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文檔簡介

主要內容一、關于藥物二、藥物的分類及來源三、藥效學四、藥動學五、藥物的不良反應當前第1頁\共有124頁\編于星期四\19點定義預防(保?。?、治療及診斷疾病及特殊用途的化學物質來源天然合成基因工程一關于藥物當前第2頁\共有124頁\編于星期四\19點化學物質藥品(符合應用、便于使用、貯運安全)(Rawopium)(Opiumtincture)(Poppy)當前第3頁\共有124頁\編于星期四\19點毛地黃(foxglove)顛茄(deadlynightshade)地高辛(digoxin)阿托品(atropine)當前第4頁\共有124頁\編于星期四\19點

(二)我國藥物發(fā)展史上的幾部著作《神農本草經集注》:漢陶弘景,收載藥物730種,現存最早的本草殘卷。《神農本草經》:它成書于公元1-2世紀,收載藥物365種,它把藥物分為上、中、下“三品”,是我國現存最早的藥物學專著?!缎滦薇静荨罚禾骑@慶2年編撰,收載藥物850種,這是我國第一部由國家頒布發(fā)行的藥物學權威著作(也說是世界是最早的藥典)。當前第5頁\共有124頁\編于星期四\19點《證類本草》:作者唐慎微,四川名醫(yī)。他在書中收載藥物1558種,附單方驗方3000余首。是我國現存最完整的本草?!侗静菥V目》:明代李時珍,收載藥物1892種,附方11000余首,插圖1160幅,內容異常豐富。1596年出版后被譯為多國文字傳播海外,成為國際上研究藥學和生藥學的寶貴的參考資料。當前第6頁\共有124頁\編于星期四\19點《中華本草》:由國家醫(yī)藥局組編,99年成書,共收載藥物8980種,插圖8534幅,2200萬字。它全、新、精地總結了2000多年來的傳統藥學,在國內外均發(fā)揮了巨大的指導作用?!吨腥A人民共和國藥典》:五年一版,屬法規(guī)性專著。當前第7頁\共有124頁\編于星期四\19點

藥物的分類(按理論體系分)

中藥(傳統藥)指按中國傳統醫(yī)藥理論用于防治疾病的藥物。來源:自然界(動物、植物、礦物)。分類:按藥理作用或功效,藥用部位,化學成分,自然系統及其它。

當前第8頁\共有124頁\編于星期四\19點西藥(現代藥)指按現代醫(yī)藥理論用于防治疾病的藥物。來源:⑴部分來源于自然界,如⑵人工合成,如化學藥品。⑶生物制劑,如疫苗、抗菌素、抗毒血清分類:通常按藥理作用分類。當前第9頁\共有124頁\編于星期四\19點藥理學藥物與機體間相互影響,包括兩個方面的內容:⑴藥物對機體的作用(含病原體)——在藥理上屬藥效學范疇(藥物效應動力學)。⑵機體對藥物的作用——在藥理上屬藥代學范疇(藥物代謝動力學)。當前第10頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物效應動力學(Pharmacodynamics)藥物代謝動力學(Pharmacokinetics)作用、作用機制吸收、分布、代謝、排泄當前第11頁\共有124頁\編于星期四\19點給藥藥物溶解吸收分布靶部位(受體)藥物作用蓄積生物轉化排泄藥動時相藥效時相當前第12頁\共有124頁\編于星期四\19點3.1藥物作用3.2藥物的量效關系3.3藥物的作用機制

