真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)演示文稿

真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)演示文稿當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期四\9點優(yōu)選真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期四\9點日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁：葡聚糖

棘白菌素類:

科賽斯米卡芬凈細(xì)胞質(zhì)：P450酶

唑類:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑細(xì)胞膜：麥角固醇

多烯類:

兩性霉素B

兩性霉素B脂型DNA

抗代謝藥:

氟胞嘧啶當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌的分類—形態(tài)特性酵母菌單細(xì)胞，呈圓形或橢圓形，孢子形式存在如隱球菌念珠菌霉菌（絲狀菌）多細(xì)胞，呈絲狀，由菌絲和孢子組成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同條件下可以兩種形式存在，常為地方性分布的致病菌。如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌、孢子絲菌當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期四\9點酵母菌：單個細(xì)胞（A），芽孢細(xì)胞（B）和假孢子（C）

1.細(xì)胞核2.局部酶溶解3.母細(xì)胞4.芽孢酵母菌的結(jié)構(gòu)隱球菌念珠菌當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期四\9點醫(yī)學(xué)重要的酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌

念珠菌屬

非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期四\9點霉菌的結(jié)構(gòu)-菌絲和孢子菌絲和孢子的形態(tài)是顯微鏡下鑒別絲狀菌的重要依據(jù)(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子煙曲霉菌當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期四\9點醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期四\9點日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期四\9點日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期四\9點侵襲性真菌感染的部位真菌血癥深部真菌病表淺、皮膚和皮下真菌感染腦肺心肝脾腎侵襲性真菌通常累及內(nèi)臟器官或真菌血癥當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期四\9點侵襲性真菌感染的途徑1.外源性2.內(nèi)源性副鼻竇血管內(nèi)導(dǎo)管肺食道皮膚腸生殖道消化道胃當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期四\9點侵襲性真菌感染常見的致病菌機(jī)會性致病菌：念珠菌曲霉菌隱球菌毛霉菌鐮刀菌，金羅氏肺孢子蟲等，通常發(fā)生于免疫力低下的病人二形性真菌：組織胞漿菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后發(fā)病當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期四\9點侵襲性真菌感染的高危因素免疫抑制基礎(chǔ)疾病：腫瘤、糖尿病……藥物：化療、激素、免疫抑制劑侵入性操作：深靜脈插管廣譜抗生素致菌群失調(diào)其他當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期四\9點常見真菌感染的科室血液科：化療致粒細(xì)胞減少患者造血干細(xì)胞移植患者，移植前清髓性化療實體移植科：肝、腎移植等

ICU各種重癥患者當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌感染診斷的基本思路流行病學(xué)史：有真菌感染的危險因素臨床特征：癥狀及體征實驗室檢查：組織病理學(xué)，微生物學(xué)檢查，血清學(xué)，PCR等診斷的級別：確診，臨床診斷，擬診當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期四\9點2008EORTC/MSG

真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診proven+/-+/-+*+臨床診斷probable+++-擬診possible++--*正常無菌部位取得的標(biāo)本培養(yǎng)陽性，如血液、組織、胸腔積液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期四\9點2008EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌確診病例標(biāo)本霉菌鏡檢-無菌標(biāo)本細(xì)針穿刺或組織切片標(biāo)本，用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法或直接鏡檢發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的霉菌菌絲，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的組織損害。培養(yǎng)-無菌標(biāo)本臨床或放射學(xué)符合感染表現(xiàn)的正常無菌部位，通過無菌操作獲得標(biāo)本，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)霉菌。標(biāo)本不包括支氣管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等標(biāo)本培養(yǎng)-血液血培養(yǎng)陽性，曲霉通常為污染當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期四\9點2008EORTC/MSG

