腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用PAGE4腹腔鏡及其在婦科的應(yīng)用第一節(jié).腹腔鏡的歷史與概況腹腔鏡(Laparoscopy)一詞為希臘詞Lapar(Laparo-,腹，脅腹)與希臘詞skopein(-scopy,用于檢查的鏡)的合成詞；而宮腔鏡(Hysteroscopy)則為希臘詞Hystera(Hystero-,子宮)與-scopy的合成詞。隸屬于內(nèi)窺鏡檢(Endoscopy),這也為希臘詞Endon(Endo-,在內(nèi))與-scopy的合成詞。婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡檢查除上述腹腔鏡與宮腔鏡外，還有陰道后穹窿鏡檢(Culdoscopy,源于法文Cul-de-sac，凹陷)，羊膜鏡(Amnioscopy,源于希臘詞amnion，羊膜)，及胎兒鏡(Fetoscopy,源于拉丁詞foetus，胎兒)，如果擴(kuò)展一些范圍，陰道鏡(Colposcopy，源于希臘詞kolpos陰道)，也應(yīng)包括在內(nèi)。本章只討論腹腔鏡，宮腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用。婦科內(nèi)窺鏡的起源，可以追溯到埃及人的論文中所提到的siphopherot，這是一種用鉛制成的管子，通過它擴(kuò)張陰道可以看到宮頸，用以陰道出血的來源。這是婦科內(nèi)窺鏡史上最古老的例子。真正的內(nèi)窺鏡由德國人Bozzani(1805)發(fā)明。他用一個(gè)管子構(gòu)成光傳遞通道，將燭光傳到活人的輸卵管內(nèi)，再反射回觀察者的眼睛。不過，第一個(gè)有效的內(nèi)窺鏡是法國人Desormeaux(1853)創(chuàng)造的。他用鏡子反射煤油燈的光線來檢查膀胱和輸尿管，可稱得上是“內(nèi)窺鏡之父”。從此各種檢查內(nèi)臟的實(shí)用器械不斷問世，并出現(xiàn)了專門的名稱“內(nèi)窺鏡”。膀胱鏡，支氣管鏡，食道鏡，直腸鏡等比婦科腹腔鏡，宮腔鏡更早用于臨床，這主要是由于光學(xué)儀器過于原始，以及醫(yī)生不愿冒險(xiǎn)地盲目穿刺腹腔所致。1901年，OttDO首次將光學(xué)觀察系統(tǒng)引入腹腔，他將病人置于45o頭低足高位，切開陰道后穹窿，用陰道拉鉤，頭鏡及白熾燈觀察盆腔臟器。他用此技術(shù)可行盆腔甚至小腸手術(shù)。這種技術(shù)被稱為Ventroscopy(Ventro-源于拉丁詞venter,腹)腹腔鏡。同年，德國人(一說法國人)KellingG在漢堡寫出(1902年發(fā)表)一篇論文，第一次應(yīng)用與目前的腹腔鏡手術(shù)步驟類似的步驟，在狗身上完成了腹腔鏡手術(shù)。他首先用針充入空氣，造成氣腹，然后在腹壁局麻，穿入穿刺針，再導(dǎo)入細(xì)的Nitze膀胱鏡，觀察腹腔臟器。他將此稱為體腔鏡檢查(Celiscopy,源于希臘詞koilia，腹的，腹腔的)。Kelling的工作奠定了今日婦科腹腔鏡的基礎(chǔ)，尤其是在插入穿刺針之前先用充氣針產(chǎn)生氣腹這一方法一直沿用至今。第一位報(bào)道將膀胱鏡用于觀察人腹腔的是瑞典人JacobaeusHC,(1910)。他在用尸體做試驗(yàn)后，成功地檢查了三個(gè)病人。他并不知道Kelling九年前的報(bào)道，而且他的步驟也與Kelling不同。他主要用于檢查腹水病人，抽出腹水，換入空氣。奇怪的是他先作穿刺，然后從穿刺套管泵入空氣，建立氣腹后放入膀胱鏡。他的報(bào)告雖然簡單，然而卻是開拓性的。Jacobaeus把他的技術(shù)正式稱為腹腔鏡檢(Laparoscopy)。在Jacobaeus報(bào)告之后，Kelling聲稱他才是第一個(gè)將腹腔鏡用于活人的。故他們二人都稱得上是腹腔鏡之父。1914年，意大利人RoccavillaA設(shè)計(jì)了一種光源在腹外的設(shè)備。1918年，Goetze首先使用氣腹針，1922年由Verres改良定型(帶有彈簧保護(hù)裝置)沿用至今，故今天我們?nèi)园褮飧贯樂Q為Verresneedle。英文文獻(xiàn)中第一個(gè)有關(guān)腹腔鏡的重要報(bào)告是由美國放射科醫(yī)生OrndoffBH1920年發(fā)表在放射學(xué)雜志上。但他所用的腹腔鏡的詞為Peritoneoscopy,源于拉丁詞Peritonaeum(腹膜)。我們今天仍在應(yīng)用的尖銳棱錐頭的穿刺套管針(Trocar)就是他發(fā)明的。穿刺針在內(nèi)，套管在外抽出穿刺針后可經(jīng)套管導(dǎo)入內(nèi)窺鏡，套管中有一個(gè)自動閥門可以防止漏氣。他當(dāng)時(shí)是用氧氣造成氣膜。在他非凡的文章中報(bào)告拉40多個(gè)病例，包括輸卵管炎，卵巢囊腫和腫瘤，腹腔腫瘤及宮外孕，腹腔內(nèi)出血及肝臟疾病。1924年，瑞士人ZollikoferR開始將二氧化碳用于氣腹，因?yàn)槠淙菀妆缓芸煳?。KalkH(1929)報(bào)告了他100例的腹腔鏡檢查并描述了他的設(shè)備。他的一套系統(tǒng)中鏡頭的視角達(dá)135o，并且也使用了氣膜針。Kalk的腹腔鏡系統(tǒng)經(jīng)過一些改進(jìn)，至今仍在應(yīng)用。Boesch(1930)就已描述了腹腔鏡下的輸卵管術(shù)(1936年發(fā)表)。美國人AndersonET(1937)報(bào)道了用腹腔鏡進(jìn)行絕育手術(shù)。因?yàn)樾∧c腸曲的阻礙，用腹腔鏡觀察盆腔器官還存在很大問題，所以美國的DeckerA和CherryT(1944)另辟蹊徑，讓病人胸膝臥位，氣腹針穿刺陰道后穹窿造成自然氣腹，再導(dǎo)入腹腔鏡觀察盆腔，稱之為“陷凹(或穹窿)鏡檢”(Culdoscopy)，這一技術(shù)曾風(fēng)靡一時(shí)，因?yàn)樗_實(shí)克服了一些腹腔鏡的缺點(diǎn)。然而，歐洲的醫(yī)生們則還在為腹腔鏡作不懈的努力。法國人PalmerR稱得上是現(xiàn)代婦科腹腔鏡的開拓者。他在1947報(bào)告了250例診斷性腹腔鏡檢。他特別精于不孕癥的檢查，后來又發(fā)明了許多診斷及治療的輔助器械，并在一篇杰出的論文中建立了我們今天所遵循的技術(shù)指南。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，給內(nèi)窺鏡帶來革命性變化的是1952年Fourestier等發(fā)明了光學(xué)傳遞系統(tǒng)，他用石英棒將外界光源傳遞到內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端，而在此之前，在內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端一直安裝白熾燈泡，他的發(fā)明消除了因白熾燈接觸腸管造成燒傷的危險(xiǎn)，同時(shí)又大大增加了亮度，也使Palmer發(fā)明的腹腔鏡照相技術(shù)成為可能，并把腹腔鏡教學(xué)大大向前推進(jìn)了一步。Hopkins和Kapany將可彎曲的光學(xué)纖維引入內(nèi)腔鏡，避免了石英棒的僵硬易碎和組裝復(fù)雜的弊病，照明又同樣令人滿意。1959年后因出現(xiàn)了彩色電影和閉路電視，更促進(jìn)了婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡尤其是內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展。Frangenheim改良了光學(xué)器械，他的腹腔鏡至今仍是人們所用的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡1959年他寫了第一本德文腹腔鏡教科書。另一本具有示范作用的教科書由匈牙利人WittmanE(1966)所著，已被譯成包括英語在內(nèi)的許多語言。首先發(fā)表英語教科書的是英國的Steptoe(1967)和美國的Cohen(1970)。這兩本書對英美醫(yī)生產(chǎn)生了巨大沖擊。而此時(shí)的腹腔鏡也已不同以往，德國人SemmK(1964)發(fā)明了有自動充氣及監(jiān)測腹內(nèi)壓裝置的自動氣腹機(jī)。冷光源也已用于臨床，鏡片系統(tǒng)也大有改進(jìn)，加之自1941年起就由美國的Power和Barnes用于輸卵管絕育術(shù)的電灼(單極電凝)，以后又產(chǎn)生了更為安全的雙極電凝(HirschHA和NesserE1971，1972)及最為安全的內(nèi)凝技術(shù)(SemmK，1972)。使腹腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展。盡管首次腹腔鏡下用熱凝輸卵管方法絕育早在1937年即由AudersonET完成，但腹腔鏡手術(shù)真正的大發(fā)展還是在本世紀(jì)70年代以后。術(shù)語：手術(shù)腹腔鏡(OperativeLaparoscopy)也在1970年由CohenMR提出。1974年起，當(dāng)時(shí)聯(lián)邦德國基爾的SemmK就開展了廣泛的腹腔鏡手術(shù)，如粘連分離，輸卵管傘端狹窄擴(kuò)張，子宮內(nèi)膜異位灶內(nèi)凝，卵巢囊腫切除及取卵等。而70年代初美國95%的腹腔鏡手術(shù)為輸卵管絕育，短短幾年就完成了幾百萬例。1972年，成立了美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(AAGL)，每年召開年會，對普及推廣腹腔鏡及手術(shù)起了重要作用。1985年，AAGL邀請Semm訪美，介紹他的手術(shù)，因?yàn)镾emm的小組減少了約90%的婦科(甚至普外科手術(shù)，如首例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)即為Semm施行)剖腹手術(shù)，到1988年止，已完成了14000例手術(shù)。Semm的介紹引起了全美150多名婦科醫(yī)師的關(guān)注，自此，腹腔鏡手術(shù)迅速普及。中國自本世紀(jì)70年代開始摸索婦科腹腔鏡使用技術(shù)，1979年開始診斷性腹腔鏡，1980年北京協(xié)和醫(yī)院郎景和報(bào)告了我國首篇腹腔鏡診斷經(jīng)驗(yàn)報(bào)告。1983年始，協(xié)和醫(yī)院舉辦了兩期全國性的腹腔鏡學(xué)習(xí)班，促進(jìn)了腹腔鏡在中國的推廣。第二節(jié).腹腔鏡器械和設(shè)備2.1.充氣系統(tǒng)2.1.1.充氣氣體：經(jīng)過多年的摸索，現(xiàn)在所用的氣體為CO2，因?yàn)樗谘汉徒M織中的可吸收性是氧的10倍，即使以100ml/min的速度被吸收到人體的靜脈或動脈內(nèi)時(shí)，對CO2分壓及代謝也無太嚴(yán)重的影響。2.1.2.充氣機(jī)(CO2-PNEU)：自60年代后期起，充氣機(jī)一般都采用Semm設(shè)計(jì)的自動充氣機(jī)。