神經(jīng)病學3腦梗塞(預防)

腦梗死（cerebralinfarction）

又稱缺血性腦卒中,是指腦部血液供應障礙，局部腦組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。占腦卒中的60～80%。分型方法有：OCSP，TOAST,CISS.病因分型：大動脈粥樣硬化、心源性卒中、穿動脈閉塞、其他明確病因和不明原因。按臨床表現(xiàn)：大面積、分水嶺、出血性和多發(fā)性腦梗死

1當前第1頁\共有57頁\編于星期四\20點一、腦血栓形成(atherothromboticinfarction)

定義：在顱內(nèi)外大、中動脈及其主要分支的各種原因尤其是動脈粥樣硬化引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生管腔狹窄,閉塞或血栓形成，導致局部腦血流減少或中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。占腦梗死60％。

2當前第2頁\共有57頁\編于星期四\20點1.動脈硬化-------基本病因血管壁損傷的基礎(chǔ)上,常伴有高血壓、糖尿病和高血脂，容易形成血管內(nèi)膜斑塊、狹窄，多見于動脈分叉處。病因及發(fā)病機制

3當前第3頁\共有57頁\編于星期四\20點2.動脈炎如結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合癥及細菌、病毒和螺旋體感染等導致動脈炎。3.其他藥源性（如可卡因、安非他明）、血液系統(tǒng)疾病、淀粉樣血管病、動脈夾層等。4當前第4頁\共有57頁\編于星期四\20點病理●梗死病灶：缺血中心區(qū)及缺血半暗帶組成。

●腦組織血流閾值10mL／100g·min腦組織發(fā)生低于10mL／100g·min不可逆損害。中心區(qū)血流閾值低于10mL／100g·min細胞膜離子泵和能量代謝衰竭（不可逆損害）5當前第5頁\共有57頁\編于星期四\20點●缺血半暗帶血流量處于電衰竭20mL／(100g·min)與能量衰竭10mL／(100g

·min)間，損傷具可逆性●缺血中心區(qū)和缺血半暗帶是動態(tài)病理生理過程（缺血加重和時間的延長，中心壞死區(qū)擴大，缺血半暗帶縮?。裰委煏r間窗3～6h恢復血流，半暗帶區(qū)腦組織神經(jīng)功能可恢復。

6當前第6頁\共有57頁\編于星期四\20點臨床表現(xiàn)

1．病史及發(fā)病形式A.常見于高血壓動脈硬化的中老年人。B.多安靜起病;進展慢.2．全腦癥狀的有無，定位癥狀和體征的輕重決定于梗塞灶的大小和部位。3.意識清楚基底動脈血栓或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識障礙

7當前第7頁\共有57頁\編于星期四\20點1．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦梗塞(1)頸內(nèi)動脈血栓形成

側(cè)支循環(huán)代償良好可無癥狀，

8當前第8頁\共有57頁\編于星期四\20點大腦動脈環(huán)代償功能好。右頸內(nèi)動脈閉塞，前交通動脈開放，向左大腦中動脈、大腦前動脈代償供血9當前第9頁\共有57頁\編于星期四\20點10當前第10頁\共有57頁\編于星期四\20點11當前第11頁\共有57頁\編于星期四\20點12當前第12頁\共有57頁\編于星期四\20點大腦動脈環(huán)代償功能不好。一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，前交通動脈不開放，無法向左大腦中動脈、大腦前動脈代償供血13當前第13頁\共有57頁\編于星期四\20點出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，雙眼對側(cè)同向性偏盲

優(yōu)勢半球受累可失語

眼動脈受累可單眼一過性失明，觸診頸內(nèi)動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音14當前第14頁\共有57頁\編于星期四\20點15當前第15頁\共有57頁\編于星期四\20點(2)大腦中動脈血栓形成