三藥理學物效應動力學(藥效學)當前第13頁\共有124頁\編于星期四\19點3.1藥物作用定義:指藥物應用于人體后所引起機體在功能和形態(tài)上的改變。如嗎丁啉、催產素等。分類:根據作用機制可歸納為三個方面:調節(jié)功能(興奮或抑制);抗病原體(細菌、病毒、寄生蟲等);補充不足。當前第14頁\共有124頁\編于星期四\19點(1)藥物作用的基本表現形式:興奮和抑制興奮:使機體功能活動加強的。如肌肉收縮,心跳加快等。抑制:使機體功能活動減弱的。如血壓下降,鎮(zhèn)靜等。當前第15頁\共有124頁\編于星期四\19點(2)藥物作用的基本規(guī)律藥物作用的選擇性:多數藥物在合適劑量時只對少數器官或組織發(fā)生明顯作用,而對其它器官或組織作用較小或不發(fā)生作用。選擇性是藥物作用的基礎,是相對而言的,與劑量密切相關。如巴比妥類藥物隨劑量的增加,作用依次為鎮(zhèn)靜—催眠—抗驚厥—麻醉等。當前第16頁\共有124頁\編于星期四\19點選擇性高是由于藥物與組織的親和力大,且組織細胞對藥物的反應性高,使用時針對性強,藥理活性也較高。如碘作用于甲狀腺;汞、砷多沉積于肝、腎。選擇性低的藥物是針對性不強,作用范圍廣,不良反應比較多。當前第17頁\共有124頁\編于星期四\19點(3)藥物的作用方式按作用部位分:局部作用和吸收作用(全身作用)按作用機制分:直接作用和間接作用當前第18頁\共有124頁\編于星期四\19點(4)影響藥物作用的因素1藥物因素⑴藥物的劑量、劑型及給藥途徑⑵給藥間隔時間、療程及用藥時間⑶藥物相互作用當前第19頁\共有124頁\編于星期四\19點(1)藥物因素—藥物的劑量、劑型及給藥途徑劑量:不同的劑量產生的藥效是不一樣的。一般地說,在一定范圍內隨劑量增加,藥物在體內濃度越高,作用也就越強,當超過某一劑量時可能引起中毒。某些藥物在不同劑量下產生不同性質的作用,如巴比妥類藥物:小劑量—鎮(zhèn)靜,大劑量—麻醉。當前第20頁\共有124頁\編于星期四\19點劑型:劑型可影響吸收速度。一般而言,注射劑中,水溶液較油溶液吸收快,口服劑中,溶液劑較片劑、膠囊吸收快,緩釋劑可使藥物緩慢釋放,延長療效。當前第21頁\共有124頁\編于星期四\19點給藥途徑:不同給藥途徑對藥物的吸收、分布、代謝和排泄都有較大影響,表現為強度不同,甚至會改變作用性質,如硫酸鎂內服——導瀉,肌注——抑制中樞,降低血壓。當前第22頁\共有124頁\編于星期四\19點(2)給藥間隔時間、療程及用藥時間給藥間隔時間:這對于維持穩(wěn)定有效的血藥濃度至關重要。不按規(guī)定的間隔時間給藥,血藥濃度產生波動,過高——中毒,過低——無效。如抗菌素,血藥濃度在有效與無效之間波動,細菌很容易產生耐藥性。當前第23頁\共有124頁\編于星期四\19點療程:是根據疾病及病程確定的,指為達到一定治療目的而連續(xù)用藥的時間。一般在癥狀消失后即可停藥,但抗生素往往要保持一定時間;降壓藥不能突然停藥,否則易造成血壓反跳,癥狀加??;抗結核藥需半年以上。當前第24頁\共有124頁\編于星期四\19點用藥時間:這應根據藥物的性質、對胃腸道刺激性、病人的耐受力和需要產生作用的時間來考慮。當前第25頁\共有124頁\編于星期四\19點(3)藥物相互作用即兩種或兩種以上藥物同時或先后應用,在療效上發(fā)生了改變或產生新的不良反應。按其藥效的增減,可分為協同作用和拮抗作用。當前第26頁\共有124頁\編于星期四\19點協同作用有增加療效的如SMZ+TMP,作用大大增強;也有增強毒性的如氨基甙類+高效利尿劑,耳毒性增大。當前第27頁\共有124頁\編于星期四\19點拮抗作用有降低療效的如青霉素+紅霉素,前者療效降低;也有減輕毒性的如普魯卡因+腎上腺素,前者毒性減輕。當前第28頁\共有124頁\編于星期四\19點配伍禁忌:臨床聯合用藥后引起藥物間在藥理、物理或化學性質上發(fā)生變化,而影響療效甚至病人用藥安全。如散瞳藥和縮瞳藥聯用;腎上腺素在堿性條件下氧化失效;生物堿水溶液有碘時會產生沉淀等。當前第29頁\共有124頁\編于星期四\19點2機體因素⑴生理因素⑵病理因素當前第30頁\共有124頁\編于星期四\19點(1)生理因素年齡:小兒,肝腎功能發(fā)育不全,對藥物反應敏感,易中毒或損害機體。用量應按體重折算。老人,生理功能減退,吸收下降,血中游離的藥物增多等,其用藥量約等于四分之三成人量。當前第31頁\共有124頁\編于星期四\19點性別:婦女因脂肪含量高,體液總量低,可影響藥物的分布,另外,月經、妊娠、分娩、哺乳期等,用藥時均應注意。心理:精神因素可影響藥物的療效,有些病如頭痛、心絞痛、術后痛、感冒咳嗽等服用安慰劑可獲得30~50%的療效,這很重要,但不能因此敷衍或欺騙病人。個體差異:出現高敏性或耐受性。當前第32頁\共有124頁\編于星期四\19點(2)病理因素藥物的作用與機體的狀態(tài)有關,如解熱鎮(zhèn)痛藥只對發(fā)熱機體起作用;肝腎功能不良影響藥物的清除率。當前第33頁\共有124頁\編于星期四\19點3.2藥物的量效關系藥物的藥理效應在一定范圍內隨劑量的增加(變化)而加強(變化),這種劑量與效應之間的關系稱量效關系。當前第34頁\共有124頁\編于星期四\19點有效作用最小有效量(閾劑量)致死量最大有效量(極量)最小致死量最小中毒量無效量劑量效應致死作用中毒作用中毒量當前第35頁\共有124頁\編于星期四\19點3.3藥物的作用機制非特異性藥物作用機制。其主要取決于它們的理化性質,而與它們的化學結構關系不大,故其作用機制比較簡單。如甘露醇給組織脫水;氫氧化鋁中和胃酸。當前第36頁\共有124頁\編于星期四\19點特異性藥物作用機制。大多數藥物屬于特異性藥物,它們的生化活性與其化學結構密切相關能與機體細胞的生物大分子特定功能基團(受體或酶)結合而誘發(fā)一系列生理生化效應。當前第37頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物與受體(受體學說)