CO2輸出口，各種顯示，控制開關(guān)均設(shè)于面板，一般都有供氣壓力及低壓示警顯示，內(nèi)壓測定顯示，腹內(nèi)壓上限設(shè)置，充氣流量顯示，總耗氣量顯示等。早期的充氣機(jī)較簡單，多為機(jī)械式開關(guān)或旋鈕，壓力等顯示為指針式，充氣速度也較慢(因診斷性腹腔鏡漏氣較少)，一般為1~3升/分，而現(xiàn)在的充氣機(jī)則多為電子顯示(數(shù)字管或液晶)，操作方便，且充氣速度均較高(為適應(yīng)腹腔鏡手術(shù))，多為10~24升/分。2.1.3.充氣針(氣腹針,Verresneedle):為一種圓鈍的管心針,凸出在尖銳的針尖外面。在充氣針的底部裝有彈簧,維持管心針的位置。當(dāng)穿刺腹壁的阻力將管心針頂向內(nèi)而壓縮彈簧時(shí)，銳利的針尖就可穿透組織，一旦穿透腹膜進(jìn)入腹腔，阻力消失，彈簧又將圓鈍的管心針彈出，保護(hù)盆腹腔臟器不受針尖損傷。充氣針的另一端連接輸氣管，與充氣機(jī)相連。2.2.觀察系統(tǒng)：該系統(tǒng)的要求是將照明光傳導(dǎo)到所需的范圍，再把這個(gè)范圍的影象帶回檢查者的眼睛，照相機(jī)，攝影或攝像鏡頭。因此其光學(xué)特性是要有正確的上下左右方向，較高的放大率，盡可能高的分辨力，適當(dāng)?shù)慕咕喾秶实恼_還原。穿刺針：用于抽吸囊性包塊的囊內(nèi)液。圈套器：內(nèi)置打了滑結(jié)(即絞索結(jié))的套圈狀鉻腸線，用于套扎組織。用于開放式腹腔鏡的穿刺“針”與套管：與普通穿刺針、套管的區(qū)別在于“針”是鈍頭的，套管上有兩個(gè)翼供固定筋膜的縫線結(jié)扎用，以免術(shù)中漏氣。切口擴(kuò)張器:用于擴(kuò)張腹壁小切口，取出較大組織塊。2.3.11.照相、攝影、攝像設(shè)備用有自動爆光，自動卷片的35mm單鏡頭反光照相機(jī)加上一個(gè)轉(zhuǎn)接鏡頭即可在腹腔鏡手術(shù)中拍攝彩色負(fù)片及幻燈片。因?yàn)楝F(xiàn)代冷光源的亮度大都適于拍攝照片，較陳舊的光源也備有供攝影用的閃光系統(tǒng)。因?yàn)橛辛藬z像設(shè)備，彩色攝影設(shè)備現(xiàn)已不大用于臨床?，F(xiàn)在腹腔鏡多附有一高分辨力的彩色攝像頭，可直接接在腹腔鏡頭的目鏡上使用。攝像頭有單CCD(光電耦合晶片)及三CCD兩種，后者成像質(zhì)量更佳。信號一般都在高分辨率的彩色監(jiān)視器上(水平掃描在400~700線)。最近又研制出立體電視腹腔鏡，術(shù)者戴上特制的立體眼鏡，即可在專用熒屏上看到三維立體的圖象，使手術(shù)操作更為精確，只是價(jià)格十分昂貴。2.4.器械的消毒、清洗腹腔鏡器械精細(xì)、易損且價(jià)格昂貴，修理困難。故在保養(yǎng)、使用中應(yīng)十分細(xì)心。2.4.1.消毒：最安全有效的方法是高溫高壓消毒，除鏡片、纖維光束和橡皮材料外，均可用此法消毒，但此法費(fèi)時(shí)，如無兩套以上器械，連續(xù)手術(shù)是不宜用此法的。10%福爾馬林溶液浸泡10分鐘，可殺滅除芽胞以外的所有病原體，但因福爾馬林刺激性太強(qiáng)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。2%戊二醛溶液浸泡20分種，此溶液刺激性較小，只是價(jià)格較貴。后兩種方法消毒前應(yīng)拆開器械，消毒后應(yīng)用無菌蒸餾水或雙蒸水徹底清洗方可使用。2.4.2.清洗：手術(shù)結(jié)束應(yīng)立即將器械拆開，用軟肥皂水及清水徹底清洗，晾干后于關(guān)節(jié)、鏡筒、套管等處上油。鏡片用酒精棉球清潔。第三節(jié).腹腔鏡檢的適應(yīng)癥和禁忌癥3.1.腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥3.1.1.盆腔包塊盆腔包塊包括子宮肌瘤，卵巢腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，陳舊性宮外孕，炎性包塊，輸卵管腫物，腸道腫物，盆腔腹壁腫物等。3.1.2.下腹疼痛婦科急腹癥中，宮外孕，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，黃體破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(“巧克力囊腫”)破裂，急性或亞急性盆腔炎等，在臨床上的鑒別有時(shí)是困難的。慢性盆腔或下腹痛。疑有盆腔靜脈曲張或充血。疑有慢性盆腔炎。3.1.3.不孕癥原發(fā)不孕，繼發(fā)不孕或不育。女性不孕的原因是比較復(fù)雜的,子宮的發(fā)育，大小，位置；子宮畸形；子宮肌瘤；卵巢的發(fā)育，大小形態(tài)；卵巢的排卵；卵巢腫瘤；繼往診斷提示輸卵管不孕者，輸卵管形態(tài)，長度；輸卵管管粘連，傘部閉鎖；輸卵管積水；輸卵管通液；輸卵管整形術(shù)的術(shù)后估價(jià)等。3.1.4.生殖器官畸形3.1.5.子宮內(nèi)膜異位癥有的作者報(bào)道，在腹腔鏡應(yīng)用以前，有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生對術(shù)前的診斷率大約為75%；經(jīng)驗(yàn)不足者的診斷率僅為20%。腹腔鏡檢后，則可使術(shù)前正確診斷率幾達(dá)100%。子宮內(nèi)膜異位癥激素治療后再次腹腔鏡檢。3.1.6.內(nèi)分泌或功能性疾患在診斷內(nèi)分泌疾患時(shí)，腹腔鏡檢可全面了解盆腔解剖形態(tài)，發(fā)現(xiàn)腫瘤，畸形等和內(nèi)分泌有關(guān)的問題。如絕經(jīng)后出血疑為顆粒細(xì)胞瘤，病理性閉經(jīng)3.1.7.其他應(yīng)用查找腹水原因；絕經(jīng)后出血原因的調(diào)查，子宮本身的病變以及卵巢情況等；創(chuàng)傷后內(nèi)出血的診斷；卵巢癌手術(shù)及化療后“第二次探查”；可疑子宮穿孔的確診；子宮穿孔后的保守處理或在腹腔鏡監(jiān)視下完成宮內(nèi)之吸引刮宮；尋找逃逸之宮內(nèi)避孕器；應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)；耐藥的，或?qū)χ委煼磻?yīng)不良的膀胱刺激癥狀；腹腔的外科疾患。3.2.腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥3.2.1.腹腔鏡子宮體手術(shù)適應(yīng)癥有蒂漿膜下肌瘤切除術(shù)；肌壁間肌瘤剜出術(shù)；處理子宮穿孔；取出游走宮內(nèi)節(jié)育器；全子宮切除術(shù)；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮（加雙附件）切除術(shù)；擴(kuò)大全子宮切除術(shù)；(因?qū)m頸癌或子宮內(nèi)膜癌)根治性全子宮切除術(shù)(包括盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)清掃)；3.2.2腹腔鏡附件手術(shù)適應(yīng)癥腹腔鏡輸卵管手術(shù)經(jīng)宮頸輸卵管美藍(lán)通液術(shù)；對輸卵管周圍粘連，傘端閉鎖(如輸卵管積水)者行粘連分離加傘端造口術(shù)；內(nèi)凝或電凝輸卵管子宮內(nèi)膜異位灶；泡狀附件切除術(shù)；輸卵管妊娠保守手術(shù)，如開窗術(shù)；輸卵管妊娠根治手術(shù)，輸卵管切除術(shù)；輸卵管絕育術(shù)(電凝，內(nèi)凝，圈套，各種夾)；輸卵管端端吻合術(shù)。腹腔鏡卵巢手術(shù)卵巢活檢術(shù)；各類卵巢囊腫(包括卵巢冠囊腫，子宮內(nèi)膜異位囊腫)剝除術(shù)；卵巢切除術(shù)；卵巢周圍粘連分離術(shù);卵巢輸卵管切除術(shù)；卵巢移位固定術(shù)；多囊卵巢：卵巢電灼、激光或內(nèi)凝穿刺打孔術(shù)。腹腔鏡下盆腔及其它部位手術(shù)電凝或內(nèi)凝子宮直腸陷凹和膀胱頂?shù)淖訉m內(nèi)膜異位病灶；大網(wǎng)膜及腸管粘連分離術(shù)，盆腔內(nèi)部分大網(wǎng)膜切除術(shù)；腹膜下肌瘤剜出術(shù)；二次探查術(shù)；婦科手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連分離術(shù)。3.3.腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥絕對禁忌癥嚴(yán)重的心血管疾患和心功能障礙；肺功能低下；除上述心肺疾患外所有不能耐受全麻或硬膜外麻醉的疾??；急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻，胃腸穿孔等，腹腔鏡手術(shù)可增加損傷或使炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散；疝：主要是橫膈疝(有人將此列為相對禁忌)，而腹壁疝，臍疝，腹股溝疝及股疝等現(xiàn)已為相對禁忌癥，且已可在腹腔鏡下行這些疝的修補(bǔ)術(shù)；腹部巨大腫物，尤其是達(dá)臍或臍上者；妊娠三個(gè)月以上者；結(jié)核性腹膜炎；嚴(yán)重神經(jīng)官能癥，精神病或癔病者不宜硬膜外麻醉；凝血機(jī)制障礙和血液??；休克或極度衰弱。相對禁忌癥既往有腹部手術(shù)史者；過度肥胖或極度消瘦者；有前次腹腔鏡檢失敗者。第四節(jié).腹腔鏡手術(shù)的操作步驟及圍手術(shù)期工作4.1.病人的術(shù)前解釋：首先應(yīng)向病人講清目前腹腔鏡的臨床應(yīng)用，該病人的手術(shù)指征，是為證實(shí)診斷，還是為某種手術(shù)目的。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)向病人說明，過去他的病情一般應(yīng)當(dāng)剖腹手術(shù)，現(xiàn)在的新技術(shù)有可能經(jīng)內(nèi)窺鏡來完成，但此手術(shù)能否實(shí)施及完成，唯有在腹腔鏡手術(shù)時(shí)才能識別及決定，如因種種困難(如粘連嚴(yán)重，出血無法控制或臟器、血管損傷，鏡下無法修復(fù))，中途改為剖腹手術(shù)是完全可能的，這并不意味著手術(shù)失敗，而是從病人安全出發(fā)。4.2.病人的術(shù)前準(zhǔn)備4.2.1.病人的心理準(zhǔn)備：應(yīng)告知病人腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)。還需注意以下幾方面問題雖然術(shù)前所有資料決定了手術(shù)指征，但最終手術(shù)與否須根據(jù)腹腔鏡的最后診斷來決定；如腹腔鏡檢查決定可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生會盡力在腹腔鏡下完成手術(shù)；如發(fā)生意外，并非只在腹腔鏡手術(shù)中才發(fā)生，其他手術(shù)同樣會發(fā)生，甚至在熟練、細(xì)致的手術(shù)中有時(shí)也難免。故病人必須有樂于接受最終作常規(guī)剖腹手術(shù)的充分思想準(zhǔn)備。