眩暈規(guī)范化治療專(zhuān)家共識(shí)

眩暈的概念和病因分類(lèi)1.國(guó)內(nèi)存在的問(wèn)題2.常見(jiàn)眩暈的病因及診療建議

3.常見(jiàn)眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)

4.診斷流程

5.主要內(nèi)容治療

6.當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頭昏是頭腦不清晰感一眩暈的概念和病因分類(lèi)眩暈是自身或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)1頭暈是自身不穩(wěn)感23當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)周?chē)匝灒毫夹晕恢眯匝灒ㄊ孜唬┟纺岚２∏巴ド窠?jīng)元炎發(fā)病率當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)平衡三聯(lián)系統(tǒng)不同步前庭系統(tǒng)視覺(jué)系統(tǒng)本體感覺(jué)系統(tǒng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束

內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動(dòng)）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀前庭神經(jīng)及投射通路當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)問(wèn)診：誘因、起病方式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式，70%-80%的眩暈可通過(guò)有效問(wèn)診確診或明確方向。二國(guó)內(nèi)醫(yī)生在眩暈診治的問(wèn)題理論知識(shí)不足查體：眼震圖檢查過(guò)程不規(guī)范，MRI檢查部位針對(duì)性不強(qiáng)，部分后循環(huán)血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)神經(jīng)損害癥狀，發(fā)熱感染史，偏頭痛，局灶性癲癇，頸椎病，外傷史，一側(cè)上肢無(wú)力，血壓下降（>20mmHg）血管感染多急性，腫瘤亞急性或慢性瓦氏呼氣動(dòng)作，用藥史（卡馬西平，苯妥英鈉，氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古，磺胺類(lèi)，順鉑，長(zhǎng)春新堿，利多卡因，四環(huán)素，慶大，鏈霉素，汞鉛砷，甲醛等）瓦氏動(dòng)作(Valsalvamaneuver)是170了年由Valsalva描述的一個(gè)關(guān)閉聲門(mén)用力呼氣的動(dòng)作,系一用以維持突然增高的胸內(nèi)壓的簡(jiǎn)單而有效的方法。在臨床及正常生理狀態(tài)下,人們常不自覺(jué)地做此動(dòng)作。對(duì)于瓦氏動(dòng)作中所伴隨的血壓、脈搏及心率的特征性改變學(xué)者們?cè)缫炎隽舜罅康难芯慨?dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)國(guó)內(nèi)醫(yī)生在眩暈中存在的問(wèn)題診療中，拘泥于本來(lái)就認(rèn)識(shí)模糊的疾病椎動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)稱(chēng)之為眩暈綜合征。治療方面?不了解前庭康復(fù)重要性，長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；?采用手法復(fù)位治療良性位置性眩暈的比率過(guò)低。當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)常見(jiàn)眩暈病因?中樞性眩暈20%-30%?周?chē)匝?0%-50%?精神疾患及其他全身性疾患眩暈15%-30%?原因不明性眩暈15%-25%當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1.血管源性2.腫瘤3.腦干或小腦感染4.多發(fā)性硬化5.顱頸交界區(qū)畸形6.藥物源性7.其他少見(jiàn)的中樞性眩暈中樞性眩暈-分類(lèi)當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)椎-基底動(dòng)脈供血不足(VBI)

目前VBI診斷過(guò)于泛濫，這已是大家的共識(shí)。但是否因此就能完全否定VBI這一名稱(chēng)，尚存在爭(zhēng)論。中樞性眩暈-血管源性

有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血狀態(tài)并主張取消VBI，而部分學(xué)者卻持相反意見(jiàn)。否定和肯定雙方都缺少證據(jù)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)后循環(huán)缺血（PCI）

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。

中樞性眩暈-血管源性當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。中樞性眩暈-血管源性當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1、小腦或腦干腫瘤主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈。2、橋小腦角腫瘤常見(jiàn)頭暈發(fā)作，可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺(jué)障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。211中樞性眩暈-腫瘤當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)T1腦橋部低信號(hào)占位T2腦橋部高信號(hào)占位中樞性眩暈-腫瘤腦干膠質(zhì)瘤當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）中樞性眩暈-腫瘤當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)小腦橋腦角病變T1T2T1增強(qiáng)小腦橋腦角表皮樣囊腫小腦橋腦角腦膜瘤當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)中樞性眩暈-腦干或小腦感染

