眩暈的鑒別診斷及治療詳解

眩暈的鑒別診斷及治療詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)（優(yōu)選）眩暈的鑒別診斷及治療當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的定義/患病率定義：眩暈是一種不穩(wěn)定感或平衡失調(diào)，可以感覺頭或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)，屬運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺患病率：眩暈是臨床的常見癥狀，僅次于疼痛、發(fā)燒。老年人更多見有文獻(xiàn)報(bào)道眩暈患病率：年輕人約1.8％老年人>30％當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念頭昏：持續(xù)的頭腦昏沉，不清晰感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈：間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重，包括眼性頭暈，深感覺性頭暈，小腦性頭暈，耳石性頭暈等暈厥：頭暈，胸悶，黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清，一過性腦缺血所致當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)影響患病率的因素性別和年齡隨年齡增加呈上升趨勢。近年眩暈發(fā)作呈年輕化趨勢。女性較男性更易發(fā)生眩暈。種族Aggarwal等對(duì)不同人種患病率研究，種族間無明顯差異，非洲人和白種人的患病率無明顯差異（分別為9.8％和9.3％）。血管舒縮癥狀Ekblad等發(fā)現(xiàn)有血管舒縮癥狀的女性易發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈的占10％，沒有血管舒縮癥狀的為2％。當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的相關(guān)病因

前庭系統(tǒng)疾病偏頭痛心腦血管疾病精神因素頸椎病內(nèi)分泌代謝性疾病外傷腫瘤等。當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的相關(guān)病因

前庭系統(tǒng)疾病梅尼埃病BPPV前庭神經(jīng)炎腦血管病頸椎病外傷性眩暈神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈相關(guān)性病因

非前庭系統(tǒng)性眩暈

感染性疾病。全身系統(tǒng)性疾病如缺氧性腦病、肝性腦病、胰源性腦病。精神因素。營養(yǎng)不良。貧血。代謝性疾病。電解質(zhì)紊亂等因素。當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)病史采集（一）眩暈的特點(diǎn)如何？發(fā)作是突然起病還是緩慢漸起？發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，如何緩解？是否反復(fù)發(fā)作？一般間歇期多長？有無頻繁發(fā)作？近半年發(fā)作頻度及最近一次發(fā)作時(shí)間和情況如何？當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)病史采集（二）伴發(fā)哪些癥狀？這些癥在哪些情況下加重或減輕？有無自主神經(jīng)癥狀/耳鳴/聽力損失等？是否有頭部活動(dòng)/光線/聲音時(shí)加重？發(fā)病前有無感冒、頭部外傷、過度勞累及失眠等？眩暈發(fā)作與經(jīng)期有無關(guān)系？既往史中有無暈車/偏頭痛/頸椎病/高血壓或低血壓/高血脂/糖尿病/視力/有無復(fù)視等病史。近期患病史？服用何種藥物？

當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)病史采集（三）注意遺傳因素和心理因素詢問家族史需細(xì)心詢問如長輩暈車、隱性遺傳等家族史很容易被患者忽略心理因素可能是發(fā)病或使癥狀加重的主要原因當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的重要檢查

聽力學(xué)評(píng)估：1、純音測聽：了解聽力損失類型及程度2、閾上功能檢查及聲衰試驗(yàn)：了解有無重振，區(qū)別蝸性及蝸后性病變3、聲導(dǎo)抗：了解中耳情況4、耳蝸電圖：了解膜迷路水腫5、耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細(xì)胞情況6、甘油試驗(yàn)：可做耳蝸電圖，耳聲發(fā)射，了解膜迷路水腫情況7、腦干誘發(fā)電位：了解聽覺傳導(dǎo)通路，高刺激ABR；可了解后循環(huán)缺血情況。當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的重要檢查