此外，應(yīng)告知病人，術(shù)后的住院時(shí)間不能事先確定。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，術(shù)前的心理指導(dǎo)至關(guān)重要，這不僅有利于病人在整個(gè)住院期間對治療的積極配合，而且他將對腹腔鏡手術(shù)留有良好的回憶。4.2.2.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備若為矯治前次腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連，建議術(shù)前3~4天進(jìn)流汁，術(shù)前灌腸(術(shù)前晚，當(dāng)日晨),清除乙狀結(jié)腸和之直腸內(nèi)糞便。術(shù)前禁食12小時(shí)。如須行經(jīng)宮頸輸卵管通液術(shù)者，任何陰道、宮頸炎癥均應(yīng)在術(shù)前治療，以防止上行性感染。常規(guī)應(yīng)行腹部及會陰部皮膚準(zhǔn)備，特別強(qiáng)調(diào)臍部清潔處理，因?yàn)榇颂帪楦骨荤R第一切口的入口。4.3.腹腔鏡手術(shù)的麻醉4.3.1.腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性充氣的影響：用CO2形成氣腹，不僅會造成CO2在體內(nèi)吸收和積蓄，還可刺激腔靜脈和心房壁上的壓力感受器及化學(xué)感受器，引起血壓升高，心率加快。如麻醉過程中通氣不暢，就會形成高碳酸血癥，并導(dǎo)致內(nèi)生性兒茶酚胺釋放，使已受麻醉劑作用的心臟發(fā)生心率不齊。體位的影響：手術(shù)時(shí)采用盡可能的頭低足高位，加上氣腹形成，使橫隔受壓，肺部擴(kuò)張受限，易造成呼吸不暢，CO2積蓄和高碳酸血癥。此體位也易發(fā)生胃內(nèi)容物倒流和吸入。4.3.2.麻醉方法的選擇局部麻醉：常用于門診腹腔鏡檢查術(shù)，麻醉前可用杜冷丁50mg加非那更25mg，用生理鹽水稀釋至5ml,術(shù)前30分鐘靜脈注射。亦可用芬太尼0.05mg加阿托品0.5mg或氟哌啶醇0.25mg,在臍輪下緣用0.5~1%普魯卡因或0.5~1%利多卡因8~10ml作腹壁浸潤麻醉。如須作第二、三切口，亦可用同樣方法。應(yīng)注意用藥總量不宜超過1g，注藥時(shí)先回抽，勿使麻藥進(jìn)入血管。該方法的優(yōu)點(diǎn)為操作簡單，誘導(dǎo)時(shí)間及麻醉時(shí)間均短，對病人生理機(jī)能干擾最小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。病人可自述有何不適，使一些并發(fā)癥如心率不齊、氣悶、CO2氣栓等能早期發(fā)現(xiàn)。確點(diǎn)為病人會有不同程度的疼痛，腹脹等不適，造成手術(shù)操作的不便。連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉：既可用于腹腔鏡檢查術(shù)，又可用于腹腔鏡下手術(shù)。麻醉前30分鐘可用阿托品0.5mg肌肉注射，作為迷走神經(jīng)阻滯。麻醉具體方法同一般外科手術(shù)所用方法。該方法的優(yōu)點(diǎn)亦是病人清醒，可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)肌松及鎮(zhèn)痛效果滿意。缺點(diǎn)為需要時(shí)間等待麻醉平面出現(xiàn)，麻醉平面如不夠高則仍感不適(如上腹脹痛)，而平面高至足以阻斷腹膜反射時(shí)，又會引起血壓下降及呼吸困難，加之氣腹影響心排量及靜脈回流量，造成麻醉中管理較為困難。而腰麻因在頭低足高位時(shí)易引起麻醉平面上升，易發(fā)生意外，而且術(shù)后常發(fā)生頭痛，故不常采用。全麻：適用于腹腔鏡檢查及手術(shù)。具體方法同一般全麻方法，有氣體(如N2O)或靜脈(如得普利麻)兩種。全麻的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛完全，肌肉完全松馳，即使盆腔粘連較重者亦可隨意操作，提高了電手術(shù)的安全性。此外，全麻可控制通氣，促進(jìn)CO2排出，避免了高碳酸血癥。缺點(diǎn)是全麻加重了氣腹所引起的生理功能及血液動力學(xué)變化，需專門人員和專門設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)密觀察，且其操作步驟復(fù)雜，費(fèi)用較高。早期因腹腔鏡多用于檢查或僅用于簡單的粘連分離，絕育等小手術(shù)，故有許多用局麻的成功報(bào)道。但隨著腹腔鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大，復(fù)雜程度的增加及電手術(shù)等危險(xiǎn)性較大的操作的應(yīng)用，局麻的局限性已越來越明顯?，F(xiàn)國外普遍采用全麻，盡管其并發(fā)癥率明顯高于局麻，美國婦科腹腔鏡協(xié)會曾總結(jié)113,253例中，麻醉并發(fā)癥845例，占0.75%，其中全麻0.7%,局麻僅占0.05%。國內(nèi)許多單位采用連續(xù)硬脈外麻醉，取得了很好的效果，尤其是費(fèi)用亦較低。4.4.婦科腹腔鏡手術(shù)病人的體位病人一般可置于膀胱截石位，病人的臀部須移出手術(shù)床緣以外，以便舉宮器手柄的移動。病人的肩部應(yīng)安置肩托，因病人常規(guī)應(yīng)置15o~25o(如無麻醉異常，有時(shí)可達(dá)30o~45o)的頭低臀高位(Trendelenburg體位)，以便腸管因重力作用自動上移至上腹部，易于盆腔暴露。第五節(jié).手術(shù)過程及常見手術(shù)概況5.1.腹腔鏡手術(shù)過程經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征者可施行手術(shù)，先擺成膀胱截石位，再次行盆腔檢查(盡管以前已作過檢查)，明確子宮位置及盆腔情況(檢查前病人排空膀胱)。沖洗消毒陰道及會陰部(范圍同會陰手術(shù))，置導(dǎo)尿管，安放舉宮器，如須行輸卵管通液檢查者最好置帶有通液器的舉宮器。有些情況不宜放置舉宮器，如盆腔包快固定(盆腔結(jié)核，晚期癌之冰凍骨盆)，子宮內(nèi)膜癌，可疑宮外孕又不能除外宮內(nèi)孕而病人又渴望保持妊娠者。鏡檢時(shí)可以舉宮器活動子宮，但動作應(yīng)輕柔，避免子宮穿孔。病人腹部消毒以臍部為中心，范圍同下腹部手術(shù)的消毒范圍，臍部消毒以旋轉(zhuǎn)法為佳，并除去所有的固體粒屑。5.1.1.人工氣腹：良好的人工氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，氣腹成功者，80%以上可完成手術(shù)，而氣腹失敗或形成不良，幾乎使100%的手術(shù)無法進(jìn)行。此外，氣腹形成的好壞也和并發(fā)癥密切相關(guān)。5.1.1.1.穿刺點(diǎn)：常用為臍部，因此處皮下脂肪薄，血管少，腹膜與臍緊貼，不易誤入腹膜外。此外，此處為腹腔中央，是觀察全腹的理想部位，而且此處腹壁也較易被提起。對于肥胖者，可能有腹腔粘連以及腹部穿刺失敗者，可試用陰道后穹窿穿刺點(diǎn)。此處組織薄，穿刺方便，易于成功，只是有經(jīng)陰道污染盆腹腔的可能。如有陰道及宮頸急性炎癥，宮外孕可能，后穹窿有結(jié)節(jié)(腫瘤、子宮內(nèi)膜異位灶)時(shí)，禁忌從此點(diǎn)穿刺。5.1.1.2.穿刺技術(shù)在臍部穿刺時(shí)，術(shù)者用左手抓持下腹部，或在臍輪兩旁偏下各用一把巾鉗夾住皮膚和皮下組織作牽引，提起腹壁，于臍下縱形或橫形切開皮膚、皮下組織，切口長約10~12mm。穿刺前應(yīng)檢查針頭是否通暢，彈簧功能是否完好，通過腹壁捫診腹主動脈以判定其距離與的距離。穿刺針的進(jìn)針方向與腹壁呈45o角，指向盆腔中央。亦可接近垂直刺入，以免誤入腹膜外。一般來說，如果穿透皮膚、筋膜及腹膜的軸，愈接近垂直就愈能發(fā)揮彈簧功能，此時(shí)是最安全的。如何判定穿刺針是否已正確進(jìn)入腹腔，可根據(jù)以下幾點(diǎn)：感覺：有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會感覺通過腹壁各層以及進(jìn)入腹腔的突破感。抽吸試驗(yàn)”：用5ml注射器抽吸，注意有無“3B”吸出，即血液(blood)、尿液-膀胱(Bladder)、糞便-腸管(Bowel)，以此為據(jù)排除有無誤入臟器血管。如有血、尿、糞被吸出，應(yīng)立即拔出，嚴(yán)格觀察，放棄手術(shù)。“搖針試驗(yàn)”：當(dāng)針刺入后，輕搖針尾，如針在腹腔，則會感到針活動自如；若在腹膜外或刺入粘連處，則有滯澀感。但有人不贊成此動作，認(rèn)為如果已誤入血管，會造成血管更大的損傷?！暗嗡囼?yàn)”：穿刺后接上抽去活塞的注射器，內(nèi)含2-3ml生理鹽水，如鹽水順利流下，說明針在腹腔，但也不能完全排除誤入腸腔。“壓力試驗(yàn)”：如上述4項(xiàng)檢查均示針在腹腔內(nèi)，則可接上充氣管充氣，注意腹內(nèi)壓測定值。*壓力小于10mmHg表明穿刺在腹腔內(nèi)；*壓力在10~20mmHg，可能未進(jìn)入腹腔，或進(jìn)入腸管，或進(jìn)入因粘連而形成的局限性腔隙，所充氣體難以擴(kuò)散，使壓力升高。有時(shí)針頭接觸了腹腔內(nèi)容，亦可見壓力升高，但只要提高腹壁或調(diào)整針頭方向和深度，壓力會下降，如仍不下降，應(yīng)拔出氣腹針，重新穿刺。*壓力高于20mmHg時(shí)禁忌充氣。5.1.1.3.充氣：充氣時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)充氣壓力：理想的充氣壓力應(yīng)在10mmHg以下。流速：以往的氣腹機(jī)最高的充氣流速為5~6升/分，但現(xiàn)在的氣腹機(jī)最大充氣可達(dá)16升/分，甚至24升/分，因?yàn)橛辛穗娮酉迚貉b置，故在高流速充氣時(shí)亦是安全的，只要一達(dá)所設(shè)上限壓力，會立即停止充氣。充氣量：一般在2升左右，最好不超過3升。氣體分布：如氣體分布均勻，腹部會呈彌漫性膨隆，叩診呈鼓音，特別注意膀胱區(qū)及肝濁音界消失。若發(fā)現(xiàn)局限性鼓起，叩診既有鼓音又有實(shí)音，則說明充氣層次不對或腹腔內(nèi)有粘連，應(yīng)停止充氣。5.2.套管針(trocar)穿刺此針為十分鋒利的三棱錐針(或圓錐針)直徑可達(dá)12mm，刺入腹壁需較大的力量，故可引起更為嚴(yán)重的損傷和并發(fā)癥。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師施行。刺法：以往強(qiáng)調(diào)刺入時(shí)與腹壁呈90o，刺入路線為“Z”字形，現(xiàn)已不十分強(qiáng)調(diào)。現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)刺入時(shí)助手和/或術(shù)者要盡力上提腹壁，穿刺時(shí)套管針要與腹壁垂直，且術(shù)者一手穿刺，一手扶持針管，或穿刺時(shí)伸直右手中指或小指，以防用力過猛，穿刺過深，損傷血管、臟器。