1.定義:受體是存在于細胞膜或細胞內的一種能選擇地同相應的遞質、激素、自體活性物質或藥物結合,并通過中介的信息傳導與放大系統,觸發(fā)隨后的生理反應或藥理效應。

當前第38頁\共有124頁\編于星期四\19點受體上具有特異的結合部位—受點(具有高度的選擇性)配體—指內源性遞質、激素、自身活性物質或結構特異的藥物。當前第39頁\共有124頁\編于星期四\19點2.分布:受體廣泛存在于中樞神經系統和外周組織或細胞內,根據其存在位置可分為三類:①細胞膜受體②細胞漿受體③細胞核受體當前第40頁\共有124頁\編于星期四\19點3.受體與藥物結合:結合:通過分子間的吸引力(范德華力)、離子鍵、氫鍵,形成藥物受體復合物。少數藥物通過共價鍵形成復合物,不易解離,藥效持久。當前第41頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第42頁\共有124頁\編于星期四\19點

3.1藥物與受體結合產生效應的條件1.特異性☆結合性:親和力

反應性:內在活性激活受體的能力

效能與受體結合的能力作用強度當前第43頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第44頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物與受體的親和力及其內在活性對量效曲線的影響

1圖A、B、C三藥與受體的親和力(pD2)相等,但內在活性(Emax)不等

2圖A、B、C、D三藥與受體的親和力(pD2)不等,但內在活性(Emax)相等12當前第45頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物據與受體結合反應分類☆拮抗藥較強無競爭性拮抗藥

拮抗作用可逆非競爭性拮抗藥拮抗作用不可逆

藥物親和力內在活性表現激動藥較強較強受體興奮部分激動藥較強較弱無激動藥:受體弱興奮有激動藥:阻斷,似競爭性

當前第46頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第47頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第48頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第49頁\共有124頁\編于星期四\19點機制:拮抗藥與受體成強鍵結合,如共價鍵,解離速率=0,相當于滅活了部分受體當前第50頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第51頁\共有124頁\編于星期四\19點(四)藥動學4.1.定義:藥物被人體吸收后進入血液循環(huán),分布于各組織器官,細胞間隙或細胞內,產生一系列相應的藥物作用,同時人體對藥物也進行一系列生理處理過程,主要包括吸收、分布、代謝和排泄四個過程,這也就是藥物的體內過程。當前第52頁\共有124頁\編于星期四\19點體內藥物濃度隨時間變化的動力學規(guī)律藥物體內處置(Disposition)吸收(Absorption)分布(Distribution)代謝(Metabolism)排泄(Excretion)當前第53頁\共有124頁\編于星期四\19點當前第54頁\共有124頁\編于星期四\19點DrugatabsorptionsiteMetabolitesExcreteddrugDruginbodyTime%ofdose20406080100用藥后藥物在體內量的變化曲線當前第55頁\共有124頁\編于星期四\19點4.2過程:ADME(1)吸收(2)分布(3)代謝(生物轉化)(4)排泄當前第56頁\共有124頁\編于星期四\19點液態(tài)鑲嵌模型示意圖糖類蛋白質脂質當前第57頁\共有124頁\編于星期四\19點(1)吸收