前庭功能的評(píng)估

1、眼動(dòng)檢查：包括：眼位、跟蹤、掃視檢查，（如檢查異常一般提示中樞性病變）2、半規(guī)管功能檢查：①冷熱雙溫試驗(yàn)②轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)③搖頭試驗(yàn)3、耳石功能檢查：①Hallpike試驗(yàn)：診斷后或上半規(guī)管BPPV

②滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，診斷水平半規(guī)管BPPV③主觀重力垂直試驗(yàn)（svv）；是可以評(píng)價(jià)前庭耳石癥（橢園囊）的方法

④前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）檢查球囊功能當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈的重要檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：1、顱神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、感覺神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查，肌張力，肌力，共濟(jì)失調(diào)。4、平衡及協(xié)調(diào)功能檢查眼科檢查：視野，復(fù)視，眼底，屈光等排除眼性眩暈其它：血液檢測、血管超聲、影像學(xué)檢查等當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕┟纺岚２。翰∫蚣皺C(jī)理：各種原因?qū)е碌哪っ月匪[臨床表現(xiàn)：1、反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作兩次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙、無意識(shí)喪失、可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震2、至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失：早期低頻下降，聽力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展，聽力下降加重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象3、耳鳴：間歇或持續(xù)性眩暈發(fā)作，前后多有變化。4、可有耳脹滿感5、排除其他疾病引起眩暈當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕┟纺岚２。?/p>

正常膜迷路積水膨大的膜迷路當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕┟纺岚２。郝犃W(xué)檢查：1、純音：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾，多次發(fā)作高頻亦下降2、耳蝸電圖：—SP/AP〉0.4

3、甘油實(shí)驗(yàn)：50-60%陽性4、前庭功能：VNG：早期：正?；蜉p度減退晚期：異常5、VEMP：可提供球囊—前庭下神經(jīng)功能的診斷信息當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕┟纺岚２〉穆犃υu(píng)價(jià)梅尼埃氏病內(nèi)淋巴液基底膜下移外毛細(xì)胞損害甘油試驗(yàn)耳蝸電圖耳聲發(fā)射聽力改善無變化SP/APSP/AP消失存在當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病（外周性）前庭神經(jīng)炎

病因及機(jī)理：前庭神經(jīng)節(jié)陰匿的I型單純皰疹病毒的激活臨床表現(xiàn)：⑴突然發(fā)作眩暈⑵無耳鳴、聽力下降⑶眩暈持續(xù)時(shí)間長，一般持續(xù)24小時(shí)或更長⑷患側(cè)前庭功能下降⑸病前有上呼吸道病毒感染史⑹痊愈后極少復(fù)發(fā)診斷：a.突發(fā)眩暈、不伴耳蝸癥狀

b.發(fā)病年齡20-40歲，其病前有感染史c.VNG檢查：⑴自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性⑵冷熱實(shí)驗(yàn)：前庭功能明顯減退或喪失d.無其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀e.腦脊液蛋白含量上升當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)中樞性眩暈疾病后循環(huán)缺血后顱窩腫瘤頸椎病椎動(dòng)脈型、偏頭痛相關(guān)性眩暈等，中樞性疾病占眩暈發(fā)病率10%當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)前庭神經(jīng)炎的鑒別診斷