穿刺筋膜時(shí)，需稍加用力，進(jìn)入腹腔時(shí)會有突破感或落空感。此時(shí)應(yīng)將針芯退出1.5~2cm(相當(dāng)于三棱錐尖頭露出套管外的部分)，然后再插入套管2~3cm，以免過淺滑出。抽出針芯,會有“嗤嗤”的氣體沖出，這表明已入腹腔，可插入腹腔鏡頭。確認(rèn)在腹腔后，可調(diào)整體位，去除巾鉗，接上充氣管。因?yàn)楝F(xiàn)在已有許多型號的穿刺針芯，如WOLF的8934.125，ETHICON5125，頭端帶有彈簧保護(hù)套(類似于氣腹針)，一旦穿入腹腔，保護(hù)套立即被彈簧推出，使腹腔內(nèi)臟器免受損傷，這類穿刺針芯大大提高了穿刺的安全性。至于手術(shù)需要再行第二、第三甚至第四穿刺(輔助穿刺)，完全在腹腔鏡的監(jiān)視下，一般危險(xiǎn)性不大，如避開膀胱、腸管及腹膜上的血管，只是在選點(diǎn)前可用已在腹腔內(nèi)的腹腔鏡上的光源“透照”腹壁以避開腹壁上較大的血管(如腹壁下動靜、脈)。常用的輔助穿刺點(diǎn)見圖。5.3.腹腔鏡診斷取出套管針，放入腹腔鏡，應(yīng)分兩步完成診斷相。5.3.1.初步定位檢查：先旋轉(zhuǎn)鏡頭360o，全面觀察以確定方位，尤其要注意有無氣腹針或套管針穿刺時(shí)引起的損傷，必須特別留意盆腹腔內(nèi)大血管走行的腹膜后空隙，這些血管如被損傷，初期僅表現(xiàn)為腹膜后血腫，并無血液流入腹腔或盆腔。一旦發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫或其他大血管損傷(如腸系膜血管)，應(yīng)立即剖腹，用無損傷血管鉗夾住損傷的血管，請血管外科醫(yī)師會診。故每次腹腔鏡手術(shù)均須準(zhǔn)備已消毒的血管外科器械。5.3.2.腹腔鏡診斷：在上述初步檢查排除損傷后，即可行腹腔鏡檢查-診斷。在檢查-診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：力求全面觀察。這不僅意味著對盆腔器官進(jìn)行全面而有順序的檢視，也包括對主要病變區(qū)的仔細(xì)全面觀察。如有腹水，可在鏡下抽腹水，“水落石出”可清楚地觀察病變區(qū)域。如有粘連，應(yīng)先分離粘連。利用體位變化，舉宮器，抓鉗輔助穿刺，拔棒等良好地暴露視野，有利觀察。用腹腔鏡有放大作用，且物鏡(腹腔鏡頂端)距器官組織越近，放大倍數(shù)越高，愈遠(yuǎn)則愈小，故應(yīng)對病變大小有較準(zhǔn)確的認(rèn)識。開始時(shí)，可依照拔棒等器械上的刻度(每格1cm)作為參照。一旦診斷完成，只要器械等客觀條件允許，又有腹腔鏡手術(shù)指征(見第三節(jié)，2.)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)。5.3.3.腹腔鏡手術(shù)：目前已能在腹腔鏡下施行的婦科手術(shù)：見腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。常用的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)包括：鈍性分離，切開(斷)，剪開(斷)，腔內(nèi)單極電切，電凝，雙極電凝，內(nèi)凝，微波、激光術(shù)，腔內(nèi)縫合(腔內(nèi)或腔外打結(jié))，Samm圈套結(jié)扎(由鉻制腸線打絞索樣活結(jié)制成)，鈦夾，彈簧夾，硅膠絕育環(huán)施放。在一次性使用器械方面，腔內(nèi)縫(吻)合器，直線縫(吻)合器，直線切割縫(吻)合器等已較廣泛地用于全子宮切除術(shù)，該類器械使用方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，不存在交叉感染(尤其是AIDS感染)，只是價(jià)格比較昂貴?？梢哉f絕大部分剖腹手術(shù)技術(shù)，均可在腹腔鏡下實(shí)現(xiàn)，有些經(jīng)過一些改變，有些操作較困難，須經(jīng)驗(yàn)與練習(xí)，有些較費(fèi)時(shí)間，但畢竟已大大擴(kuò)展了腹腔手術(shù)的范圍，開辟了腹腔鏡手術(shù)的新天地。第六節(jié).腹腔鏡在女性絕育術(shù)及計(jì)劃生育方面應(yīng)用6.1.手術(shù)指征：同一般經(jīng)腹絕育手術(shù)指征，禁忌癥見第三節(jié)，3.。6.2.手術(shù)時(shí)間：(1)月經(jīng)凈后3~7天，禁性生活，以免術(shù)前已妊娠，或胚胎尚在輸卵管內(nèi)造成宮外孕；(2)早孕時(shí)，可于人流同時(shí)或24小時(shí)后施行；(3)妊娠12周以上終止妊娠后，產(chǎn)褥期及自然流產(chǎn)后慎行；(4)哺乳期閉經(jīng)但排除早孕，可行手術(shù)，如口服避孕藥者，應(yīng)在停藥且月經(jīng)恢復(fù)正常后再手術(shù)。6.3.手術(shù)方式：多為閉合式，對疑有腹腔鏡粘連、心肺功能不佳等可考慮開放式。手術(shù)方法：可分電絕育、機(jī)械絕育和內(nèi)凝絕育三大類。6.3.1.電絕育法：此法對輸卵管組織和血運(yùn)損傷較多，組織纖維化后不易再行輸卵管吻合術(shù)或移植手術(shù)，故有人稱之為不可逆性絕育術(shù)。電手術(shù)絕育又分單純電凝法，電凝加電切輸卵管法和電凝電切加部分輸卵管切除法。上述方法既可用單極電凝，又可用雙極電凝，由于單極電凝的安全性不佳，現(xiàn)多已被雙極電凝取代。大多數(shù)作者主張雙極電凝輸卵管最少應(yīng)有2cm長，最好是3cm。為了減少電灼傷的危險(xiǎn)，輸出功率應(yīng)小于70w。此外，建議把發(fā)生器設(shè)為電切檔，以提供電灼輸卵管全層足夠的能量(此時(shí)輸出功率建議設(shè)為25w。近年來，有些作者認(rèn)為雙極電凝絕育術(shù)后，仍可施行輸卵管吻合手術(shù)。雙極電凝可用于因輸卵管炎增粗的輸卵管絕育。電手術(shù)絕育應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：單極電凝鉗除夾住全部輸卵管外不能與其他組織接觸；雙極電凝鉗應(yīng)夾住全部輸卵管以免電凝不全造成輸卵管再通；無論單、雙極電凝，最好凝三處，電凝時(shí)間應(yīng)充分，最后剪斷近傘端電凝處，以防以后再通；絕育術(shù)后需避孕三個(gè)月。6.3.2.機(jī)械性絕育法：此法迅速，組織損傷較電絕育術(shù)少，易行輸卵管再吻合術(shù)，故又稱為可逆性絕育法，在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛。現(xiàn)常用的方法為彈簧夾法、硅膠環(huán)法和鈦硅膠夾法。6.3.2.1.彈簧夾法：為1972年HulkaJF等在動物試驗(yàn)成功的基礎(chǔ)上用于人體的。此夾由塑料制成，長約10mm寬3mm，高約5mm，夾外部附一“]”形金屬彈簧片，可推到塑料夾上，加固咬合面，可由專門的上夾器施夾，彈簧夾夾閉后不能再張開，但夾的上下齒間可保留1mm的空隙，以免咬合過緊引起輸卵管斷裂。此夾只要分別垂直夾于雙側(cè)輸卵管峽部，手術(shù)即告完成。此方法的優(yōu)點(diǎn)：損傷最少，僅3mm,易行再吻合；術(shù)中輸卵管系膜撕裂出血、術(shù)后疼痛率低；對卵巢血供影響最少。缺點(diǎn)：施夾技術(shù)要求較高，放夾部位要準(zhǔn)確，必須與輸卵管垂直，否則易阻斷不全；不能誤夾其他組織，不可誤落入腹腔，亦有脫落成為腹腔異物的可能；有異物反應(yīng)的可能，因無長期體內(nèi)放置的經(jīng)驗(yàn)，是否安全，尚無定論。6.3.2.2.硅膠環(huán)法：此法由InBueYoon等首創(chuàng)，Cabot醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，故又稱YoonFalope環(huán)(Falope為環(huán)的商品名)。環(huán)采用硅橡膠及5%硫酸鋇制成，外徑3.5mm,厚2.2mm，內(nèi)徑1mm，有一定彈性。操作方法：將環(huán)套入專門的上環(huán)器，于輸卵管峽部距宮角2~3cm，伸出外套管中的輸卵管鉤，鉤夾取輸卵管后，回收輸卵管鉤，輸卵管成雙折狀進(jìn)入上環(huán)器套管內(nèi)，再下推外套管，硅膠環(huán)即被推上打折的輸卵管上，松開輸卵管，一側(cè)輸卵管絕育術(shù)即告完成。優(yōu)點(diǎn)：方法簡便、易學(xué)，安全，有效；輸卵管阻斷約2.5cm,但組織反應(yīng)及血管損傷小，可行輸卵管再吻合術(shù)。缺點(diǎn)：輸卵管肥大、積水、粘連時(shí)無法手術(shù)；輸卵管系膜出血率及一過性術(shù)后疼痛率較彈簧夾為高。6.3.2.3.鈦硅膠夾法：此法為Filshie創(chuàng)制，故又稱Filshie夾，主要在英國和加拿大應(yīng)用。該方法施夾較為簡單。6.3.3.內(nèi)凝絕育術(shù):此法為Samm所創(chuàng)，在德國應(yīng)用廣泛。用鱷魚嘴內(nèi)凝鉗代替雙極電凝鉗，注意事項(xiàng)同雙極電凝。此法日后可行輸卵管吻合術(shù)。6.4.女性絕育手術(shù)并發(fā)癥：據(jù)1976年AAGL報(bào)告，177,103例腹腔鏡絕育術(shù)的重大并發(fā)癥發(fā)生率為2.7‰，死亡率為4/10萬。多發(fā)生于初學(xué)或手術(shù)訓(xùn)練過程中。除一些各類腹腔鏡手術(shù)中均可能發(fā)生的并發(fā)癥外，絕育手術(shù)的特殊并發(fā)癥常見的有：(1)術(shù)中或術(shù)后近期并發(fā)癥：輸卵管系膜撕裂和出血，發(fā)生率約為1.5~6.4%，少數(shù)需剖腹止血；輸卵管斷裂(如有出血應(yīng)及時(shí)止血)；硅膠環(huán)或彈簧夾脫落于盆、腹腔，應(yīng)盡可能取出；絕育部位不對，誤將圓韌帶、卵巢固有韌帶等當(dāng)作輸卵管，如誤套、夾圓韌帶，可引起劇痛，但一、二日即可緩解；術(shù)后一月絕育“失敗”，實(shí)際上為行絕育術(shù)時(shí)已妊娠。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：月經(jīng)紊亂：可能與絕育手術(shù)破壞了卵巢血供，影響了卵巢功能有關(guān)，發(fā)生率3~17%不等，一般一年后可恢復(fù)，少數(shù)需對癥處理；腹痛：可有于局部粘連，大網(wǎng)膜綜合征，盆腔瘀血或精神因素所致；絕育術(shù)后再妊娠：AAGL主席Phillips報(bào)告1971~1975年間76,842例腹腔鏡下絕育術(shù)，隨訪5年，再妊娠率為2.5‰；Gibils等(1975)綜合文獻(xiàn)報(bào)告之16,000例，再妊娠率為2.3‰。Yoon統(tǒng)計(jì)1973年以來上萬例各種腹腔鏡下絕育術(shù)的失敗率，硅膠環(huán)為3.3‰,彈簧夾為27.1‰(其中宮外孕僅4%)，電凝術(shù)為1.9‰(其中50%為宮外孕)。