定義:藥物自給藥部位進入血液循環(huán)的過程(靜脈給藥不存在吸收)。

當前第58頁\共有124頁\編于星期四\19點影響藥物吸收的主要因素:給藥途徑藥物因素吸收環(huán)境當前第59頁\共有124頁\編于星期四\19點給藥途徑:⑴靜脈注射:可使藥物迅速而準確地進入人體循環(huán),沒有吸收過程。⑵皮下或肌肉注射:藥物先沿結締組織擴散,再經毛細血管及淋巴內皮細胞進入血液循環(huán),吸收較快而完全。⑶口服給藥:是最常用的給藥途徑。藥物—胃腸粘膜—門靜脈—肝臟(名詞:首過效應)。此方法方便,但吸收較慢。⑷粘膜給藥:如眼、直腸、舌下、呼吸道(迅速)等。⑸皮膚給藥:緩慢。

當前第60頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物因素⑴理化性質:小分子水溶性物質可自由通過生物膜孔而擴散被吸收;酸性有機物質在胃酸中不易解離,易于吸收。⑵劑型:氣霧劑、注射劑、溶液劑〉片劑、膠囊劑、丸劑⑶生物利用度:指藥物制劑在血管外給藥后,能被機體吸收進入血液循環(huán)的程度和速率。當前第61頁\共有124頁\編于星期四\19點吸收環(huán)境吸收部位的血流速度快,就會促進吸收;藥物濃度高,吸收面廣,也使吸收加快。胃排空、腸蠕動的程度及食物都可影響藥物的吸收。

當前第62頁\共有124頁\編于星期四\19點(2)分布

定義:藥物從血液轉送到各組織細胞的過程。藥物在體內的分布是動態(tài)變化的而且是不均勻的。影響藥物分布的主要因素:與血漿蛋白結合再分布體液的酸堿度體內屏障當前第63頁\共有124頁\編于星期四\19點與血漿蛋白結合藥物進入血液循環(huán)后,首先不同程度地與血漿蛋白(主要是白蛋白)結合,形成結合型大分子物質,是可逆的。與血漿蛋白結合率高,消除慢,維持時間長。反之則短。(說明:血漿蛋白是非特異性的,并且有飽和性,易產生競爭抑制、中毒)

當前第64頁\共有124頁\編于星期四\19點再分布被吸收的藥物首先向血流量大的器官(肝肺心)分布,然后再向血流量小的組織(腸、皮膚)轉移。

當前第65頁\共有124頁\編于星期四\19點體液的酸堿度藥物和體液的酸堿度對藥物的分布影響較大。

胞外胞內弱堿性藥物易分布到胞內,利用它進行酸中毒搶救7.26.8弱酸性藥物易分布到胞外,利用它進行堿中毒搶救當前第66頁\共有124頁\編于星期四\19點體內屏障

體內某些部位由于組織結構的特殊性,對不少藥物的轉運可產生屏障作用,并影響藥物的分布。它分為兩種。當前第67頁\共有124頁\編于星期四\19點生理屏障:血腦屏障是血液與腦脊液、血液與腦細胞、腦脊液與腦細胞之間三種隔膜組成,主要是前兩種起作用。水溶性藥物(如青霉素)難以通過,但腦膜炎時相反。脂溶性藥物易于通過。胎盤屏障是由胎盤將母體與胎兒隔開的屏障。作用較弱。病理屏障:血-胸水、血-腹水等。當前第68頁\共有124頁\編于星期四\19點(3)代謝(生物轉化)

定義:藥物在體內發(fā)生化學結構的改變。影響藥物轉化的主要因素:酶--由細胞產生的具有催化作用的蛋白質。藥物代謝的主要場所是肝臟。肝功能不良時,轉化率下降,容易引起中毒,應特別注意選藥和掌握劑量。當前第69頁\共有124頁\編于星期四\19點(4)排泄

定義:藥物及其代謝物通過排泄器官排出體外的過程。腎臟是藥物排泄的主要器官。此外也有從肺、膽囊、唾液、乳腺、汗腺及糞便排出。影響藥物排泄的主要因素:腎功能尿液的酸堿度競爭分泌機制肝腸循環(huán)當前第70頁\共有124頁\編于星期四\19點腎功能腎臟通過腎小球濾過,腎小管的重吸收和分泌過程,而最終使藥物排出。腎功能不良、無尿或少尿時,腎排泄能力下降。當前第71頁\共有124頁\編于星期四\19點主動分泌(ActiveSecretion)