T1低信號(hào)T2高信號(hào)Flair高信號(hào)T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化腦干炎（左側(cè)腦橋）當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)卡馬西平：可逆性小腦損害苯妥英鈉（長(zhǎng)期應(yīng)用）：可致小腦變性汞、鉛、砷等重金屬（長(zhǎng)期接觸）：可損害耳蝸、前庭器和小腦有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可損害小腦急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果中樞性眩暈-藥物源性當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)常見(jiàn)的耳毒性藥物：?抗生素：氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、紫霉素和磺胺類(lèi)?抗腫瘤藥：順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等?利尿劑：奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸?此外，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。中樞性眩暈-藥物源性當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)少見(jiàn)的中樞性眩暈

中樞性眩暈-少見(jiàn)類(lèi)型偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)無(wú)聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?/p>

?良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)

?

前庭神經(jīng)元炎(vestibularneuronitis，VN)有聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?梅尼埃病（Ménièresdisease）

?迷路炎(labyrinthitis)

周?chē)匝?分類(lèi)當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)周?chē)匝?BPPV良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)是頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈，其特點(diǎn)有：

短時(shí)-復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)

1-2月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動(dòng)或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對(duì)稱(chēng)而引發(fā)本病。當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周?chē)膬?nèi)淋巴液嵴頂對(duì)重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2.管石癥學(xué)說(shuō)（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗(yàn)Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時(shí)產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動(dòng)時(shí)推動(dòng)內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)BPPV的臨床類(lèi)型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見(jiàn)可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見(jiàn)BPPV的臨床類(lèi)型當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

也被稱(chēng)為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥AB位置誘發(fā)試驗(yàn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)不同BPPV的診斷與鑒別當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)治療BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年BrandtandDaroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法94年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法目前，BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Epley耳石復(fù)位法

A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Semontmaneuver管石復(fù)位法

BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向相反的方向側(cè)臥當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Lempert翻滾復(fù)位法

Lempert翻滾復(fù)位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù)24h以上，有時(shí)可達(dá)數(shù)天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。ENG檢查可見(jiàn)病耳前庭功能低下。大多在數(shù)周后自愈，少見(jiàn)復(fù)發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時(shí)不穩(wěn)感，部分患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。周?chē)匝?前庭神經(jīng)元炎當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)病因未完全明確，病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。無(wú)性別差異，多發(fā)于20歲至70歲者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無(wú)意識(shí)喪失。②波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重，至少1次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。③可伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。④前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和(或)前庭功能異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失；中期除2kHz外，低、高頻率均有聽(tīng)力損失；晚期為全頻聽(tīng)力損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。周?chē)匝?梅尼埃病

當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)周?chē)匝?迷路炎

?

(1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動(dòng)、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內(nèi)耵聹時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)多為陽(yáng)性，前庭功能正常或亢進(jìn)；聽(tīng)力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合性。?(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者喜臥向患側(cè)；瘺管試驗(yàn)可為陽(yáng)性；耳蝸損害較前庭損害的程度重，聽(tīng)力損害常為感音性。當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)?(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽(tīng)力急劇下降；體溫一般不高；但若有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后2～6周進(jìn)入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。以上3種情況均需在感染控制后及早手術(shù)周?chē)匝?迷路炎

當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)門(mén)診眩暈問(wèn)診要點(diǎn)頭暈or眩暈單發(fā)or復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間

位置性、變位性眩暈震動(dòng)幻覺(jué)平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能眩暈與頭痛當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)門(mén)診眩暈問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)其他神經(jīng)癥狀體征：中樞or周?chē)?？血管?后顱窩病變?

內(nèi)耳眩暈病?內(nèi)耳眩暈征?排除器質(zhì)性，是否為精神性眩暈？目前用藥當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)常見(jiàn)眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數(shù)分鐘：TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。伴隨癥狀(1)腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性?xún)?nèi)耳病。(3)畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：MV。當(dāng)前第47頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)常見(jiàn)眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)誘發(fā)因素發(fā)作頻率(1)頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：MV等。(3)大聲或瓦氏動(dòng)