國內(nèi)資料，北京協(xié)和醫(yī)院(1985)1,390例腹腔鏡下絕育術(shù)，失敗率為6.5‰(其中44.4%為宮外孕，發(fā)生于單極電凝及硅膠環(huán)法)。術(shù)后再妊娠的原因可歸納為：電凝深度不夠，輸卵管腔未全部閉塞；電凝部位距宮角過近，該處血運(yùn)豐富，再生能力強(qiáng)，易再通或形成瘺管；硅膠環(huán)或彈簧夾放置位置失誤；硅膠環(huán)斷裂；彈簧夾未能完全夾閉管腔；輸卵管周圍粘連，在未能很好分離粘連、確定解剖關(guān)系的情況下盲目手術(shù)。6.5.其他：腹腔鏡在處理生殖道異常的人工流產(chǎn)，節(jié)育環(huán)異位的診斷與處理，絕育術(shù)后腹痛的診斷與處理等計(jì)劃生育問題方面有其獨(dú)到與不可替代的作用。第七節(jié)腹腔鏡檢查、手術(shù)在女性不孕癥診治中的應(yīng)用目前，因經(jīng)濟(jì)水平提高，環(huán)境因素的不斷惡化，病人觀念與要求的改變，不孕癥發(fā)病率越來越高，加之不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也已由過去的夫婦同居且性生活正常，三年不孕縮短到一至兩年。不孕癥已成為婦科常見病，約占婦科門診總數(shù)的10%以上。腹腔鏡用于女性不孕癥的主要優(yōu)勢在于：可以直接觀察子宮、輸卵管、卵巢等內(nèi)生殖器官的外形及相互關(guān)系，了解有無炎性粘連或包塊，盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥，內(nèi)生殖器畸形，腫瘤或性腺發(fā)育不良等，并可發(fā)現(xiàn)不能被常規(guī)不孕癥檢查甚至是剖腹手術(shù)所不能或不易發(fā)現(xiàn)的微小病變?？刹扇』顧z了解病變性質(zhì)及卵巢功能，起到確診及鑒別診斷作用?？稍谥币曄铝私廨斅压芡ㄒ呵闆r，觀察輸卵管的形態(tài)、有無粘連，是最準(zhǔn)確的輸卵管通暢度檢查方法，可糾正或補(bǔ)充子宮輸卵管造影、通液檢查結(jié)果?？蛇M(jìn)行絕大部分以往需剖腹手術(shù)才能進(jìn)行的糾正不育手術(shù)。曾經(jīng)作為試管嬰兒、人工采卵必不可少的步驟(現(xiàn)已為經(jīng)陰道超聲介導(dǎo)卵泡穿刺所取代)。腹腔鏡檢查是了解不育治療效果的重要的、最可靠的隨診方法。自從有了腹腔鏡檢查及手術(shù)，以往的許多“不明原因的不孕癥”明確了原因，以往需剖腹手術(shù)才能糾治的不孕癥也能在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)用于不孕癥的適應(yīng)癥無法解釋的不孕癥：經(jīng)常規(guī)不孕癥檢查(如基礎(chǔ)體溫測定，碘油輸卵管造影，男方精液常規(guī))結(jié)果正常的不孕病人，尤其是35歲以上病人，宜盡早施術(shù)，以免年齡過大受孕率下降；可疑子宮內(nèi)膜異位癥；合并盆腔包塊；原發(fā)閉經(jīng)，可疑性腺發(fā)育不全，生殖道畸形或疑為多囊卵巢B超等無法確診者；有產(chǎn)后感染史，各類盆腔手術(shù)史，闌尾手術(shù)史，盆腔炎史的不育病人；造影發(fā)現(xiàn)輸卵管中遠(yuǎn)端堵塞，擬行整形術(shù)者。7.1.對盆腔炎癥性疾患所致不孕(育)的診斷、處理：7.1.1.急性盆腔炎：目前，大多數(shù)婦科醫(yī)師已能接受腹腔鏡用于診斷急性盆腔炎，在對急性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也將此列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。首先用腹腔鏡診斷附件膿腫的是Dellenbach(1972)。Jacobson(1980)報(bào)告，臨床懷疑急性輸卵管炎者814例，腹腔鏡證實(shí)532例(65%)，其余84例(23%)為正常盆腔，98例(12%)為其他疾病(如宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥等)。而近期的一份報(bào)告(1997)的腹腔鏡證實(shí)率為53%。*腹腔鏡下診斷急性盆腔炎(主要是急性輸卵管炎)一般仍根據(jù)WestromL(1975)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度輸卵管炎：輸卵管充血、水腫，膿性分泌物或纖維素滲出；一般無粘連或僅有很短的“琴弦樣”粘連，輸卵管仍活動，傘端開放。(2)中度輸卵管炎：有更嚴(yán)重的輸卵管水腫，輸卵管較固定，不能清楚地見到傘端；(3)重度輸卵管炎：輸卵管傘端明顯閉鎖，伴或不伴盆腔腹膜炎或膿腫。目前，輸卵管炎是指腹腔鏡下直視后診斷，而盆腔感染性疾病(Pelvicinflammatorydisease,PID)則基于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛袝r(shí)炎癥輕至并無明顯腹腔鏡下異常發(fā)現(xiàn)，或即使發(fā)現(xiàn)異常，但致病微生物不明，所以腹腔鏡下搜集體液等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)或活檢均有重要的臨床價(jià)值。EschenbachDA等報(bào)告(1997)主張取陷凹積液，用含藻酸鈣的棉試子(為培養(yǎng)砂眼衣原體)伸入輸卵管遠(yuǎn)端1~3cm取標(biāo)本，用18G穿刺針經(jīng)腹抽吸輸卵管內(nèi)容(如輸卵管口閉)，這些標(biāo)本均行砂眼衣原體、支原體、淋菌培養(yǎng)，普通培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)。這些培養(yǎng)的陽性率、準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于取材于宮頸管、尿道、直腸標(biāo)本的陽性率和準(zhǔn)確率。Eschenbach等的結(jié)果顯示臨床與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)在提示輸卵管損傷嚴(yán)重程度，中、重度粘連或盆、腹腔滲出方面，敏感性，特異性及預(yù)示價(jià)值(除可捫及的包塊及輸卵管損害)均低。Westrom等的系列研究顯示，在輸卵管炎的急性發(fā)作期行腹腔鏡檢查直接觀察輸卵管的損害程度，可以最好地預(yù)示以后輸卵管性不孕癥：輸卵管通暢者以后發(fā)生輸卵管性不孕的比例為6%，通暢度不明者升至13%，而腹腔鏡見輸卵管閉鎖者則為30%。對于急性、亞急性盆腔感染伴附件膿腫形成的治療，腹腔鏡手術(shù)也有其獨(dú)到之處，因?yàn)榇祟惒∪艘话憧股貞?yīng)用已至極限，約有25%~33%的病人對藥物治療反應(yīng)不佳，需手術(shù)治療。如延遲手術(shù)，則術(shù)后妊娠率僅為10.8%。Kaplan在1967年曾提出此類病人應(yīng)行經(jīng)腹全子宮加雙側(cè)附件切除，這種手術(shù)既讓病人完全喪失生育能力，也不能避免并發(fā)癥(如膀胱腸管穿孔，殘余膿腫及以后發(fā)生的瘺)。以后Rivlin(1985)將此改為單側(cè)附件切除加引流加輸卵管結(jié)扎。但仍有如膀胱腸管撕裂、腸瘺及敗血癥等并發(fā)癥。Dellenbach等(1972)首次應(yīng)用腹腔鏡處理附件膿腫，雖然最初是以明確診斷為主，但其作用不可低估，因?yàn)楸M管經(jīng)陰道B超能夠?yàn)殍b別診斷提供一些依據(jù)，但其區(qū)別輸卵管積水(慢性盆腔炎)，輸卵管積膿或附件囊性包塊有時(shí)還是較為困難。近年所采用的腹腔鏡下手術(shù)則有了更好的結(jié)果。為避免損傷臟器(此時(shí)腹腔、盆腔臟器充血、水腫、滲出均十分明顯，且有滲出，很易損傷出血)多數(shù)作者主張用非損傷性器械如撥棒或吸引器頭鈍性分離粘連。Reich等認(rèn)為用水分離法非常有效且安全。RaigaJ等(1996)的手術(shù)方式包括輸卵管游離緣切開，輸卵管遠(yuǎn)端切開，輸卵管傘端成型，粘連分離與引流，附件膿腫切除，對于35歲以上有兩個(gè)孩子的婦女行病側(cè)輸卵管切除或病側(cè)附件切除。其術(shù)中并發(fā)癥在39例中僅4例發(fā)生輸卵管撕裂。他們認(rèn)為在出血時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)，吸去血液，并用熱鹽水或雙極電凝止血。避免盲目切割、止血。因?yàn)榍按魏头磸?fù)的輸卵管整形手術(shù)預(yù)后較差，故他們主張?jiān)诔醮问中g(shù)時(shí)行輸卵管游離緣切開，而不行遠(yuǎn)端切開(因其再閉鎖率高)，在分離粘連時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)有傘端粘連出現(xiàn)，即行傘端整形。手術(shù)中建議用水分離法而避免鉗夾。Raiga等建議在最初一次腹腔鏡手術(shù)后2個(gè)月再第二次腹腔鏡手術(shù)，此兩次手術(shù)間注意避孕。他們認(rèn)為兩次腹腔鏡手術(shù)分離粘連、整形，有利于以后妊娠，對于嚴(yán)重輸卵管損害者也有利于其后的IVF-ET治療。Raiga等的結(jié)果令人鼓舞，19例要求生育的附件膿腫患者在腹腔鏡下兩次手術(shù)后有63%自然妊娠。最近有作者報(bào)告，經(jīng)陰道B超行附件膿腫引流，此方法對早孕(包括因IVF-ET受孕者)合并附件膿腫及無生育要求者較為合適，而其他患者仍以行腹腔鏡手術(shù)為妥，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對膿腫清除、引流更徹底、充分，而且可以去除引流一些超聲較難發(fā)現(xiàn)及引流的膿腔及包裹積膿。此外，腹腔鏡還可較好地評估、預(yù)示以后的生育能力。1988年，AAGL統(tǒng)計(jì)了36,928例腹腔鏡手術(shù)，其中主要用于治療不孕癥(40%)與盆腔痛(41%)，而其中最常見的手術(shù)為治療子宮內(nèi)膜異位種植灶(36%)與粘連分離(22%)。7.2.腹腔鏡手術(shù)治療不孕癥主要分如下四類:7.2.1.輸卵管手術(shù)重建：不孕夫婦中約15~25%存在輸卵管疾病，如附件周圍粘連，近端或遠(yuǎn)端閉鎖。7.2.1.1.輸卵管遠(yuǎn)端疾病7.2.1.1.1.輸卵管卵巢粘連分離術(shù)：如這種粘連是不孕的唯一因素，則術(shù)后活產(chǎn)率可達(dá)50~60%。異位妊娠率為4.0~7.5%。說明往往還伴發(fā)輸卵管內(nèi)膜損害。最近(1990)，由加拿大不育評估研究小組所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、對照、隨機(jī)研究中，腹腔鏡治療輸卵管未完全閉鎖的附件周圍粘連，術(shù)后妊娠率為45%，而對照組僅16%。7.2.1.1.2.傘端成型術(shù)：可用單極電凝、內(nèi)凝或剪刀去除覆蓋在傘端的纖維組織，再用短嘴鉗插入傘端，通過其開--合動作分離粘連，擴(kuò)張傘端。