被動重吸收(Passivereabsorption)濾過(Filtration)Kidney當前第72頁\共有124頁\編于星期四\19點尿液的酸堿度多數藥物為弱酸或弱堿性的。堿化尿液可使酸性藥物在尿中離子化,酸化尿液可使堿性藥物在尿中離子化,這樣可阻止藥物的再吸收,加速其排泄。這是中毒時常用的解毒方法。當前第73頁\共有124頁\編于星期四\19點競爭分泌機制腎小管分泌藥物是由主動轉運的通道組成的(一是弱酸類通道,一是弱堿類通道)同類藥物分泌時可能有競爭抑制,如丙磺舒+消炎痛,可減少消炎痛的主動分泌使之排泄減慢,血濃度升高,療效(或毒性)增大。當前第74頁\共有124頁\編于星期四\19點肝腸循環(huán)有些藥物經肝臟排入膽汁后,隨膽汁到達小腸后被水解,游離藥物被重吸收,此過程稱肝腸循環(huán)。抑制肝腸循環(huán)可加速排泄。當前第75頁\共有124頁\編于星期四\19點FecesexcretionLiverGutPortalvein膽汁排泄(biliaryexcretion)和肝腸循環(huán)(Enterohepaticrecycling)Bileduct高極性代謝產物當前第76頁\共有124頁\編于星期四\19點(五)藥物的不良反應(AdverseDrugReaction,ADR)5.1定義:藥物不良反應是指藥物按正常用量及正常用法應用于人體所出現的在使用目的以外的不利于病人的反應。當前第77頁\共有124頁\編于星期四\19點兩重性(dualism)藥物作用副作用☆毒性反應☆變態(tài)反應☆后遺效應☆繼發(fā)反應特異質反應藥物依賴性調節(jié)抗病原體及抗腫瘤補充(替代)治療作用不良反應對機體不利、不符用藥目的當前第78頁\共有124頁\編于星期四\19點氯仿麻醉1935二硝基酚減肥1959反應停事件歷史上的教訓當前第79頁\共有124頁\編于星期四\19點氯仿(CHCL3)應用歷史及其肝毒性注:*證實CHCL3具有毒性后仍繼續(xù)延用了半個世紀*當前第80頁\共有124頁\編于星期四\19點反應停致畸胎:反應停于1960年前后又被作為治療妊娠嘔吐藥物。推薦使用不久,即有短肢缺指、伴有心臟、胃腸道、泌尿道、生殖器官及耳異常畸形兒降生。漢堡大學醫(yī)院兒科1959年發(fā)現1例,1960年發(fā)現30例,1961年發(fā)現154例,西德共有6000~8000例。歐洲各國、澳大利亞、加拿大、拉美及非洲各國和日本(約100例)等均發(fā)現過這種"海豹肢畸形兒",各國畸形兒發(fā)生率與反應停銷售量呈正比關系,成為20世紀最大的藥物災難。當前第81頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2分類:按發(fā)生機制可分為A、B兩大類。A類為與常用劑量有關的可預報的不良反應,如副作用、毒性反應、停藥反應、首劑效應等;B類為與常規(guī)劑量無關,與常規(guī)藥理作用無關的不可預報的不良反應,如變態(tài)反應等。當前第82頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2.1副作用(sidereaction)

定義治療量、危害較輕,可恢復可預知和預防由藥物選擇性低造成、與治療作用可相互轉化例:阿托品當前第83頁\共有124頁\編于星期四\19點口干唾液分泌擴瞳抑制瞳孔括約肌心率解除迷走神經對心臟的抑制解痙內臟平滑肌松弛阿托品(Atropine)

M受體阻斷藥當前第84頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2.2毒性反應(toxicreaction)定義是指藥物使機體產生病理變化的損害性反應。原因

用藥過多(劑量過大,用藥時間過久)危害程度(嚴重)急毒慢毒(包括“三致”:即致癌、致畸、致突變)當前第85頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2.3變態(tài)反應(過敏反應)

(allergicreaction,anaphylaxis)免疫異常,與劑量大小無關危害程度(輕或重)當前第86頁\共有124頁\編于星期四\19點少數人對某些藥物所發(fā)生的抗原抗體結合反應。機體在接受抗原物質(如藥物、花粉等)刺激后產生了抗體,當抗原物質再次與機體接觸時發(fā)生抗原抗體相結合的反應,可造成組織損傷或機體功能紊亂(分四型,其本質是免疫反應)。與劑量無關。如青霉素、血清等。當前第87頁\共有124頁\編于星期四\19點過敏性休克:是指由于患者對某些藥物過敏,接觸或使用后產生休克。常見藥物有青霉素類、先鋒霉素類、生物制品等。臨床表現:呼吸道阻塞癥狀,微循環(huán)障礙,中樞缺氧癥狀,皮膚過敏癥狀。當前第88頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2.4后遺效應

