神經(jīng)系統(tǒng)、外科常見病 顱腦外傷 顱腦外傷 (臨床診療課件)

顱腦外傷概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高。

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，男性為女性的兩倍。發(fā)生機(jī)理

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)：

(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；

(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，重者當(dāng)場斃命。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。

顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。

（1）按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫（2）按是否與外界相通分類：閉合性和開放性（3）按損傷的先后因果分類：原發(fā)性：暴力作用于頭部時(shí)直接造成的腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）繼發(fā)性：受傷一定時(shí)間后在原發(fā)損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦病變（腦血腫、腦水腫、腦壓增高、腦疝）

顱腦損傷的分類

第一節(jié)頭皮損傷

頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層

頭皮解剖和特點(diǎn)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷一、頭皮血腫

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

血腫位于皮下層和帽狀腱膜層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯，一般無需處理。皮下血腫帽狀腱膜下血腫

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。

處理：穿刺抽血和局部加壓包扎。骨膜下血腫

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。

處理：勿強(qiáng)力包扎，避免防止血液經(jīng)骨折縫流入顱內(nèi)，引起腦疝。頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感，疼痛顯著帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。

二、頭皮裂傷多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：頭皮單純裂傷頭皮復(fù)雜裂傷頭皮撕裂傷頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮：頭皮撕脫傷為時(shí)過久，創(chuàng)面有感染第二節(jié)顱骨骨折顱骨骨折

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折；②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折與閉合性骨折。顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。顱蓋骨折有三種形態(tài)：線形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

顱底骨折

顱底骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，以線形骨折為主。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱前窩骨折

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)顱中窩骨折

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊液鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)咽鼓管鼻腔流出；

損傷Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)；

傷及頸動(dòng)脈海錦竇段，出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在枕骨基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)（第Ⅸ-Ⅻ）的損害。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)顱底骨折的診斷及處理

主要依靠臨床癥狀診斷。

顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對(duì)診斷有幫助。顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；禁止腰穿。④腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口；骨折片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，盡早去除骨片。處理：絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。凹陷骨折

粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，常伴有硬腦膜和腦組織損傷，甚至引起顱內(nèi)出血。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，顱骨彈性好，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折圖示第三節(jié)腦損傷

顱腦損傷的分類閉合性顱腦損傷的機(jī)制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。腦震蕩

外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，引起短暫意識(shí)障礙。以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性遺忘：患者清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，但對(duì)往事回憶良好；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療。（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。腦震蕩臨床表現(xiàn)及治療腦挫裂傷病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳部，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無昏迷，重者深昏迷。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。（4）生命體征：多有明顯改變；（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。腦挫裂傷治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營養(yǎng)；降顱內(nèi)壓。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。原發(fā)性腦干傷臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長;

（2）瞳孔：大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)周圍性癱，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性：肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。原發(fā)性腦干傷的治療和預(yù)后

治療：急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后：部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。顱內(nèi)血腫發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：（1）按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；（2）按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。臨床表現(xiàn)與診斷

1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度影。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬腦膜下血腫急性硬膜下血腫發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血；單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；③局灶性體征：出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度新月形、半月形影。治療：手術(shù)：開顱血腫清除；非手術(shù)治療：病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫①好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史或無外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)。②出血緩慢，在傷后數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。③智力下降、記憶力減退、精神失常④間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。⑤CT是主要診斷方法CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療：首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。硬膜外血腫硬膜下血腫出血來源腦膜中動(dòng)脈皮層動(dòng)脈或靜脈破裂表現(xiàn)中間清醒期昏迷進(jìn)行性加重腦CT檢查雙凸鏡形或弓形高密度影新月形高密度影治療①藥物治療：甘露醇；②手術(shù)治療適應(yīng)證：幕上血腫量＞40ml，顳區(qū)血腫量＞30ml，幕下血腫量＞10ml①藥物治療：甘露醇；②手術(shù)治療適應(yīng)證：幕上血腫量＞40ml，顳區(qū)血腫量＞30ml，幕下血腫量＞10ml腦內(nèi)血腫

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；腦內(nèi)血腫淺部血腫：往往與腦挫裂傷和硬腦膜下血腫相伴發(fā)生。深部血腫：老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無明顯挫傷。血腫較小時(shí)，臨床表現(xiàn)較輕；血腫較大時(shí)，病情往往較重。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。急性期CT檢查可見圓形或不規(guī)則高密度影腦內(nèi)血腫顱腦損傷的處理注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。（一）病情觀察（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（