主干閉塞：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，雙眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球病有體像障礙主干閉塞多有意識障礙，腦水腫嚴重可致腦疝，死亡16當前第16頁\共有57頁\編于星期四\20點

皮質(zhì)支閉塞：

偏癱及偏身感覺障礙（面部和上肢為重，下肢和足受累較輕）優(yōu)勢半球有失語，意識不受影響深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，對側(cè)偏身感覺障礙可有偏盲、失語

17當前第17頁\共有57頁\編于星期四\20點(3)大腦前動脈血栓形成：

近段阻塞（前交通動脈的代償）：可無癥狀

遠段閉塞：對側(cè)偏癱(下肢重于上肢)，感覺障礙，尿失禁及對側(cè)抓握反射

深穿支閉塞：對側(cè)面、舌癱及上肢輕癱

雙側(cè)大腦前動脈閉塞：淡漠、欣快，雙下肢癱瘓，尿失禁，抓握反射

18當前第18頁\共有57頁\編于星期四\20點2．椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦梗死(1)大腦后動脈血栓形成

主干閉塞：對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征。優(yōu)勢半球受累有失讀

皮質(zhì)支閉塞：雙眼對側(cè)視野同向偏盲(黃斑回避)視幻覺、視物變形和視覺失認等。優(yōu)勢半球受累可失讀及命名性失語

19當前第19頁\共有57頁\編于星期四\20點深穿支閉塞：①丘腦膝狀體動脈閉塞：（丘腦綜合征）對側(cè)偏身感覺障礙（深感覺為主）自發(fā)性疼痛，感覺過度，對側(cè)輕偏癱，可有偏盲②丘腦穿動脈閉塞：（紅核丘腦綜合征）病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動，意向性震顫、小腦性共濟失調(diào)。對側(cè)偏身感覺障礙③中腦腳間支閉塞：（Weber綜合征）同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱20當前第20頁\共有57頁\編于星期四\20點(2)椎動脈血栓形成：21當前第21頁\共有57頁\編于星期四\20點(2)椎動脈血栓形成：22當前第22頁\共有57頁\編于星期四\20點(2)椎動脈血栓形成：一側(cè)閉塞，可無明顯的癥狀(通過對側(cè)椎動脈的代償)

延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征：眩暈、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束）同側(cè)Horner征（下行交感神經(jīng)纖維）飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶?。ㄒ珊耍┩瑐?cè)小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦）

23當前第23頁\共有57頁\編于星期四\20點(3)基底動脈血栓形成：主干閉塞：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟失調(diào)、球麻痹、四肢癱、昏迷，死亡基底動脈分支閉塞綜合征：腦橋腹外側(cè)綜合征：(Millard-Gublersyndrome)

①病側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)周圍性麻痹②對側(cè)中樞性偏癱③可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙24當前第24頁\共有57頁\編于星期四\20點腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征：(Fovillesyndrome)①病側(cè)面神經(jīng)周圍性麻痹②對側(cè)中樞性偏癱③雙眼向病變同側(cè)同向運動不能閉鎖綜合征(locked-insyndrome)：

雙側(cè)面癱、球麻痹、四肢癱、不能講話，意識清楚，能隨意睜、閉眼及眼球垂直運動基底動脈尖綜合征

眼球運動障礙(中腦)，瞳孔改變（丘腦），覺醒和行為異常（顳葉），偏盲或皮質(zhì)盲（枕葉）25當前第25頁\共有57頁\編于星期四\20點

輔助檢查1．血液化驗及心電圖、血糖及血脂2．頭顱CT發(fā)病后的24h內(nèi)，一般無影像學改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。3．頭顱MRI發(fā)病數(shù)小時可顯示T1低信號，T2高信號病變區(qū)4．DSA、CTA和MRA可以顯示腦部大動脈的狹窄、閉塞和其他血管病變26當前第26頁\共有57頁\編于星期四\20點27當前第27頁\共有57頁\編于星期四\20點28當前第28頁\共有57頁\編于星期四\20點29當前第29頁\共有57頁\編于星期四\20點30當前第30頁\共有57頁\編于星期四\20點5．彩色多普勒超聲檢查(TCD)可發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄、閉塞和進行微栓子監(jiān)測6．SPECT和PET發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的變化7．CSF檢查一般正常，出血性腦梗死時，可見紅細胞。大面積腦梗死時，CSF壓力可升高，細胞數(shù)和蛋白質(zhì)含量可增加