疾病病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查前庭神經(jīng)炎數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，數(shù)天或數(shù)小時(shí)后恢復(fù)，感冒后自發(fā)性眼震；甩頭試驗(yàn)陽性；平衡障礙一側(cè)前庭功能低下；聽力學(xué)正常；MRI正常迷路炎數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生；可能有耳、腦膜或全身性感染與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽力下降一側(cè)前庭功能低下；聽力學(xué)中~重度聾；MRI正常迷路梗死起病突然，既往血管病變，可能有相關(guān)的神經(jīng)科癥狀與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽力下降以及神經(jīng)科體征前庭一側(cè)無反映，重度聾，MRI有腦梗外淋巴漏突然起病在頭創(chuàng)傷、舉重、咳嗽后，可能有慢性中耳炎或膽脂瘤與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽力下降，或有骨膜穿孔或Tullio現(xiàn)象一側(cè)前庭功能低下；中~重度聾；CT或見膽汁瘤骨質(zhì)破壞腦干小腦梗塞起病突然，既往血管病變；相關(guān)的神經(jīng)科癥狀自發(fā)性中樞性眼震，甩頭性試驗(yàn)陽性，局灶性神經(jīng)科體征一側(cè)前庭功能低下；聽力下降，MRI有小腦、腦干和延髓梗塞后循環(huán)缺血起病突然，可有血壓異常，可有神經(jīng)科異常癥狀，發(fā)作頻繁，有頭昏沉一般無自發(fā)性炎癥，血壓高或低，血脂異常，動(dòng)脈硬化前庭功能一般正常，聽力可下降，MRI可見腔梗當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕┝夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈（BPPV）病因：頭位處于特定位置時(shí)發(fā)生，可反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)和體征：多為旋轉(zhuǎn)性眼震，疲勞性眼震

在某種體位時(shí)突然出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短暫

少于1分鐘，多無聽力下降，可有耳鳴鑒別：BPPV應(yīng)注意與中樞性眩暈、TIA、酒精性眩暈和頸性眩暈相鑒別。

當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕┖蟀胍?guī)管型最常見，占95%；水平半規(guī)管型次之，3%；上半規(guī)管型最少，2%。雙側(cè)BPPV，以上三類，均可雙側(cè)發(fā)病半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)BPPV與中樞性位置性眩暈鑒別

特征BPPV中樞性PPV潛伏期1-15秒（水平型更短）0-5秒持續(xù)時(shí)間5-60秒（水平型可更長）5-60秒，或更長眼震的方向與刺激的半規(guī)管有關(guān)與刺激半規(guī)管無關(guān)，純水平或垂直眼震疲勞性典型（水平型疲勞不明顯）可能有或無眼震的變化過程漸增-漸減型（水平型少見）可能為漸增-漸減型眩暈典型典型惡心、嘔吐一次檢查少見一次常見，與眼震強(qiáng)度不成比例自然病程幾周內(nèi)自然回復(fù)率70%-80%幾周內(nèi)也可自然恢復(fù)伴隨的神經(jīng)科體征無可有，主要為小腦或眼動(dòng)異常影像學(xué)正常正常；或見到第四腦室外背側(cè)、小腦蚓部背側(cè)當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病突發(fā)性聽力損失臨床表現(xiàn)：突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽力下降，若干小時(shí)后（一般48小時(shí)內(nèi)）才發(fā)作眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間多較長，數(shù)日才緩解一次眩暈后不再發(fā)作部分突聾可以雙耳同時(shí)發(fā)病，72小時(shí)內(nèi)一耳恢復(fù)正常,另一耳仍耳鳴耳聾當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病藥物中毒性眩暈

藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥物注射史主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)一兩年甚至更長雙側(cè)前庭功能下降當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病半規(guī)管缺損綜合癥病因：上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第三窗臨床表現(xiàn)：Tullio現(xiàn)象：強(qiáng)聲改變出現(xiàn)眩暈和平衡功能失調(diào)分型：單純前庭型聽力下降型（混合性聽力損失為主）混合型（兼有聽力和前庭癥狀）診斷：影像學(xué)——高分辨CT治療原則：對(duì)癥、手術(shù)當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病偏頭痛眩暈

①發(fā)作性眩暈的病史

②符合國際頭痛學(xué)會(huì)（HIS）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛、頭痛必須持續(xù)4-72小時(shí)。還要符合下述特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：a單側(cè)b跳動(dòng)性c無法進(jìn)行日?；顒?dòng)或日?；顒?dòng)受限d身體活動(dòng)加重頭痛此外頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐。③在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項(xiàng)偏頭痛癥狀的特點(diǎn)（頭痛、畏光、畏聲、視覺異常或其他先兆）

