醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書_第1頁
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書_第2頁
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書_第3頁
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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書調(diào)解申請人信息姓名：性別：年齡：聯(lián)系方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：聯(lián)系方式：法定代表人：調(diào)解委員會委員會名稱：委員會聯(lián)系方式：調(diào)解案件信息病患姓名：性別：年齡：診斷結(jié)果：醫(yī)療費用：醫(yī)患關(guān)系：糾紛原因：調(diào)解協(xié)議內(nèi)容根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛應(yīng)該優(yōu)先通過和平協(xié)商、調(diào)解等方式予以解決。在雙方協(xié)商及調(diào)解委員會的協(xié)助下，甲乙雙方就本次醫(yī)療糾紛形成的協(xié)議如下：甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定本次醫(yī)療糾紛責(zé)任在某一方面，愿意承擔(dān)責(zé)任并對乙方進(jìn)行相應(yīng)的賠償；甲乙雙方都同意以協(xié)商方式解決糾紛，并在調(diào)解結(jié)果簽署本協(xié)議書；醫(yī)療費用方面：甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)將向乙患方支付醫(yī)療費用人民幣（具體金額）元；乙患方對甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故不再提出其他要求或投訴，并對醫(yī)療行為表示理解和諒解。本協(xié)議所涉賠償事項包括但不限于治療費用、傷殘賠償、勞務(wù)賠償、死亡賠償?shù)确矫妫p方依據(jù)公平、合理、協(xié)商的原則明確賠償事項及標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議簽字：本協(xié)議共三份，由甲、乙、調(diào)解委員會各簽一份。在協(xié)議生效后所有爭議解決完畢，不再追究任何一方的責(zé)任。備注本協(xié)議為甲乙雙方在醫(yī)療糾紛調(diào)解過程中達(dá)成一致意見的協(xié)議，雙方簽字后生效。如果任何一方未遵守本協(xié)議內(nèi)容，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。如果有任何疑問或解釋，應(yīng)由本協(xié)議雙方解釋和處理。本協(xié)議的簽署并不影響雙方通過和平協(xié)商、調(diào)解、仲裁或法律訴訟等方式處理爭議的權(quán)利。此協(xié)議的未盡事宜，雙方應(yīng)當(dāng)

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