31當前第31頁\共有57頁\編于星期四\20點

診斷

中、老年患者有動脈粥樣硬化及高血壓危險因素安靜狀態(tài)下或睡眠中起病可有反復的TIA發(fā)作數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達到高峰局灶性的神經(jīng)功能缺損意識清楚頭部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)責任病灶32當前第32頁\共有57頁\編于星期四\20點鑒別診斷

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞硬膜下血腫硬膜外血腫顱內(nèi)占位性病變

33當前第33頁\共有57頁\編于星期四\20點治療1.一般措施院前處理，急診室評估與處理2．急性期治療(1)一般治療：臥床休息皮膚、口腔及尿道的護理，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞調(diào)控血壓超過220／120mmHg，或溶栓時高于180／105mmHg，給予降壓控制血糖早期不主張用葡萄糖溶液血糖高于10mmol／L給予胰島素治療34當前第34頁\共有57頁\編于星期四\20點控制感染（使用抗生素）：①有意識障礙；②肺部或泌尿系感染體溫升高給予物理降溫吞咽困難：起病1～2天不能進食應鼻飼，總量每日2500mL頻繁嘔吐、胃腸道功能減弱或有應激性潰瘍者給予腸外營養(yǎng)35當前第35頁\共有57頁\編于星期四\20點(2)

溶栓治療：r-tPA（重組組織型纖溶酶原激活物）0.9mg/kg.UK，用量100萬-150萬IU，靜脈和動脈途徑給藥適應癥：

①年齡18～80歲；②發(fā)病3~6h之內(nèi)，進展性腦卒中時間可延長至12h；③血壓低于180／110mmHg；④無意識障礙；⑤偏癱肢體的肌力在3級以下；⑥頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度梗死灶；⑦患者或家屬同意

36當前第36頁\共有57頁\編于星期四\20點禁忌證包括：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近3個月內(nèi)有腦卒中或腦外傷史；③血壓高于180／110mmHg；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善，或僅有輕度的神經(jīng)功能缺損；⑤頭部CT可見大片的低密度病灶；⑥有嚴重的心、肝、腎功能障礙并發(fā)癥：①繼發(fā)性顱內(nèi)出血或身體其他部位的出血；②再灌注損傷和腦水腫；③再閉塞37當前第37頁\共有57頁\編于星期四\20點(3)

抗凝治療：肝素、低分子肝素及華法林適應證：進展性腦血栓，椎-基底動脈系統(tǒng)血栓形成并發(fā)癥：出血傾向和血小板減少(4)降纖治療：降纖酶及安克洛酶：首次劑量10BU，后隔日5BU，靜脈注射，共用3次(5)抗血小板聚集：發(fā)病48h內(nèi)給予抗血小板聚集藥38當前第38頁\共有57頁\編于星期四\20點(6)腦保護治療：鈣離子通道阻滯劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪自由基清除劑：依達拉奉胞二磷膽堿：(7)脫水降顱壓：高峰期為發(fā)病后的3-5天，20％的甘露醇125-250mL，快速靜脈滴注，每6-8h1次；呋塞米20-40mg，靜脈注射

39當前第39頁\共有57頁\編于星期四\20點(8)擴容：低分子右旋糖酐500mL，每日1次靜脈滴注，持續(xù)7-10天（9）中醫(yī)中藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡:三七、丹參、川芎、紅花(10)外科治療和介入性治療：顱內(nèi)高壓，腦疝形成行去骨瓣減壓術(shù)介入治療包括腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入