該手術(shù)術(shù)后妊娠率在25~50%，宮外孕率在5~10%，與經(jīng)腹手術(shù)的結(jié)果類似。7.2.1.1.3.輸卵管切開術(shù)：可用剪刀、電切、激光、內(nèi)凝或微波等方法，在輸卵管遠(yuǎn)端(先凝)后切開一小口。該手術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為15~30%，宮外孕率3~11%，與經(jīng)腹顯微手術(shù)相比，宮內(nèi)妊娠率略低。影響種手術(shù)成功的因素包括：壺腹部遠(yuǎn)端的直徑；輸卵管壁的厚度；切開部位輸卵管內(nèi)膜的自然狀況；粘連傾向與形式如這些因素存在或已行輸卵管修復(fù)手術(shù)不成功者，IVF-ET應(yīng)為最好的選擇。7.2.1.2.輸卵管近端疾病7.2.1.2.1.經(jīng)宮頸輸卵管內(nèi)套管插入術(shù)：插管可越過輸卵管近端的粘連部位，這種方法一般須在宮腔鏡、輸卵管鏡下完成，腹腔鏡僅起監(jiān)視與指引作用。一項(xiàng)多中心研究中，106例婦女205條近端閉鎖的輸卵管，82%變?yōu)橥〞常?5%的婦女妊娠。但對峽部節(jié)結(jié)性輸卵管炎這樣的病人，這種方法是否適用，尚值得探討。輸卵管鏡是近年才發(fā)明的，其鏡頭很小，可彎曲，既可用于診斷，又可用于治療。它可以去除腔內(nèi)碎屑或粘連所造成的近端閉鎖，并能在直視下評估輸卵管內(nèi)膜。當(dāng)然，它的價(jià)值還須時(shí)間的考驗(yàn)與進(jìn)一步的充分認(rèn)識。7.2.1.2.2.腹腔鏡下輸卵管端端吻合術(shù)：報(bào)道的方法有三種(1)把輸卵管兩端覆蓋在一種輸卵管移植片固定膜上，用一種生物膠水固定；(2)用宮腔鏡輸卵管逆行插管輔助，在腹腔鏡下吻合；(3)與一般經(jīng)腹顯微手術(shù)類似，但只用4-0或6-0Caliber線在6點(diǎn)、12點(diǎn)處二針縫合輸卵管的三層結(jié)構(gòu)，盡管只縫一側(cè)，手術(shù)時(shí)間卻長達(dá)65~240分鐘，36例中僅6例(16.67%)妊娠，3例(8.33%)宮外孕。故經(jīng)腹顯微手術(shù)仍為金標(biāo)準(zhǔn)，對于糾正峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎，子宮內(nèi)膜異位癥及炎癥引起的纖維化等，活產(chǎn)率可達(dá)37~58%，宮外孕率為5~7%。而對于絕育術(shù)后的病人，活產(chǎn)率可達(dá)60~80%。7.2.2.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥另節(jié)闡述7.2.3.腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征(Polycysticovariansyndrome,PCOS)傳統(tǒng)的治療PCOS婦女不排卵的手術(shù)方法為卵巢楔形切除術(shù)。1984年，Gjonness報(bào)道了在腹腔鏡下用電手術(shù)方法在卵巢上打孔，這種手術(shù)可以使對藥物治療無效的病人排卵并妊娠。方法：用點(diǎn)狀單極電凝在卵巢白膜上打6~12個(gè)直徑3mm，2~4mm深的孔。該手術(shù)也可用微波、內(nèi)凝或各種激光完成。打孔的數(shù)目從6~40個(gè)不等(可視卵巢大小，小卵泡多少而定)。目的都是為了在白膜上“制造”薄弱點(diǎn)及破壞小卵泡。也有人在腹腔鏡下在卵巢的長軸上行1.5cm×1.0cm×0.5cm的卵巢部分切除術(shù)。上述方法都可以在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)原先對克羅米酚抵抗的病人自然排卵(50~80%)，約50%受孕。平均排卵期從術(shù)后20~40天不等，妊娠一般在術(shù)后1~7個(gè)排卵周期。這種手術(shù)誘發(fā)排卵的機(jī)制尚不清楚。Greenblatt等注意到患者血清雄激素與黃體生成素(LH)水平明顯降低，同時(shí)卵泡刺激素(FSH)上升。其他作者也有類似發(fā)現(xiàn)。有人發(fā)現(xiàn)術(shù)后一周內(nèi)，雄烯二酮和睪酮下降，而LH下降通常在術(shù)后第一個(gè)月或下一個(gè)周期。在LH水平下降的同時(shí)，脈沖振幅也下降，但脈沖頻率不變。至少目前可以這樣認(rèn)為，手術(shù)降低了卵巢內(nèi)雄激素水平，而此激素可以抑制排卵。尚沒有對該手術(shù)長期效果的研究，也不知排卵周期能維持多久。該手術(shù)有產(chǎn)生術(shù)后粘連的危險(xiǎn)性，這會影響到生育能力。一項(xiàng)用激光治療PCOS的研究中，13/18(72%)術(shù)后3~4周行二次腹腔鏡檢，發(fā)現(xiàn)有輕度粘連，但并未引起輸卵管卵巢變形。Campo（1998）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)了1803例無排卵PCOS的手術(shù)治療結(jié)果，679例用傳統(tǒng)的卵巢楔形切除，720例用腹腔鏡下電灼，322例腹腔鏡下激光汽化，82例腹腔鏡下多點(diǎn)穿刺活檢。結(jié)果各種手術(shù)方式均很有效，排卵率達(dá)78.8%，累積妊娠率為58.5%，流產(chǎn)率15.9%，雙胎率2.1%，異位妊娠率1.6%。腹腔鏡下電灼或激光汽化術(shù)后，各項(xiàng)內(nèi)分泌異常均趨于正常率分別為30%和50%。普遍認(rèn)為，腹腔鏡下輸卵管打孔術(shù)可以替代傳統(tǒng)的經(jīng)腹卵巢楔形切除術(shù)。此外，該手術(shù)還能避免在使用促性腺激素(如IVF-ET時(shí)促超排卵)時(shí)發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(Ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)。7.2.4.腹腔鏡用于輔助受孕腹腔鏡下取卵技術(shù)，曾在很長一段時(shí)間內(nèi)成為IVF-ET技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。近年才被經(jīng)陰道超聲取卵取代。但腹腔鏡繼續(xù)用于配子輸卵管內(nèi)移植(Gameteintrafallopiantransfer,GIFT)和胚胎輸卵管內(nèi)移植(Zygoteintrafallopiantransfer,ZIFT)。不過近年經(jīng)陰道、子宮行輸卵管插管(可在B超監(jiān)視下)或?qū)m腔鏡下插管行GIFT也有替代腹腔鏡的趨勢。只是宮腔鏡下GIFT的成功率(26.5%)尚稍低于腹腔鏡下GIFT(30.1%)。GomelV等(1994)一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)研究比較IVF-ET與ZIFT。IVF-ET組臨床妊娠率9/34(26.5%)，而ZIFT僅為3/25(12.0%)。而另一些作者所采用的方法則是其它方法所無法取代的。他們在對一些至少有一側(cè)輸卵管通暢、有排卵且精液常規(guī)正常的夫婦行女方腹腔鏡診斷的同時(shí)行GIFT，結(jié)果獲得了20~30%的妊娠率。第八節(jié)腹腔鏡檢查、手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用8.1.發(fā)生率早在1979年,Kistner就指出,子宮內(nèi)膜異位癥約有30-40%伴有不孕。在因不孕行腹腔鏡檢查的患者中，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)現(xiàn)率較高，從70年代的6%-33%，到80年代的16%-40%，90年代報(bào)道為30%-45%，有逐年升高的趨勢且高居各種不育原因的首位。在不孕人群中，經(jīng)腹腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)率為21%至47%，而正常生育婦女則僅為1%至5%。美國1965年因子宮內(nèi)膜異位癥行子宮切除術(shù)例數(shù)約為130,000，占子宮切除的10%左右，而1984年為近400,000例，占子宮切除的19%左右，占子宮切除術(shù)病因比例在20年中（1965-1984）上升了121%！8.2.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡診斷目前普遍認(rèn)為能明確子宮內(nèi)膜異位癥的最好方法是腹腔鏡檢查，有人建議將腹腔鏡檢查作為子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)楦骨荤R時(shí)盆腔視角比剖腹手術(shù)佳，尤其是Douglas窩，骶韌帶，闊韌帶后葉處的病灶可更好顯現(xiàn)；腹腔鏡有放大作用，光源照射更亮，可發(fā)現(xiàn)極微小的(最小可見180微米的病灶)，在經(jīng)腹手術(shù)中根本無法發(fā)現(xiàn)或很難發(fā)現(xiàn)的病灶。子宮內(nèi)膜異位癥的鏡下表現(xiàn)有：盆腹膜或盆腔臟器表面有紫藍(lán)色或咖啡色子宮內(nèi)膜種植灶,典型的病灶可呈火藥樣灼傷、藍(lán)色草莓樣損傷，損傷形成疤痕后變?yōu)榘咨?。透明的、淡咖啡色、火焰樣的病灶是近期發(fā)展的、有高度活動的新鮮子宮內(nèi)膜異位灶。而顏色較深的病灶則往往為陳舊性病灶。不典型的病灶則表現(xiàn)各異，如形成腹膜袋(peritonealpocket)，腹膜缺損等。卵巢囊性增大，表面光滑，可呈藍(lán)白色或染有咖啡色，穿刺可見巧克力樣稠厚液體。此類囊腫多與周圍組織粘連。利用內(nèi)凝器或雙極電凝行熱-色試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)一些無色的可以病灶，從而明確診斷。如子宮增大，表面（尤其是后壁）不平，則可能合并子宮腺肌病。腹腔鏡檢在發(fā)現(xiàn)非盆腔（如上腹部，橫結(jié)腸等處）的子宮內(nèi)膜異位灶方面有其獨(dú)到之處。由于在臨床病例中約25%的病理切片上看不到子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，所以在手術(shù)所見和病理診斷之間有約8%的不符合率。但在鏡下如見典型病變時(shí)，盡管病理診斷為陰性，仍可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。不過單憑囊腫和粘連不能診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的鏡下分期一般采用1985年美國生育協(xié)會(AmericanFertilitySociety,AFS)修訂的分期方法。8.3.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療8.3.1.腹膜子宮內(nèi)膜異位灶及盆腔粘連的手術(shù)治療直接切除法:即直接用剪刀切除病灶,再加用各種方法止血。