神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷和治療

神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷和治療當(dāng)前第1頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1概述Fromseizurestoepilepsyanditssubstrates:neurocysticercosis.Epilepsia.2013;54:783–792.當(dāng)前第2頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

2流行病學(xué)當(dāng)前第3頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)隨著移民的流動(dòng)，歐洲和美國(guó)也出現(xiàn)了囊蟲病的病例。NeurocysticercosisintheUnitedStates.Reviewofanimportantemerginginfection.Neurology2004;63:1559-1564當(dāng)前第5頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

成蟲：乳白色，扁長(zhǎng)如帶，前端較細(xì)，向后漸扁闊，分節(jié)，700-1000片，長(zhǎng)3-5m。

3病因當(dāng)前第7頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)生活史當(dāng)前第11頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)4致病感染方式當(dāng)前第13頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)囊尾蚴生活狀態(tài)Imagingofneurocysticercosis.NeuroimagingClinNAm2012;22:659-76當(dāng)前第15頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)5病理當(dāng)前第16頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲活檢標(biāo)本PAS染色顯示：腦實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)，角質(zhì)細(xì)胞包繞炎性囊包；囊包內(nèi)有一個(gè)豬肉絳蟲的囊尾蚴：頭節(jié)（S），充滿液體的囊腔（B）

NEnglJMed2007,october18:357;16當(dāng)前第20頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)顯微照相示兩個(gè)已死亡的半透明囊包，內(nèi)層為嗜酸性物質(zhì)，外層覆以清亮的液體和慢性炎性細(xì)胞，即中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞；可以清晰地看到繼發(fā)于炎性反應(yīng)的腦膜肥厚增生（HE染色，╳600）當(dāng)前第21頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

6臨床表現(xiàn)Clinicalsymptoms,diagnosisandtreatmentofneurocysticercosis.LancetNeurol2014;13:1202-1215.當(dāng)前第22頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)6.1腦實(shí)質(zhì)型囊蟲病癥狀

當(dāng)前第23頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)6.2腦實(shí)質(zhì)外型囊蟲病癥狀：當(dāng)前第24頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)6.3腦室型當(dāng)前第25頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)SchematicrepresentationofthedistributionofcystsinthestudycohortamongtheCSFcompartments.A,Inthesubarachnoidspace,theposteriorfossacisternswereinvolvedin86.1%ofpatients,thesupratentorialbasalcisternsin52.8%,theSylvianfissuresin41.7%,andtheinterhemisphericfissurein13.9%ofpatients.B,Amongthepatientswithcystsintheventricles,66.7%hadcystsinthefourthventricle,46.7%inthelateralventricles,and26.7%inthethirdventricle.NB:percentagesarehigherthan100%becauseasinglepatientcouldhavemorethanonecompromisedsite.ClinicalSymptoms,ImagingFeaturesandCystDistributionintheCerebrospinalFluidCompartmentsinPatientswithExtraparenchymalNeurocysticercosis.PLOSNeglectedTropicalDiseases.November9,20161/14當(dāng)前第26頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)6.4眼型當(dāng)前第33頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)TransverseB-scanoftherighteyeshowsalargeintravitrealcyst(arrow)withatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinit.當(dāng)前第36頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)6.5皮肌型當(dāng)前第37頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)HRCTofthelungsshowsmultiplerandomlydistributednodules(arrows)ofvaryingsizes.當(dāng)前第47頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)USGoftheheartshowsmultiplecysticanechoiclesions(arrow)inthemyocardiumwithatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinoneofthecysts當(dāng)前第48頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)T2WaxialMRIofthelumbarspineshowscysticercuscystsintheextraduralspinalspace(arrow),inadditiontomuscle(arrowhead)andsubcutaneous(curvedarrow)involvement當(dāng)前第50頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

6.6查體

當(dāng)前第51頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

7

輔助檢查當(dāng)前第52頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)8影像學(xué)檢查8.1CT當(dāng)前第53頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)8.2MRI當(dāng)前第54頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第55頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第57頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第58頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第59頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第60頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第61頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)腦囊蟲病典型影像改變：MRI環(huán)形強(qiáng)化+CT鈣化Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,revisitedPathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5299-304當(dāng)前第62頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9免疫學(xué)診斷9.1抗體檢測(cè)

9.1.1總IgG存在時(shí)間較為持久，在非活動(dòng)期也可檢測(cè)到，治療前后沒(méi)有明顯差異。9.1.2特異性IgG4檢出與體內(nèi)囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特異性IgG抗體可持續(xù)存在，但特異的IgG4會(huì)迅速降低或消失。因此，檢出特異IgG4在囊尾蚴病診斷和療效考核中具有很好的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)前第63頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.1.3IgG4的優(yōu)勢(shì)

