磁共振-前列腺癌-診斷標(biāo)準(zhǔn)

概述前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成當(dāng)前第1頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺組織結(jié)構(gòu)纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3腺體部分2/3外周帶70%中央帶25%移行帶5%-10%尿道周圍區(qū)1%當(dāng)前第2頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺的分帶解剖當(dāng)前第3頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺MRI掃描技術(shù)平掃：常規(guī)T1WIT2WISTIR磁共振波譜成像（MRS）動態(tài)增強掃描彌散加權(quán)成像（DWI）掃描前準(zhǔn)備保證檢查時直腸內(nèi)清潔掃描前適度飲水，保持膀胱中度充盈當(dāng)前第4頁\共有77頁\編于星期五\20點MRI檢查禁忌證體內(nèi)有心臟起搏器者體內(nèi)金屬異物，彈片，金屬假體，動脈瘤銀夾結(jié)扎術(shù)危重病人幽閉恐懼癥患者當(dāng)前第5頁\共有77頁\編于星期五\20點正常前列腺的MRI平掃表現(xiàn)T1WI：均勻中等信號結(jié)構(gòu)T2WI：各區(qū)帶顯示對比清晰橫軸位是觀察前列腺最佳的位置當(dāng)前第6頁\共有77頁\編于星期五\20點冠狀位和矢狀位T2WI：顯示前列腺尖部及膀胱與前列腺的關(guān)系當(dāng)前第7頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌70%起自前列腺的外周帶發(fā)病率：美國最常見的男性惡性腫瘤老年男性發(fā)病率第一位中國近年來發(fā)病率明顯增高中國人平均壽命明顯提高醫(yī)療水平的提高，發(fā)現(xiàn)率增高當(dāng)前第8頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的臨床表現(xiàn)早期病變局限多無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀血尿排尿困難、尿潴留病理骨折、骨痛當(dāng)前第9頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的常用檢查手段直腸指診 實驗室檢查 經(jīng)直腸超聲TRUS CT 同位素骨掃描 MRI平掃MR新技術(shù)

當(dāng)前第10頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的診斷流程順序

PSA篩查肛診經(jīng)直腸超聲如懷疑前列腺癌，可進一步行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢盆腔MRI（穿刺后短期內(nèi)不適宜MRI檢查）全身骨掃描當(dāng)前第11頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌病理分型90%以上前列腺癌為腺癌其它還包括移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤當(dāng)前第12頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌病理分級GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)Ⅰ～Ⅴ級

Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差Gleason評分的計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)評分越高，惡性度越高，預(yù)后越差當(dāng)前第13頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的分期當(dāng)前第14頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的分期分級A期B期C期D期分期和分級決定治療方案和病人的預(yù)后當(dāng)前第15頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的治療方法觀察根治性切除：B期以下非手術(shù)治療：C期以上內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性當(dāng)前第16頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌診斷的核心問題早期發(fā)現(xiàn)分期確定侵襲性當(dāng)前第17頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的MRI診斷分期平掃MR最重要的臨床應(yīng)用當(dāng)前第18頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌病灶的MRI表現(xiàn)信號改變腫瘤大小和位置分期指導(dǎo)定位活檢和治療當(dāng)前第19頁\共有77頁\編于星期五\20點A期MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶電切前列腺右份時病理示PcaGleason評分2+3當(dāng)前第20頁\共有77頁\編于星期五\20點B期前列腺可見不規(guī)則低信號影

前列腺包膜完整

Gleason評分3+3當(dāng)前第21頁\共有77頁\編于星期五\20點

C期前列腺包膜不完整

可見周圍組織侵犯Gleason評分3+4當(dāng)前第22頁\共有77頁\編于星期五\20點D期前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