此法的缺點(diǎn)出血相對較多。單、雙極電凝法：用電極直接電灼病灶，可破壞較深的病灶，且相比之下雙極電凝更安全。缺點(diǎn)為較易損傷周圍臟器。內(nèi)凝法：類似電烙鐵熱凝病灶，安全且不易產(chǎn)生術(shù)后粘連，但只能破壞表淺的病灶。微波法：亦為通過熱效應(yīng)破壞病灶，但比單極電凝安全。激光法：CO2,氬氣，釹-釔石榴石及半導(dǎo)體激光等，此方法可較精確的去除病灶，為腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜異位癥較為理想的方法。但價(jià)格較昂貴且會產(chǎn)生煙霧。水分離法：此法簡單，可使術(shù)者很容易辨認(rèn)病灶，從而徹底切除。當(dāng)病灶侵犯輸尿管或大血管時(shí)此法非常有助于安全分離。粘連分離：鈍、銳性分離+上述方法破壞病灶及止血。對于腹腔鏡治療各期子宮內(nèi)膜異位癥后的妊娠率是否優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)，由于缺乏隨機(jī)對照研究，目前尚無定論，但多數(shù)結(jié)果為兩者無明顯區(qū)別。因?yàn)槿焉锝Y(jié)果類似，腹腔鏡手術(shù)又不會明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，故腹腔鏡手術(shù)已成為治療此種疾病的微創(chuàng)手術(shù)，尤其是對于I-II期的病人。除住院時(shí)間短，恢復(fù)快，相對降低費(fèi)用外，腹腔鏡時(shí)盆腔視角比剖腹手術(shù)佳，尤其是Douglas窩，骶韌帶，闊韌帶后葉處的病灶可更好顯現(xiàn)，腹腔鏡可放大，光源照射更亮，可觀察極微小的病灶。這些都是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢所在。對于深部，尤其是直腸陰道隔內(nèi)的浸潤病灶的手術(shù)，到底是應(yīng)用腹腔鏡還是用經(jīng)腹手術(shù)，目前還存在爭論。由于這類手術(shù)很復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)平均耗時(shí)178分鐘，有時(shí)甚至達(dá)8小時(shí)。盡管有結(jié)果術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率達(dá)62%，但仍有不少人反對。故還應(yīng)在有了較大規(guī)模的前瞻、隨機(jī)對照研究的結(jié)果后再下結(jié)論。此外，手術(shù)者對何種手術(shù)技術(shù)更有把握，應(yīng)作為選擇手術(shù)方式的最主要依據(jù)。如果采用腹腔鏡手術(shù)，盡可能地徹底清（切）除病灶，又不損傷腸管、輸尿管等臟器應(yīng)是手術(shù)原則。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨正常與異常組織，很好暴露手術(shù)野，并一直在鏡下操作，避免視野外操作。8.3.2.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶的手術(shù)治療切除或破壞病灶\分離粘連:適用于表面病灶及粘連。卵巢巧克力囊腫剝除：用各種方法凝固白膜后吸凈囊液，剪開白膜剝除囊壁，無法完全剝除者則行開窗術(shù)加凝固破壞殘余囊壁。為避免過度損傷卵巢，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用單極電凝。多數(shù)人認(rèn)為在止血后卵巢無須縫合，但亦可腔內(nèi)縫合幾針。為使手術(shù)變得相對容易，可在術(shù)前應(yīng)用3個(gè)月的藥物治療，因?yàn)樗幬锟墒鼓冶谧儽?，異位灶活躍程度降低。激光法處理卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫目前為大多數(shù)醫(yī)生所推崇，主要是因其可以較徹底的清除病變組織，對卵巢的損傷又較小，故尤其適于較年輕，有生育要求的患者。手術(shù)后應(yīng)用大量生理鹽水或乳酸林格氏液沖洗盆腔，去除殘余囊液及免疫物質(zhì)以利妊娠，防止復(fù)發(fā)。為預(yù)防術(shù)后粘連，國內(nèi)曾有人用中或低分子右旋糖苷+地塞米松盆腹灌注留置。國外則采用聚乙烯乙二醇水凝膠(Polyethyleneglycolhydrogel),或可吸收的氧化再生纖維素(absorbableoxidizedcellulose,商品名:Interceed,Johnson&JohnsonMedicalInc.)，或不可吸收的膨脹聚四氟乙烯(nonabsorbableexpandedpolytetrafluoroethylene,商品名:Preclud,WBGore&AssociatesInc.)，這些物質(zhì)可在腹腔停留4-10天，可有效的防止粘連。8.3.3.非生殖器官子宮內(nèi)膜異位灶的腹腔鏡手術(shù)治療8.3.3.1.泌尿道子宮內(nèi)膜異位灶最常見的侵犯部位為膀胱，其次為輸尿管，以往均采用剖腹手術(shù)或膀胱鏡手術(shù)。1992年，Nezhat首先報(bào)道了他們在腹腔鏡下切除被侵襲的輸尿管，再行吻合的高難手術(shù)。1993年，他們又完成了腹腔鏡下（受侵犯）膀胱壁部分切除加修補(bǔ)術(shù)。8.3.3.2.消化道子宮內(nèi)膜異位灶約有7%-37%的子宮內(nèi)膜異位癥患者有消化道侵犯。其中乙狀結(jié)腸最常見（51%），其次為闌尾（15%），小腸（14%）和直腸（14%），結(jié)腸最少（5%）。其他還可能侵犯大網(wǎng)膜、橫膈、肝臟、胰腺和脾臟。目前已可在腹腔鏡下行腸管間粘連分離，受累闌尾切除，打開陰道直腸隔切（清）除病灶，直腸或乙狀結(jié)腸部分切除加吻合術(shù)。消化道漿膜表面（包括實(shí)質(zhì)性消化器官表面）的病灶均可在腹腔鏡下用上述各種方法去除。8.3.4.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡輔助手術(shù)此類手術(shù)的指征為經(jīng)上述治療（包括手術(shù)）后的子宮內(nèi)膜異位癥患者，仍有嚴(yán)重的、治療困難的盆腔痛。有報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后3年至5年，復(fù)發(fā)率達(dá)14%-40%！8.3.4.1.腹腔鏡下子宮神經(jīng)切斷術(shù)(LaparoscopicUterineNerveAblation,LUNA)手術(shù)方法為，分離粘連，充分暴露雙側(cè)子宮骶韌帶（最好用舉宮器），用前述的任何一種方法完全切斷雙側(cè)子宮骶韌帶，近年多用激光汽化的方法。在一項(xiàng)有對照的研究中，術(shù)后82%的患者疼痛明顯緩解，而對照組無一例緩解。由于此手術(shù)開展較少，故其效果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。8.3.4.2.骶前神經(jīng)切斷（除）術(shù)（PresacralNeurectomy，PSN）此方法19世紀(jì)已有報(bào)道，最初用于治療嚴(yán)重痛經(jīng)。以后用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔痛，據(jù)報(bào)道對大部分病人有效。但亦有報(bào)道近期療效較好，而遠(yuǎn)期療效不確切。然而，還是有不少醫(yī)師樂于用此方法治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的慢性盆腔中部痛（對側(cè)腹或腰背痛效果較差）。此手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能很好辨別并完全切斷骶前神經(jīng)網(wǎng)的所有神經(jīng)纖維，這需要在術(shù)中充分暴露盆后壁相當(dāng)于第五腰椎至第三、四骶椎水平。故在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，病人應(yīng)放置大角度的頭低足高位（deepTrendelenburgposition），使用一種特殊的腔內(nèi)扇形牽開器。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)十分熟悉骶前的解剖，否則很容易損傷骶前血管（此血管一般位于骶前神經(jīng)右支或中間支下方）或神經(jīng)離斷不全。切斷（除）神經(jīng)既可用圈套器，也可用雙極電凝或激光。此類手術(shù)最常見的并發(fā)癥為骶前血管損傷出血和輸尿管損傷。一項(xiàng)25例該手術(shù)的報(bào)道，2例（8%）患者疼痛完全消失，21例（84%）患者疼痛至少減輕50%。我國臺灣陳氏1997年報(bào)道了655例該類手術(shù)，結(jié)果術(shù)后12個(gè)月內(nèi)疼痛明顯緩解率在伴痛經(jīng)的中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者中為73%，在伴痛經(jīng)的微、輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者中為77%，嚴(yán)重并發(fā)癥率0.6%，為右髂內(nèi)動脈損傷和乳糜腹水。74%術(shù)后便秘，但均可用藥物解除。8.3.4.3.子宮懸吊術(shù)(UterineSuspension)此手術(shù)的目的是為了防止卵巢、輸卵管“落入”子宮直腸陷凹與盆后壁腹膜產(chǎn)生粘連。手術(shù)指征為：子宮后位，子宮直腸陷凹或子宮后壁有病灶和/或用傳統(tǒng)方法切除了后腹膜上的病灶以后。以往該手術(shù)都為經(jīng)腹手術(shù)，60年代末開始有人用腹腔鏡實(shí)施這類手術(shù)。手術(shù)方法有兩種：將雙側(cè)子宮圓韌帶自腹腔提出，將其縫合于腹直肌前鞘，牽拉子宮使之變?yōu)榍拔弧Ｓ肍alope環(huán)（見6.3.2.2.）圈套雙側(cè)圓韌帶使之縮短，將子宮牽拉為前位。此類手術(shù)并發(fā)癥較少見，為前腹壁切口出血和圓韌帶撕裂。第九節(jié)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠自20世紀(jì)70年代以后，異位妊娠的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，主要原因?yàn)榕枨桓腥拘约膊。≒ID）的發(fā)病率上升造成輸卵管阻塞。國外的發(fā)生率約占妊娠的1.2-1.4%，國內(nèi)報(bào)道與分娩總數(shù)之比為1:90，且80年代較70年代上升了近5倍。由于敏感的尿、血β-HCG測定方法的建立與患者衛(wèi)生知識提高、警惕性的增高，超聲技術(shù)的進(jìn)步，許多異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）在未破裂前即可被發(fā)現(xiàn)，這就大大增加了腹腔鏡手術(shù)，尤其是保守性手術(shù)的可能性。