殘存效應例:巴比妥類“宿醉”5.2.5繼發(fā)反應(治療矛盾)二重感染當前第89頁\共有124頁\編于星期四\19點是指在一種感染過程中,又發(fā)生了另一種感染。通常由于使用抗菌藥物所致。如正常人口腔、鼻腔、腸腔等處有微生物寄生,菌群間維持平衡共生狀態(tài),廣普抗菌素的長期應用,使敏感菌受到抑制,不敏感菌趁機生長,造成感染。當前第90頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2.6特異質反應

特別敏感或特殊反應,遺傳異常5.2.7藥物依賴性

生理(成癮性)精神(習慣性)當前第91頁\共有124頁\編于星期四\19點停藥反應:是指驟然停用某種藥物而引起的不良反應。如降壓藥。耐受性:藥物連續(xù)多次應用于機體,其效益逐漸減弱,必須不斷增加劑量才能達到原來的效應。如青霉素的用量在逐步增大。耐藥性:微生物、寄生蟲反復多次與某些藥物相接觸后發(fā)生反應性降低。也稱抗藥性。當前第92頁\共有124頁\編于星期四\19點5.2.8首劑效應:是指首劑藥物引起強烈效應的現象。如降壓藥可樂寧,常量首用出現血壓驟降現象,因此這類藥物應用應小劑量開始?!鶇^(qū)分:首過效應(又稱第一關卡效應)指有些藥物在第一次通過肝臟時大部分被破壞,進入血液循環(huán)的有效藥量減少、藥效降低。它不屬于不良反應。當前第93頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物即毒物,利弊并存,必須權衡,正確應用當前第94頁\共有124頁\編于星期四\19點二藥物的合理應用1.概念2.目標3.合理用藥的內容與要求4.藥物的選擇及用藥注意事項5.影響合理用藥的因素當前第95頁\共有124頁\編于星期四\19點1.概念合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎,安全、有效、經濟、適當地使用藥物。當前第96頁\共有124頁\編于星期四\19點2.目標既要達到預期的治療效果,又要避免或減輕藥物對人體的危害,也要盡可能地降低醫(yī)療費用。

當前第97頁\共有124頁\編于星期四\19點3.合理用藥的內容與要求

明確診斷,準確選藥。明確診斷是合理用藥的前提,準確選藥是合理用藥的保證。只有明確病因,才能避免盲目用藥,如發(fā)熱是常見的癥狀,是機體對致病因素的一種自衛(wèi)性反應,如不明原因,一味退燒,只能掩蓋癥狀,加重病情。也只有準確選藥才能保證用藥有效。