和/或骨轉(zhuǎn)移當(dāng)前第23頁\共有77頁\編于星期五\20點中央腺體Pca的MRI平掃表現(xiàn)Gleason評分5+4當(dāng)前第24頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移分期決定治療當(dāng)前第25頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)突破包膜腫瘤與包膜關(guān)系密切包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出前列腺癌灶生長進入周圍脂肪當(dāng)前第26頁\共有77頁\編于星期五\20點當(dāng)前第27頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)神經(jīng)血管束侵犯病灶突破包膜后發(fā)生神經(jīng)血管束的局限性不對稱增粗外周帶后外側(cè)的腫瘤生長更容易發(fā)生T1WI顯示較好當(dāng)前第28頁\共有77頁\編于星期五\20點當(dāng)前第29頁\共有77頁\編于星期五\20點右側(cè)NVB受侵正常NVB當(dāng)前第30頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)精囊侵犯前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信號、壁增厚冠狀和矢狀位圖像對顯示精囊基底部的侵犯效果好當(dāng)前第31頁\共有77頁\編于星期五\20點正常精囊腺T2WIM/26Y當(dāng)前第32頁\共有77頁\編于星期五\20點精囊腺受侵處T2WI高信號消失當(dāng)前第33頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)膀胱侵犯前列腺與膀胱壁連接緊密局部膀胱壁破壞，腫塊形成當(dāng)前第34頁\共有77頁\編于星期五\20點正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱當(dāng)前第35頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)直腸侵犯直腸前與前列腺之間有軟組織腫塊影發(fā)生機率較低直腸前脂肪間隙消失并不意味著一定有侵犯當(dāng)前第36頁\共有77頁\編于星期五\20點當(dāng)前第37頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)發(fā)生在盆腔，沿髂血管旁分布一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好DWI的應(yīng)用當(dāng)前第38頁\共有77頁\編于星期五\20點當(dāng)前第39頁\共有77頁\編于星期五\20點與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移特異性高T1WI上在正常高信號的骨髓內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則邊緣清晰的低信號對應(yīng)壓脂T2WI上病變呈異常高信號當(dāng)前第40頁\共有77頁\編于星期五\20點T1WIT2WI當(dāng)前第41頁\共有77頁\編于星期五\20點B期以下的前列腺癌

可首選根治性前列腺切除術(shù)C期以上的前列腺癌

只適合非手術(shù)治療當(dāng)前第42頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌鑒別診斷前列腺炎

(Prostatitis)良性前列腺增生

(BenignProstaticHyperplasia;BPH)發(fā)生在前列腺的少見?。喝饬?、轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)前第43頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺炎50歲以下男性最常見慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病磁共振表現(xiàn)急性期前列腺彌漫性增大，磁共振表現(xiàn)無特征性慢性期造成T2WI前列腺外周帶信號減低與前列腺癌鑒別困難當(dāng)前第44頁\共有77頁\編于星期五\20點T2WI穿刺活檢病理結(jié)果為BPH半年后復(fù)查血清PSA正常M/64Y體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略增高當(dāng)前第45頁\共有77頁\編于星期五\20點良性前列腺增生前列腺體積在40歲以后開始加速增長50歲以上男性約有50%患BPHT1WI