40當前第40頁\共有57頁\編于星期四\20點2.恢復期治療盡早進行康復，減輕功能缺損，提高患者及其親屬的生活質(zhì)量藥物治療改善腦部血液循環(huán)和促進神經(jīng)細胞代謝的藥物，抗血小板聚集預防疾病復發(fā)預后急性期病死率為5％-15％存活者致殘率約為50％

41當前第41頁\共有57頁\編于星期四\20點二、腦栓塞(cardiacembolism)病因及發(fā)病機制各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管急性閉塞,而側(cè)枝循環(huán)不能及時恢復有效供血,將導致該血管供血區(qū)的腦組織缺血壞死。約占腦梗死15％～20％。其后血栓溶解或側(cè)枝血流恢復,由于梗塞區(qū)微血管通透性增加,血腦屏障開放,將變?yōu)槌鲅怨Ｈ?2當前第42頁\共有57頁\編于星期四\20點1．心源性腦栓塞(1)心房顫動是最常見原因(2)心瓣膜病(3)感染性心內(nèi)膜炎(4)心肌梗死、心肌病(5)心臟手術(shù)(6)先天性心臟病(7)心臟黏液瘤(原發(fā)性心臟腫瘤)

43當前第43頁\共有57頁\編于星期四\20點2．非心源性腦栓塞主動脈弓和顱外動脈粥樣硬化病變脂肪滴、空氣、腫瘤細胞、寄生蟲卵和異物3．來源不明查不到栓子的來源

44當前第44頁\共有57頁\編于星期四\20點臨床表現(xiàn)●任何年齡可發(fā)病●多有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化病史●發(fā)病無明顯誘因，數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，多為完全性卒中，多有意識障礙，時間短●大動脈或椎—基底動脈栓塞，腦水腫致顱壓增高，昏迷、癲癇發(fā)作●頸內(nèi)動脈系統(tǒng)占80％，椎—基底動脈系統(tǒng)占20％

45當前第45頁\共有57頁\編于星期四\20點輔助檢查1．頭部CT及MRI顯示腦栓塞的部位和范圍出血性梗死(低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個或多個高密度影)2．腦脊液檢查壓力正?；蛏叱鲅怨Ｋ罆r紅細胞增多蛋白常升高，糖含量正常46當前第46頁\共有57頁\編于星期四\20點3．TCD、MRA和DSATCD可檢測顱內(nèi)血流情況，血管狹窄和阻塞部位MRA和DSA顯示閉塞動脈及動脈粥樣硬化斑塊、栓子等4．其他心電圖、胸部X線片和超聲心動圖檢查。亞急性感染性心內(nèi)膜炎要查血常規(guī)、血沉及血培養(yǎng)47當前第47頁\共有57頁\編于星期四\20點診斷起病急數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損頭顱CT和MRI明確診斷鑒別診斷

腦血栓形成腦出血

48當前第48頁\共有57頁\編于星期四\20點治療

治療原則同動脈血栓性腦梗死急性期臥床休息，減少再發(fā)風險出血性腦梗死：停用溶栓藥、抗凝藥和抗血小板聚集藥防止出血和血腫擴大；應用止血藥物消除腦水腫，調(diào)節(jié)血壓血腫較大，內(nèi)科治療無效，手術(shù)治療

49當前第49頁\共有57頁\編于星期四\20點

感染性栓塞：抗生素，禁用溶栓和抗凝脂肪栓塞：肝素、右旋糖酐及5％的碳酸氫鈉（助于脂肪顆粒溶解）治療原發(fā)病糾正心律失常，心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病根除栓子來源，防止復發(fā)50當前第50頁\共有57頁\編于星期四\20點預后

急性期病死率為5％-15％死于嚴重腦水腫、肺部感染和心力衰竭10％~20％在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞復發(fā)者病死率高