A研究認(rèn)為腦囊蟲病CSF特異性IgG4抗體主要產(chǎn)生于鞘膜內(nèi)，只有當(dāng)血腦屏障功能障礙后才僅有少量來(lái)自于周圍血液。囊蟲感染后可引起血清及CSF特異性IgG4升高。

B避免交叉反應(yīng)交叉反應(yīng)是蠕蟲病免疫診斷中的常見難題。蠕蟲抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復(fù)合物(GAC)抗原是免疫診斷中引起交叉反應(yīng)的主要因素。當(dāng)前第64頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四個(gè)亞類，它們的結(jié)構(gòu)、功能及參與對(duì)復(fù)合抗原應(yīng)答的程度存在著不同，IgGl、IgG2、IgG3抗體分子可變區(qū)具有結(jié)合磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復(fù)合物(GAC)抗原決定簇的能力，IgG4鉸鏈區(qū)短小而缺乏柔韌性，其可變區(qū)不識(shí)別GAC和PC抗原，因此，檢測(cè)蠕蟲特異性總IgG容易出現(xiàn)有交叉反應(yīng)，IgG4檢測(cè)則可避免GAC和PC抗原引起的非特異性反應(yīng)，具有較高特異性。當(dāng)前第65頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.1.4特異性抗體檢測(cè)的抗原變化9.1.4.1粗抗原抗原與多種寄生蟲抗原有交叉反應(yīng)，檢測(cè)的抗體特異性不強(qiáng)，已漸被純化抗原替代。9.1.4.2純化抗原離子交換層析純化囊尾蚴抗原片斷所得純化抗原，其診斷特異性較高，但其診斷結(jié)果受純化過(guò)程的影響，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且不能批量生產(chǎn)，限制其進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。當(dāng)前第66頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.1.3.3重組抗原利用基因工程技術(shù)制備的重組抗原穩(wěn)定、價(jià)廉、結(jié)果重復(fù)性好。以重組抗原為診斷抗原建立ELISA診斷方法，檢測(cè)血清和腦脊液的敏感性分別為94.7％和100％，特異性分別為93.8％和100％；但重組抗原的前提是抗原的序列已知或編碼該抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因庫(kù)和肽庫(kù)中的已知序列還遠(yuǎn)小能滿足人們的要求。當(dāng)前第67頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.2循環(huán)抗原（CAg）檢測(cè):9.2.1CAg是活囊尾蚴排泄至宿主體液中具有抗原特性的物質(zhì)，只有在囊尾蚴存活時(shí)才可以檢測(cè)得到。在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)早，容易早期診斷。早診斷早治療對(duì)于提高治愈率非常重要，且在感染早期腦CT或MR的表現(xiàn)多不典型。9.2.2患者經(jīng)過(guò)治療，體內(nèi)的蟲體逐漸死亡、分解或鈣化后，CAg逐漸降低或消失。因此檢測(cè)CAg還可用于臨床治療效果的考核。當(dāng)前第68頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

9.2.3目前作為研究試驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)利用的多克隆抗體，主要以抗原免疫哺乳動(dòng)物，從兔血清中提取IsG抗體用于囊蟲病的診斷。

9.2.4腦脊液CAg檢測(cè)有助于腦囊蟲病的診斷，而血清CAg檢測(cè)則有助于療效考核。當(dāng)前第69頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.3免疫復(fù)合物(CIC)檢測(cè)：

由于抗原、抗體及其免疫復(fù)合物(CIC)三者統(tǒng)一體地存在，若樣本不經(jīng)處理，檢測(cè)到的則是游離型CAg和Cab，并非代表總體抗原、抗體情況。臨床上配合CAg和CAb進(jìn)行CIC測(cè)定，將有助于提高腦囊尾蚴病的診斷率。當(dāng)前第70頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.4檢測(cè)標(biāo)本：9.4.1血液囊蟲病免疫學(xué)檢測(cè)的常用標(biāo)本，用于檢測(cè)抗體、抗原和CIC。9.4.2腦脊液CSF具有較血液更為特異的抗原、抗體檢測(cè)優(yōu)勢(shì)，在臨床上既可與血液同步檢測(cè)，亦可作為添加檢測(cè)樣本，以利于更準(zhǔn)確地診斷囊蟲病。當(dāng)前第71頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.4.3新的選擇：尿液