當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病小腦腦橋角占位性病變（聽N瘤）

①此病多呈患側(cè)高頻聽力逐漸下降，逐漸波及全頻②反復(fù)眩暈及步態(tài)不致，無明顯緩解期③聲衰實(shí)驗(yàn)（+）、重振（-），耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常④影象學(xué)可鑒別

當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病植物神經(jīng)紊亂①是一種較常見的病，多見兒童和青少年②反復(fù)發(fā)作性眩暈與MD相似③無聽力癥狀④此類病人多有運(yùn)動(dòng)病，易暈車，可因緊張、勞累和情緒波動(dòng)等因素引起，有遺傳因素⑤前庭功能檢查反應(yīng)往往增強(qiáng)當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)常見的眩暈病其他①耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽道②先天性梅毒累及內(nèi)耳③癔病性眩暈④大前庭導(dǎo)水管綜合癥：有外傷史、雙耳高頻聽力下降、多見兒童，CT可幫助鑒別當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)中樞性與外周性眩暈的鑒別

中樞性外周性不平衡性嚴(yán)重中度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震任何方向可有垂直隨凝視方向直接改變，固視抑制失敗不隨凝視方向改變抑制后眼震減弱聽力損失很少經(jīng)常植物神經(jīng)功能紊亂：惡心、嘔吐等可有也可能沒有嚴(yán)重前庭代償慢快當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)如符合外周性眩暈則按初診印象適當(dāng)處理。初診眩暈首先要鑒別是否為外周性眩暈，如非外周性眩暈則應(yīng)迅速判斷屬何科疾病，即時(shí)轉(zhuǎn)科或邀請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診，協(xié)同處理。如能明確原因則針對(duì)病因治療，否則對(duì)癥。

眩暈的治療原則當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)關(guān)于眩暈治療總體治療原則一般治療：休息、飲食、心理等。藥物治療原則擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)脫水鎮(zhèn)靜：適量、適時(shí)促進(jìn)前庭代償：鈣離子拮抗劑、中藥等手術(shù)療法：內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)切斷、內(nèi)耳損毀等。其他療法：耳石復(fù)位法、化學(xué)切除等。當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)1.一般治療急性期絕對(duì)臥床、安靜、避光；低鹽飲食；禁濃茶、煙、酒。2.心理治療解釋病情，消除恐懼心理（一般不危及生命）當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈病因治療

如引起眩暈的原因已經(jīng)明確，針對(duì)病因及患者的具體情況選擇合適的處理，爭取病變早日消退。如良性發(fā)作性位置性眩暈則采取耳石復(fù)位手法治療。但如為高年患者，或有高血壓、心腦血管病，較重的頸椎病等則慎用復(fù)位手法。運(yùn)動(dòng)病和Dandy綜合征等經(jīng)前庭康復(fù)處理，可奏效。頸椎病引起的眩暈經(jīng)頸椎牽引或手術(shù)治療可以治愈。

血管性疾病以腦血管病治療原則。當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈急性期治療原則

控制癥狀鎮(zhèn)靜：魯米那、安定脫水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氫鈉擴(kuò)張血管：654-II、阿托品、敏使朗等當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期四\9點(diǎn)眩暈急性期治療原則

（1）中藥制劑靜滴：葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml或紅花注射液40ml＋5%GS500ml或香丹注射液30ml＋5%GS500ml靜滴，日一次（2）西醫(yī)對(duì)癥處理：1）眩暈重者：安定5mgTid、眩暈停片1片Tid，2）惡心嘔吐：滅吐靈10mg肌注；或維生素B650mg＋50%GS40ml靜推（臨時(shí)對(duì)癥用）3）改善內(nèi)耳血行：西比靈5mgQn，敏使朗6～12mgTid當(dāng)前第38頁\共有44頁