念珠菌/隱球菌確診病例標(biāo)本霉菌鏡檢-無菌標(biāo)本細(xì)針穿刺或組織切片標(biāo)本，用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法或直接鏡檢發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的酵母菌細(xì)胞和/或假/真菌絲培養(yǎng)-無菌標(biāo)本臨床或放射學(xué)符合感染表現(xiàn)的正常無菌部位，通過無菌操作獲得標(biāo)本，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌。標(biāo)本可包括24小時內(nèi)置管引流標(biāo)本培養(yǎng)-血液血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌血清學(xué)檢測-腦脊液隱球菌抗原當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期四\9點

2008EORTC/MSG

宿主因素中性粒細(xì)胞減少:中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.5*109/L,且持續(xù)10d以上異體干細(xì)胞移植使用等效于0.3mg/kg/d強(qiáng)的松的皮質(zhì)激素治療>3周前90天內(nèi)接受T細(xì)胞抑制劑治療先天性嚴(yán)重免疫缺陷當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期四\9點2008EORTC/MSG

臨床標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染:1項CT表現(xiàn)致密的邊界清晰的病灶，伴或不伴光暈征新月形空氣征實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔支氣管炎支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊、焦痂等鼻及鼻竇感染:

影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染，加一項以下表現(xiàn)局部疼痛、鼻潰瘍伴結(jié)痂,病灶擴(kuò)展到骨性屏障以外如眼眶4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:1項表現(xiàn)影像學(xué)檢查提示局灶表現(xiàn)CT或磁共振腦膜增厚擴(kuò)散性念珠菌病前兩周內(nèi)念珠菌菌血癥的病史加以下一項表現(xiàn)肝或脾牛眼征，眼科檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性視網(wǎng)膜滲出當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期四\9點2008EORTC/MSG

微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)直接檢測(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢、培養(yǎng))霉菌痰液/支氣管肺泡灌洗液/支氣管刷檢/鼻竇樣本檢測霉菌的成分培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)霉菌間接檢測(抗原或細(xì)胞壁成分)曲霉：血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液GM檢測除隱球菌和接合菌外：G檢驗當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期四\9點治療策略治療診斷0363738394041Temperature培養(yǎng)+組織活檢+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes經(jīng)驗可疑預(yù)防危險因素針對確診搶先臨床診斷Galacto-mannan當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌感染-實驗室診斷直接鏡檢及組織病理學(xué)真菌培養(yǎng)血清學(xué)檢測PCR：不能常規(guī)用于臨床當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期四\9點口腔念珠菌氫氧化鉀標(biāo)本新生隱球菌的腦脊液墨汁染色染色直接鏡檢當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期四\9點實驗室檢查：組織病理學(xué)曲霉菌的組織病理學(xué)菌絲孢子當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌培養(yǎng)方法：臨床標(biāo)本培養(yǎng)，分離和鑒別真菌霉菌的鑒定通常是以它們無性孢子的顯微鏡檢查為基礎(chǔ)的酵母菌的鑒定已標(biāo)準(zhǔn)化，如顯色培養(yǎng)基等缺點：陽性率低，很難取到深部感染部位的標(biāo)本當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期四\9點念珠菌顯色培養(yǎng)基CHROMagarCandida當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期四\9點酵母菌生理學(xué)試驗—碳源同化API20CAUX試劑盒ID32C酵母鑒定系統(tǒng)當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期四\9點酵母菌抗真菌藥物的判定折點氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#兩性霉素B*伏立康唑卡泊芬凈S840.1250.512SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16

--R6432114#粘膜中酵母菌；*非NCCLS標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期四\9點霉菌的鑒定——

觀察形態(tài)結(jié)構(gòu)當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌病診斷-血清學(xué)檢測血清學(xué)實驗室檢測體液中的真菌抗原或抗體G-test