在許多發(fā)達(dá)國家，異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）手術(shù)90%以上為腹腔鏡下手術(shù)，因此，腹腔鏡手術(shù)是輸卵管妊娠手術(shù)的首選手術(shù)已成為大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)師的共識。9.1.輸卵管妊娠的保守性手術(shù)此類手術(shù)是指用藥物或手術(shù)清除胚胎，保留患側(cè)輸卵管的生育功能的手術(shù)。方法主要有兩種：1．腹腔鏡下輸卵管妊娠局部藥物注射：此手術(shù)的條件為①未破裂型，包塊最大直徑小于3cm，②血β-HCG<2000miu/ml,③有生育要求。手術(shù)十分簡單，即用細(xì)穿刺針向胚胎處注入藥物，一般多用氨甲蝶呤（MTX）20-50mg，也有用天花粉、前列腺素F2α、20%KCl及高滲糖的報(bào)道。注射部位可在胚胎種植部位的管壁（易出血）、病變部位的輸卵管系膜或輸卵管壁肌層、妊娠囊內(nèi)。但有報(bào)道，注入妊娠囊內(nèi)的治愈率只有68%。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG的下降情況，血β-HCG恢復(fù)至正常的時(shí)間報(bào)道差異較大，平均13-37±18天，與用藥量多少無關(guān)。此類手術(shù)有失?。ㄆ屏鸦蛭茨軞缗咛ィ?HCG不降反升）可能。2．腹腔鏡下輸卵管妊娠胚胎清除術(shù)：可在輸卵管膨隆處的游離緣用激光（建議）、電凝（最好用雙極）或直接切開輸卵管，用鉗夾、擠壓或水加壓沖洗的方法清除妊娠組織，盡可能不要搔刮，否則易引起不易止的出血。止血可用激光、雙極電凝或內(nèi)凝，一般不須縫合。如無法止血，則應(yīng)改行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。9.2.輸卵管妊娠的根治性手術(shù)1．輸卵管妊娠局部切除術(shù)：條件：①無生育要求，有明顯輸卵管炎者，②妊娠部位局限在輸卵管峽部，〈3cm，與正常輸卵管有明顯界限，③破裂口〈1cm。方法：雙極電凝或Semm三套圈結(jié)扎病變段輸卵管，然后切除。2．輸卵管切除術(shù)：條件①除間質(zhì)部以外的輸卵管妊娠，②在手術(shù)同時(shí)要求行不可逆式絕育者，③無生育要求的輸卵管積水、積膿者，④明顯的輸卵管炎可能再次輸卵管妊娠者，⑤絕育術(shù)后的輸卵管妊娠。方法與部分切除大同小異。9.3.輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)輸卵管間質(zhì)部妊娠約占輸卵管妊娠的4.21%，破裂往往發(fā)生較晚，但出血很猛，很快導(dǎo)致失血性休克，是死亡率最高的一類輸卵管妊娠。以往輸卵管間質(zhì)部妊娠多被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，而近年來不斷有成功應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的個(gè)案報(bào)告。手術(shù)方法各異，但手術(shù)成功的關(guān)鍵是早期診斷，也取決于醫(yī)師對妊娠局部情況的判斷及根據(jù)不同情況采取不同手術(shù)方式及手術(shù)的熟練程度。由于此類手術(shù)止血往往十分困難，故手術(shù)醫(yī)師與患者及家屬應(yīng)有充分的中轉(zhuǎn)開腹的思想準(zhǔn)備。對于異位妊娠，選用何種手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)患者的情況（如全身情況，妊娠塊大小，胚胎存活與否，生育要求等），腹腔鏡設(shè)備條件及手術(shù)者的能力與經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，不應(yīng)盲目手術(shù)。關(guān)于低血容量休克型宮外孕的腹腔鏡手術(shù)治療一直存在爭論，在開展腹腔鏡手術(shù)歷史較長，水平較高的醫(yī)院一般持支持態(tài)度。問題的關(guān)鍵在于能進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)室及相關(guān)手術(shù)隊(duì)伍（包括麻醉及手術(shù)室護(hù)士）有無進(jìn)行快速糾正因大量出血導(dǎo)致的血液動力學(xué)改變及隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的能力，只要具備此條件，開展此類手術(shù)仍是很安全的。第十節(jié)腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)10.1.腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù):子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤，至少25%的生育期婦女患有子宮肌瘤，子宮肌瘤也是子宮切除最常見的指征。對于希望保留生育能力或僅僅為保留子宮的患者，子宮肌瘤剜出術(shù)應(yīng)為子宮肌瘤手術(shù)治療的首選。腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù)由于其特殊的優(yōu)越性，正越來越多的用于臨床。該手術(shù)的指征為：漿膜下肌瘤，有流產(chǎn)或不孕不育的肌壁間肌瘤，肌瘤短時(shí)間內(nèi)增大迅速者，因肌瘤導(dǎo)致失血性貧血又要求保留生育功能者。而肌瘤使子宮增大如孕12周或以上者，肌瘤直徑>7cm，肌瘤位于肌層深部，闊韌帶肌瘤的腹腔鏡手術(shù)有爭議。對于子宮增大如孕16周，肌瘤直徑>10cm，多發(fā)肌瘤，粘膜下肌瘤或疑為腺肌瘤者禁忌腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術(shù)。漿膜下肌瘤的手術(shù)一般較簡單，可應(yīng)用各種止血方法處理肌瘤蒂部后切除肌瘤，困難或煩瑣的是較大肌瘤的取出（后述）。而肌壁間肌瘤的手術(shù)有時(shí)卻較為困難。與經(jīng)腹手術(shù)一樣，也可先在肌瘤周圍(假包膜)注射稀釋后的催產(chǎn)素或腎上腺素(10-20單位催產(chǎn)素+生理鹽水40ml或0.5ml腎上腺素+100ml生理鹽水)以收縮血管、減少出血。打開肌瘤上方的子宮肌層前可先行用各種方法凝固，對于較大的、較難固定的肌瘤可用有齒抓鉗或肌瘤鉆鉆入固定肌瘤，一般采用鈍性分離的方法分離肌瘤，也可用單極電凝鏟或激光等方法邊分離邊止血。肌瘤分離出后應(yīng)盡可能徹底的止血。如肌瘤腔較大或無法徹底止血，則應(yīng)行腔內(nèi)縫合以關(guān)閉肌瘤床并止血。較大肌瘤的取出往往較困難或煩瑣，一般有兩種途徑，其一可將肌瘤剪碎(亦可剪成長條鋸齒狀)或用碎快器切碎后由套管處取出，其二可在腹腔鏡直視下經(jīng)陰道打開后穹隆而由此取出肌瘤。10.2.腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（Laparoscopicallyassistedvaginalhysterectomy，LAVH）子宮切除是婦科最常見的手術(shù)，占腹部手術(shù)的第3位。1988年美國Reich等進(jìn)行了第1例腹腔鏡子宮切除。腹腔鏡全子宮切除的指征一般同開腹手術(shù)，包括異常子宮出血、陰式子宮切除困難者、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、附件腫瘤、既往有下腹手術(shù)史、炎癥粘連者。即使有盆腔粘連、子宮膀胱凹陷變淺、膀胱與陰道前壁粘連、子宮與腸管粘連，經(jīng)分解粘連后一般也可順利完成手術(shù)。過去認(rèn)為，闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤不適宜行陰道子宮切除術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)對于闊韌帶肌瘤可先剝出肌瘤后再按子宮切除步驟操作，而宮頸肌瘤則可在處理子宮血管后在腹腔鏡下或經(jīng)陰道剝出肌瘤，然后再處理主韌帶，游離子宮。另外合并附件囊腫、年齡>50歲的患者，可在腹腔鏡下處理附件、血管、韌帶后，陰道內(nèi)鉗夾主韌帶，娩出子宮附件，避免了開腹手術(shù)，減少了損傷。手術(shù)方法：1.全子宮切除:腹腔鏡下操作方法:術(shù)前置入舉宮器。于一側(cè)宮角處置胃腸切割吻合器(EnDoGIA3.5），將裝有釘子的吻合器經(jīng)套管針進(jìn)入腹腔后打開，把圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管同時(shí)置入鉗中后關(guān)閉切割，然后松開退出腹腔。同樣方法處理對側(cè)。也可采用單極、雙極電凝，電凝電切圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管。剪刀剪開闊韌帶前葉，打開膀胱腹膜反折，鈍性下推或水分離法分離膀胱至宮頸外口水平，盆腔粘連嚴(yán)重、組織較硬時(shí)，應(yīng)注意避免分離時(shí)損傷膀胱;暴露子宮后壁，剪開闊韌帶后葉及子宮后壁腹膜，分離至骶骨韌帶水平下;分離宮旁組織后，用胃腸切割吻合器（或單、雙極電凝）分別鉗（凝）切兩側(cè)子宮血管，注意盡量靠近子宮側(cè)，避免損傷輸尿管，或分離出子宮血管用鈦夾夾閉血管兩道后切斷，斷面電凝。電凝、電切雙側(cè)骶韌帶。在腹腔鏡下打開陰道前、后壁。陰道操作方法:直視下在陰道內(nèi)鉗夾雙側(cè)主韌帶，切斷、縫扎，取下全子宮。若子宮大于孕2個(gè)半月、取出全子宮有困難時(shí)，可剖開子宮分塊取出或剔除肌瘤后取出。陰道殘端經(jīng)陰道縫合。完成上述步驟后重建氣腹，查看有無出血，沖洗腹腔，完成手術(shù)。2．全子宮加雙側(cè)附件切除:提起一側(cè)附件，鈦鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶兩道，在鈦夾間切斷，或單、雙極電凝后切斷骨盆漏斗韌帶，沿附件下緣系膜電凝電切至宮角，電凝電切圓韌帶，打開闊韌帶前葉，剪開膀胱腹膜反折，同樣方法處理對側(cè)。以后方法同腹腔鏡輔助陰式全子宮切除。腹腔鏡輔助陰道子宮切除(LAVH)能使90%的患者避免開腹手術(shù)。該術(shù)式在腹腔鏡下切除附件腫塊、分解粘連、處理子宮血管，為陰道手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。Kovac（1995）提出，根據(jù)子宮大小、危險(xiǎn)因素(子宮內(nèi)膜異位癥、附件疾患、慢性盆腔炎)、子宮附件的活動度來評分(子宮增大≤孕8周為1分，8～12周為3分，>12周為5分;附件周圍無粘連為1分，有粘連但未固定、陶氏窩內(nèi)輕度粘連為3分，重度粘連伴固定為5分；cul-de-sac窩