唾液特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速當(dāng)前第72頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.5常用免疫學(xué)檢測(cè)方法：9.5.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)ELISA是20世紀(jì)70年代建立的一種安全、簡(jiǎn)便的免疫學(xué)診斷方法，廣泛用于囊蟲病的診斷的流行病學(xué)調(diào)查。9.5.2單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(McAb-ELISA)McAb-ELISA敏感性高，特異性強(qiáng)，可用于囊蟲病患者CAg的檢測(cè)。當(dāng)前第73頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)9.5.3酶聯(lián)免疫印跡技術(shù)(ELIB)ELIB即蛋白印跡技術(shù)，是由SDS、轉(zhuǎn)移電泳和ELISA三項(xiàng)技術(shù)結(jié)合而成的一項(xiàng)新技術(shù)，能區(qū)分特定的抗原組分，因而比一般血清學(xué)方法具有更高的特異性。其敏感度和特異度分別高達(dá)92.5％和100％，顯著高于ELISA法。當(dāng)前第74頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)10診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第75頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第76頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第77頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第78頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,Revisited.PathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5:299-304當(dāng)前第79頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)11治療原則當(dāng)前第80頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)實(shí)質(zhì)型囊蟲囊泡樣病灶單個(gè)囊阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時(shí)罕用激素、輕到中度感染阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周吡喹酮每次30mg/kg/dX15日必要時(shí)激素治療重度感染阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周需要治療全程應(yīng)用激素膠樣病灶單個(gè)囊阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時(shí)罕用激素輕到中度感染阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周通常治療全程應(yīng)用激素囊蟲性腦炎禁用驅(qū)蟲藥，激素與滲透性利尿劑緩解腦水腫，部分患者去骨瓣減壓顆粒樣或鈣化病灶單個(gè)或多個(gè)不必驅(qū)蟲治療，復(fù)發(fā)性癲癇及鈣化病灶周圍水腫患者可應(yīng)用激素治療Neurocysticercosis.TheNeurohospitalist2014,Vol.4(4)205-212當(dāng)前第81頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)實(shí)質(zhì)外型囊蟲半球凸面小囊單囊或多囊阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周必要時(shí)應(yīng)用激素側(cè)裂及腦脊液池大囊葡萄樣多囊阿苯達(dá)唑15-30mg/kg/dX15-30d需要治療全程應(yīng)用激素其他形態(tài)腦積水不必驅(qū)蟲治療，腦室分流腦室囊蟲內(nèi)鏡取蟲側(cè)腦室小病灶可用阿苯達(dá)唑伴腦室炎患者可行腦室分流血管炎和慢性蛛網(wǎng)膜炎不必驅(qū)蟲治療，需要激素治療脊髓囊蟲手術(shù)取蟲當(dāng)前第82頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)囊尾蚴病類型治療原則實(shí)質(zhì)性有活蟲存在驅(qū)蟲治療+激素鈣化病灶抗癲癇，不驅(qū)蟲單個(gè)強(qiáng)化病灶抗癲癇，如果持續(xù)存在病灶強(qiáng)化，驅(qū)蟲治療多發(fā)強(qiáng)化病灶抗癲癇，驅(qū)蟲+激素囊尾蚴性腦炎大劑量激素，滲透性利尿，不驅(qū)蟲實(shí)質(zhì)外型腦室型腦室鏡取出蛛網(wǎng)膜下腔型驅(qū)蟲，激素，必要時(shí)分流顱內(nèi)壓增高而無(wú)活蟲腦室腹腔分流，必要時(shí)驅(qū)蟲脊髓型手術(shù)治療當(dāng)前第83頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)12藥物治療：12.1吡喹酮：12.1.1藥理機(jī)制通過(guò)增加細(xì)胞膜對(duì)鈣離子的通透性而導(dǎo)致蟲體攣縮和麻痹。吡喹酮直接作用于蟲體，使囊尾蚴的微毛、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體、線粒體、肌細(xì)胞等發(fā)生溶解。在用吡喹酮治療皮膚和腦囊蟲病時(shí)，用掃描電鏡觀察到藥物主要作用于囊尾蚴皮層和皮下肌層。使蟲體迅速死亡。當(dāng)前第84頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

12.1.2藥物代謝口服吡喹酮后經(jīng)胃腸道很快吸收，不同劑量口服后1．5h～2h達(dá)到血漿濃度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人體組織，大約80％～85％的藥物與血漿蛋白結(jié)合。用藥后24h內(nèi)90％的藥物經(jīng)腎臟排泄。當(dāng)前第85頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)12.1.3藥物相互作用同時(shí)服用西米替丁可使吡喹酮的血藥濃度增加兩倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血漿濃度。抗癲癇藥物影響吡喹酮的代謝，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血漿濃度。當(dāng)前第86頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)12.2阿苯達(dá)唑阿苯達(dá)唑(又稱丙硫咪唑、腸蟲清)是1976年問(wèn)世的高效廣譜驅(qū)蟲藥，對(duì)腸道線蟲作用明顯，還可用于治療絳蟲病、包蟲病、華支睪吸蟲病、并殖吸蟲病。作用機(jī)理可能與抑制寄生蟲腸壁對(duì)糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸鹽還原酶有關(guān)，影響