前列腺體積增大，信號均勻，輪廓光整，兩側(cè)對稱T2WI

前列腺各經(jīng)線增大，周圍帶變、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失當(dāng)前第46頁\共有77頁\編于星期五\20點T2WIT1WI當(dāng)前第47頁\共有77頁\編于星期五\20點T2WIT2WI當(dāng)前第48頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌當(dāng)前第49頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺肉瘤臨床上特點明顯發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童PSA水平一般不高瘤體增大明顯早期轉(zhuǎn)移當(dāng)前第50頁\共有77頁\編于星期五\20點M/44Y排尿困難伴尿痛20余天梭形細(xì)胞肉瘤當(dāng)前第51頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺轉(zhuǎn)移瘤M/20Y，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后半年當(dāng)前第52頁\共有77頁\編于星期五\20點MRI平掃檢查的局限性分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確對外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷診斷的假陽性率高活檢后出血治療后反應(yīng)前列腺炎當(dāng)前第53頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的1H-MRS診斷無創(chuàng)地提供代謝信息當(dāng)前第54頁\共有77頁\編于星期五\20點1H-MRS用于前列腺檢查的優(yōu)勢代謝改變的機制Citrate（枸櫞酸）正常前列腺上皮細(xì)胞具有合成與分泌大量citrate的能力前列腺癌細(xì)胞功能異常及組織結(jié)構(gòu)異常均導(dǎo)致citrate濃度降低Choline（膽堿）與細(xì)胞膜的合成與降解有關(guān)其細(xì)胞內(nèi)的濃度與細(xì)胞增殖和分化有關(guān)代謝改變與癌的發(fā)生和治療反應(yīng)有很強的相關(guān)性惡性病變：(膽堿+肌酐) 高 枸椽酸 低良性病變：(膽堿+肌酐) 低 枸椽酸高當(dāng)前第55頁\共有77頁\編于星期五\20點

1H-MRS在前列腺癌診斷中的應(yīng)用判斷腫瘤的特性腫瘤定位及范圍腫瘤的惡性程度觀察治療后反應(yīng)治療反應(yīng)的時間曲線治療反應(yīng)的機制提高診斷的特異性當(dāng)前第56頁\共有77頁\編于星期五\20點1H-MRS檢查技術(shù)多體素1H質(zhì)子3D全覆蓋波譜成像（3D1H-MRSI）精確的體積選擇有效的脂肪抑制當(dāng)前第57頁\共有77頁\編于星期五\20點3D1H-MRS可得到代謝圖將代謝圖與解剖圖疊加可得到更直觀的結(jié)果當(dāng)前第58頁\共有77頁\編于星期五\20點正常前列腺的1H-MRS表現(xiàn)當(dāng)前第59頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌的1H-MRS表現(xiàn)當(dāng)前第60頁\共有77頁\編于星期五\20點當(dāng)前第61頁\共有77頁\編于星期五\20點中央腺體Pca的1H-MRS表現(xiàn)當(dāng)前第62頁\共有77頁\編于星期五\20點良性前列腺增生的1H-MRS表現(xiàn)

外周帶中央腺體MRS可見正常Cit峰，Cho峰不高或輕度升高當(dāng)前第63頁\共有77頁\編于星期五\20點

放化療后療效監(jiān)測前列腺癌內(nèi)分泌治療4年，近期PSA值升高當(dāng)前第64頁\共有77頁\編于星期五\20點MRI動態(tài)增強對前列腺癌

的診斷價值當(dāng)前第65頁\共有77頁\編于星期五\20點揭示活體前列腺的血流動力學(xué)動態(tài)強化方式反映了前列腺各部分的血流變化正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生當(dāng)前第66頁\共有77頁\編于星期五\20點高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射劑量0.2mmol/kg體重注射速度2.5ml/s注藥前掃描一次注藥完畢后立刻開始無間隔掃描，持續(xù)約5min當(dāng)前第67頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺癌強化特點時間-信號強度曲線當(dāng)前第68頁\共有77頁\編于星期五\20點前列腺增生時間-信號強度曲線當(dāng)前第69頁\共有77頁\編于星期五\20點時間-信號強度曲線類型信號強度增高后持續(xù)增高信號強度增高后出現(xiàn)平臺期信號強度早期增高后出現(xiàn)下降期當(dāng)前第70頁\共有77頁\編于星期五\20點彌散加權(quán)成像對前列腺癌的診斷價值當(dāng)前第71頁\共有77頁\編于星期五\20點DWI能檢測活體組織水分子的擴散運動活體組織中水分子的擴散受多種因素的影響細(xì)胞密度細(xì)胞外間隙大小大分子蛋白含量當(dāng)前第72頁\共有77頁\編于星期五\20點病變