檢測真菌感染的定性試驗，檢測β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM

抗原檢測用于侵襲性曲霉病診斷血清學(xué)方法受特異性和敏感性的限制當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期四\9點日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期四\9點真菌感染的流行病學(xué)概況念珠菌與曲霉菌是感染中最常見的真菌。它們在各個科室的分布不同念珠菌血癥以白色念珠菌為主，但有下降趨勢，其他非白念如：占總病例約50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）對常用抗真菌藥耐藥（如氟康唑等）當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期四\9點念珠菌的分類白色念珠菌最常見熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐藥克柔念珠菌氟康唑耐藥葡萄牙念珠菌兩性霉素B耐藥其他常見有致病意義的念珠菌當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期四\9點侵襲性念珠菌病全身性念珠菌病的診斷很難確診，血培養(yǎng)陽性率低于50%大部分為念珠菌菌血癥痰等易污染標(biāo)本陽性并不能診斷念珠菌病。血清學(xué)試驗可用于重癥患者的念珠菌病快速診斷治療：氟康唑，科賽斯，兩性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合適曾用過唑類預(yù)防患者，需考慮交叉耐藥情況已有肝腎功能不全患者，宜選擇較安全藥物當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期四\9點ARTEMIS中國念珠菌病原構(gòu)成-時間變遷朱德妹等中國抗感染化療雜志2007占總菌株的%當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期四\9點ARTEMIS中國耐氟康唑菌株%（直徑<=14mm）0102030405總計白色2.21.32.01.32.21.7光滑6.115.014.59.917.513.7熱帶2.31.04.34.85.64.6近平滑016.710.310.36.88.3克柔081.335.0

66.782.7

68.3種屬氟康唑的耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志2007當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期四\9點ARTEMIS中國耐伏立康唑菌株%（直徑<=13mm）0102030405總計白色1.10.71.81.41.71.5光滑6.114.211.07.811.610.2熱帶01.03.74.45.34.2近平滑016.73.46.92.34.1克柔06.310.5

11.87.5

9.2種屬伏立康唑的耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志2007當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期四\9點ARTEMIS

中國唑類的交叉耐藥情況氟康唑耐藥菌株對伏立康唑的敏感性

菌屬菌株數(shù)%S%SDD%R

白念7716.918.264.9

光滑17416.117.266.7

熱帶5123.519.656.9

近平滑10203050

克柔9681.38.310.4抑菌圈：S,≥17mm;SDD,14to16mm;R,≤13mm.伏立康唑結(jié)合克柔P450酶較Flu強(qiáng)，交叉耐藥情況不如光滑明顯朱德妹等中國抗感染化療雜志2007當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期四\9點念珠菌對兩性霉素B的敏感性菌種菌株數(shù)MIC（μg/ml）E-test50%90%白色念珠菌41950.51光滑94924克柔23448葡萄牙1030.251都柏林1010.250.5C.Guilliermondii1020.251皺褶1314Pfalleretal.CurrDrugTargets2005.6:929–943Pfalleretal.JClinMicrobiol2004；42:4977–4979Pfalleretal.JClinMicrobiol2004；42:3142–3146.當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期四\9點卡泊芬凈敏感性研究8197株侵襲性念珠菌菌株(2001-2004)*

所有菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99.7%體外抗菌活性未發(fā)生顯著變化315株氟康唑耐藥的念珠菌**所有菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99%當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期四\9點卡泊芬凈對唑類耐藥株仍有活性卡泊芬凈對315株氟康唑耐藥念珠菌的活性菌屬菌株數(shù)根據(jù)MIC的累積敏感率0.120.250.512白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100所有菌株31587979799100Messeretal.JClinMicrobiol2006;44:324–326Pfalleretal.JClinMicrobiol2005;43:5425–5427當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期四\9點曲霉菌:日益嚴(yán)重的問題曲霉菌感染的發(fā)病率顯著升高免疫抑制患者的發(fā)病率顯著升高侵襲方式增多雖然經(jīng)過治療，免疫抑制患者的死亡率非常高當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期四\9點侵襲性曲霉菌病最常見：煙曲霉和黃曲霉最常見累及肺部（侵襲性肺曲霉菌?。┲委煟悍⒖颠騼尚悦顾谺棘白菌素伊曲康唑氟康唑?qū)η咕鸁o作用，不能用于預(yù)防和治療當(dāng)