王擁軍缺血性卒中診斷思路

判定是否卒中？

判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間FASTFacialWeakness(面部無力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）

雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）

能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms（檢查上述所有癥狀）基于不同發(fā)病時間的處理策略

9當前第1頁\共有47頁\編于星期四\18點判定是否卒中？

判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？ 確定發(fā)病時間 基于不同發(fā)病時間

的處理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈10當前第2頁\共有47頁\編于星期四\18點基于不同發(fā)病時間

CT平掃判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間高密度：腦出血低密度：腦梗死的處理策略

11當前第3頁\共有47頁\編于星期四\18點基于不同發(fā)病時間

MRI判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間梯度回波：腦出血DWI：腦梗死的處理策略

13當前第4頁\共有47頁\編于星期四\18點腦梗塞早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）：表現(xiàn)為一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，其形成機制尚不清，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：腦島灰質、白質界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆狀核征：豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質一致或稍低。4、皮質征：皮質局限性密度減低，與腦白質密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應。當前第5頁\共有47頁\編于星期四\18點

以上表現(xiàn)多與腦動脈閉塞后引發(fā)的細胞內(nèi)水腫和血管源性水腫有關，屬非特異性表現(xiàn)，其中豆狀核征、島帶征、皮質征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動脈高密度征、占位效應不能單獨作為診斷依據(jù)。另外：診斷時需密切結合病史、病征。梗塞灶的CT表現(xiàn)時間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。當前第6頁\共有47頁\編于星期四\18點缺血早期征象當前第7頁\共有47頁\編于星期四\18點判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？腦卒中嚴重程度?是否適合溶栓治療發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間14發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間當前第8頁\共有47頁\編于星期四\18點判定是出血性卒中還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間

依據(jù)發(fā)病時間分類判定是否卒中？發(fā)病4.5-9h

發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上是否適合溶栓治療

15當前第9頁\共有47頁\編于星期四\18點

發(fā)病4.5小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應征 和禁忌征 標準靜脈溶栓

發(fā)病4.5－9小時

多模式影像學判定有無可挽救腦組織（半 暗帶） 靜脈或動脈溶栓

發(fā)病9小時以上

系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療 和二級預防 康復16當前第10頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防康復17當前第11頁\共有47頁\編于星期四\18點天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因心瓣膜病

20%左心室栓子主動脈弓斑塊頸動脈狹窄引起血流 下降頸動脈斑塊引起動脈

源性栓塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化穿支動脈病變當前第12頁\共有47頁\編于星期四\18點FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS

大動脈粥樣硬化（LAA）主動脈弓動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化載體動脈（斑塊或血栓）阻 塞穿支動脈動脈-動脈 栓塞

低灌注/栓子清除下降混合機制心源性卒中

(CS)穿支動脈疾 病(PAD)其他病因

(OE)病因不確定

(UE)病因分型發(fā)病機制分型當前第13頁\共有47頁\編于星期四\18點CISS病因各型比例分布LAA：大動脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動脈疾病；OE：其他病因；UE：病因不明當前第14頁\共有47頁\編于星期四\18點顱內(nèi)外LAA發(fā)病機制各型比例分布穿支：載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動脈-動脈栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三種機制任意兩種或三種的組合。當前第15頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查18當前第16頁\共有47頁\編于星期四\18點發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變由坐位／臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃恿W機制當前第17頁\共有47頁\編于星期四\18點發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變?血流動力學機制?栓塞?PFO?血流動力學?血流動力學／栓塞嘔吐／腹 瀉后情緒激動 后長距離旅 游后血壓下降心臟導管20當前第18頁\共有47頁\編于星期四\18點發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變?穿支動脈疾病?動脈源性栓塞?心源性栓塞?大的動脈栓塞?穿支動脈疾病?動脈源性栓塞?血流動力學?存在其他惡化機制?血流動力學短暫性完全型好轉型進展型波動型21當前第19頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查22當前第20頁\共有47頁\編于星期四\18點23頸動脈橈動脈

1.搏動強度

2.對稱性

3.異常搏動感當前第21頁\共有47頁\編于星期四\18點雙側血壓24當前第22頁\共有47頁\編于星期四\18點26當前第23頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查27當前第24頁\共有47頁\編于星期四\18點28當前第25頁\共有47頁\編于星期四\18點當前第26頁\共有47頁\編于星期四\18點當前第27頁\共有47頁\編于星期四\18點VascularTerritories當前第28頁\共有47頁\編于星期四\18點當前第29頁\共有47頁\編于星期四\18點當前第30頁\共有47頁\編于星期四\18點當前第31頁\共有47頁\編于星期四\18點當前第32頁\共有47頁\編于星期四\18點A.皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮層下梗死：栓塞C.多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）D.低灌注梗死當前第33頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查42當前第34頁\共有47頁\編于星期四\18點

狹窄程度局部血流動力學斑塊易損性血管反應性43當前第35頁\共有47頁\編于星期四\18點狹窄程度斑塊易損性局部血流動力學血管反應性腦動脈狹窄的診斷方法

頸動脈 彩超

TCD

CTAMRADSA44當前第36頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查67當前第37頁\共有47頁\編于星期四\18點頸動脈超聲檢 查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應性當前第38頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查72當前第39頁\共有47頁\編于星期四\18點主要危險來源

房顫

新近心肌梗死

既往心肌梗死（左心室室壁 瘤）

心肌病

心臟腫物

心臟內(nèi)血栓

心臟內(nèi)腫瘤

Fibroelastoma

Maranticvegetations

風濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）

心內(nèi)膜炎

機械瓣膜置換次要和不肯定危險來源

二尖瓣脫垂

二尖瓣鈣化

鈣化性主動脈狹窄

Atrialseptalaneurysm

PFO

GiantLambl’s excrescences73當前第40頁\共有47頁\編于星期四\18點1.2.3.4.5.6.7.

突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首 次卒中的房顫患者。 年長嚴重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。 既往不同動脈分布區(qū)栓塞1.空間多發(fā)(前后循環(huán)同時梗死，雙側梗死)2.時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形 梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)

梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋 動脈區(qū)梗死

MCA高密度影（無同側頸內(nèi)動脈嚴重狹窄） 閉塞大血管快速再通（反復神經(jīng)超聲評價）

EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

74當前第41頁\共有47頁\編于星期四\18點普通心電圖和多次心電心電監(jiān)測心電Holter

遠程心電（telemeter)記錄

78當前第42頁\共有47頁\編于星期四\18點MCA高密度影

雙側梗死（右MCA，左ACA)EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

82當前第43頁\共有47頁\編于星期四\18點缺血性腦血管 病

栓塞性病灶STAF/LADS評 分提示心源性原 因心臟節(jié)律和心 臟結構檢查提示血管學原 因系統(tǒng)血管學評 價非栓塞性病灶 其他原因83當前第44頁\共有47頁\編于星期四\18點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防 康復患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結構影像 學檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查84當前第45頁\共有47頁\編于星期四\18點危險因素OR(99%CI)人群危險因素對卒中風險 之比,%(99%CI)高血壓2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸煙2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)飲食風險評分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)體力活動0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精攝入1·51（1·1