當前第98頁\共有124頁\編于星期四\19點藥物的選擇應注意:⑴可用可不用的就不用,切匆亂用。⑵充分了解病情,以首選藥為宜。⑶了解所選藥物的理化性狀,毒副作用。⑷權衡藥物的療效與不良反應。⑸盡可能地選用確有療效、廉價易得的藥物。當前第99頁\共有124頁\編于星期四\19點制定合理的給藥方案。用藥次數:是由藥物的半衰期決定的.給藥一般以一日量計算,有1至多次不等,大多數藥物應該按照用藥次數給藥,但也有少數藥物如慶大、鏈霉素等氨基糖甙類抗生素存在“抗生素后效應”可采用“沖擊療法”即將一日多次給藥量一次給入,使得在短時間內達到較高的治療濃度而起抗菌作用。這不僅不會影響療效,而且還方便病人,減少痛苦。另外,為了減少服藥次數,常將藥物制成緩釋或控釋制劑,這也給病人以方便,減少因濃度偏高或偏低帶來的毒副作用。肝腎功能不良的病人用藥次數應減少或避免使用。當前第100頁\共有124頁\編于星期四\19點用藥時間:在一天當中,不同的時間、飲食以及機體所處的狀態(tài)等對藥物的影響很大。另外,機體處于不同時辰對藥物的處理能力或敏感性也不同。當前第101頁\共有124頁\編于星期四\19點給藥途徑:同種藥物不同的給藥途徑可發(fā)揮不同的藥物效應。如硫酸鎂口服→瀉下作用,注射→鎮(zhèn)靜解痙作用,濕敷→局部消腫。酒石酸銻鉀注射→抗血吸蟲作用,口服→祛痰作用。一般情況下,肌注比口服快,輸液比肌注快。當前第102頁\共有124頁\編于星期四\19點重視特殊人群的用藥特點老年人:由于老年人生理功能的變化使得藥物在體內的吸收、分布、代謝與排泄以及機體對藥物的反應性均與青年人有明顯的差異,常出現藥物效應增強,作用時間延長及毒副反應增加等現象。據報導,由于老年人常多藥同用,70歲以上的老年人不良反應的發(fā)生率為20幾歲人的7倍,因此老年人的合理用藥問題必須引起廣大醫(yī)務工作者和病人,乃至整個社會的足夠重視。當前第103頁\共有124頁\編于星期四\19點重視特殊人群的用藥特點小兒:由于組織器官發(fā)育尚不成熟,生理功能尚未完善,其新陳代謝較旺盛,因此用藥情況比較復雜,用藥略有不妥即可造成不良影響。用藥量應根據體重折算;不要盲目應用補劑;38度以下的發(fā)燒一般不宜應用退燒藥,應采用物理方法降溫,發(fā)熱時不應輕易使用抗生素。婦女:婦女由于內分泌的周期性變化,在各全器官,尤其是生殖系統發(fā)生周期性變化,如月經、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特點,所以婦女在用藥上有其特殊之處,另外乳婦用藥也應注意。當前第104頁\共有124頁\編于星期四\19點3.合理用藥的內容與要求重視特殊人群的用藥特點肝腎功能不良的病人:藥物進入人體后,其作用強度和作用持續(xù)時間在很大程度上取決于藥物由體內消除的速度。藥物的消除,一部分是以原形排泄,另一部分則需代謝成活性或非活性的代謝產物而后排出。藥物的代謝主要在肝臟進行,原形藥及代謝產物的排泄主要是經過腎臟,另一些經肝臟進入膽汁排泄。因此肝腎功能與用藥密切相關,藥物的品種需要選擇,劑量需要調整。

當前第105頁\共有124頁\編于星期四\19點3.合理用藥的內容與要求開展治療藥物監(jiān)測(TDM),實行個體化給藥治療藥物監(jiān)測是測定血液或其它體液中的藥物濃度,利用藥代動力學的原理和公式使給藥方案個體化。目的是提高藥物療效,避免或減少不良反應,提高用藥安全系數。關于對此研究的內容和方法等這里不作介紹。當前第106頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項藥物的選擇治療一種疾病,有多種藥物可以采用,究竟選擇哪一種?我們主要從兩個方面加以考慮:一是療效最好;二是不良反應最小。藥物具有二重性,有的療效雖好,但不良反應較大,如我們在選擇鎮(zhèn)咳藥時,除非必需,一般不用可待因(成癮性)。當前第107頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項合理用藥注意事項綱要避免濫用,防止不良反應發(fā)生。既往病史。選擇最適給藥方法。防止蓄積中毒。年齡、性別及個體差異。避免藥物的相互作用及配伍禁忌。慎重使用新藥。當前第108頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意1、口服:是最常用的給藥方法,也是最安全方便的用藥方法,藥物口服后,可經胃腸吸收而作用于全身,或留在胃腸道作用于胃腸局部。用藥注意:⑴用藥時間早晨:激素類藥宜在早晨一次服用,比一日三次服用副作用小得多,因早晨6-8時是腎上腺素分泌的高峰期,晚10時最低。但降壓藥(如胍乙啶)不宜在早晨使用,早晨作用最強。因人在早晨的血壓最低,很容易引起體位性低血壓,必須用宜少量。而晚餐后約7時,由于激素分泌變化,血壓最高,此時服用降壓藥療效最佳。抗組胺藥如撲爾敏等,早7點服療效可持續(xù)15-17小時,若晚7點服則只能持續(xù)6-8小時。當前第109頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意用藥注意:中午:止痛藥宜中午服用,因11-12時痛覺最敏感。而最不敏感為上午9時??崭狗茫侯^孢類抗生素、腸溶紅霉素、利福平、驅蟲藥、鹽類瀉藥,如硫酸鎂(保持較高濃度,迅速發(fā)揮作用,避免食物影響吸收,提高生物利用度)等。飯前:苦味藥(飯前10分鐘)(可增加食欲和胃液分泌);藥用炭(便于吸附有害物及氣體);解痙藥如阿托品、止吐藥(如胃復安飯前30分鐘)、抗酸藥如碳酸氫鈉(直接作用),氫氧化鋁(保護胃壁);異煙肼、利福平、氨芐青等(因食物可使其生物利用度下降)等。當前第110頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意用藥注意:飯時:助消化藥,如多酶片(及時發(fā)揮作用)等。飯后:大部分藥物可在飯后服用,特別是刺激性藥物如:阿司匹林、甲硝唑、消炎痛、強力霉素、黃連素、磺胺類、呋喃妥因、苯妥因鈉、利尿藥(因食物可使其生物利用度增加)等。睡前:催眠藥如安定等(使適時入睡)。另外,夜12時到 次日凌晨2時是哮喘病發(fā)作期,故平喘藥宜睡前服。瀉藥果導睡前服,以便8-12小時排便。夜間:心臟病人對洋地黃的敏感性夜間比白天高40倍,糖尿病人在凌晨4點對胰島素最敏感,較小量就可。當前第111頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意用藥注意:不能同時服用:如異煙肼+利福平,二者不可同時早晨服用,因這樣可使后者的半衰期縮短,而兩藥同時用增加前者對肝臟的毒性作用。正確用法為:利福平宜清晨空腹服用,異煙肼宜晚上飯前服用(這樣既減少二者作用機會,又不影響協同作用)。再如媽咪愛(或麗珠腸樂)+抗生素。定時:抗菌素類(維持有效濃度)。必要時:解痙止痛藥、退燒藥、心絞痛藥等。當前第112頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意用藥注意:

⑵含服藥不宜吞服:如四季潤喉片、華素片、速效救心丸等。⑶不要破壞藥物劑型:控釋劑、緩釋劑、膠囊劑、腸溶劑等易被胃酸破壞或對胃有刺激性,故不宜掰開服用。⑷用藥后的正常反應:如安定類(抗焦慮藥)、撲爾敏(抗組胺藥)、某些降壓藥服用后常產生頭昏、思想不集中等反應,故不宜從事高度集中或危險的工作,有些藥物停用后藥效持續(xù)達1-2天,所以更要注意安全;鉍劑、硫酸亞鐵等使糞便變黑;利福平服用后,大小便、吐液均桔紅色;消炎痛有服用后糞便變綠。對于這些現象,病人不要驚慌,要咨詢醫(yī)生或藥師。當前第113頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意用藥注意:

⑸多飲水:磺胺藥(稀釋尿液,加速排泄,防止尿道形成結晶)、解熱鎮(zhèn)痛藥(防止出汗過多,虛脫)。這里指多次飲水,并不是一次飲很多水。⑹與食物同服:羅紅霉素在與牛奶同服后吸收良好,分布增高。但利福平、甲硝唑等藥物與牛奶豆?jié){等同服形成難溶性不吸收的絡合物,有人報導,空腹服用利福平,1小時后血藥濃度達高峰,與牛奶同服,1小時后很低。服用鐵劑不宜飲茶。⑺藥物外殼及干燥劑不能服用。當前第114頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意2、注射:是借助注射器將藥物直接送達人體血液的過程的一種給藥方式。用藥注意:⑴時間:青霉素易水解,宜現用現配,并在2小時內滴完為宜。⑵PH:青霉素在PH為6-7時較為穩(wěn)定。⑶溶媒:青霉素在注射用水或生理鹽水中溶解最好,且量不宜多,以便濃度快速達峰。⑷配伍變化:有理化性的:如VC+氨茶堿(酸堿中和),VC+VK3(氧化還原,因VK3具氧化性),青霉素+普魯卡因產生沉淀;有藥理性的:降壓藥與升壓藥,止血藥與抗凝血藥,散瞳藥與縮瞳藥。⑸速度:紅霉素、磷霉素鈉等宜緩慢滴注,快易引起靜脈炎。甲硝唑滴快易引起胃腸反應。⑹濃度:阿奇霉素等。當前第115頁\共有124頁\編于星期四\19點4.藥物的選擇及用藥注意事項臨床常見的給藥方法及用藥注意3、外用:這里包括皮膚、粘膜給藥。用藥注意:⑴不宜口服或局部使用:如高錳酸鉀造成粘膜燒傷。⑵衛(wèi)生:如肛門等腔道給藥。⑶體位:如耳鼻用藥。⑷次數:一般2-3次,并非次數越多越好。⑸眼用藥物:主藥不能棄去;振搖后使用等。當前第116頁\共有124頁\編于星期四\19點5.影響合理用藥的因素藥物作為人們診斷、治療和預防疾病的一種武器,或作為改善機體功能的物質而被廣泛應用。那么如何運用這個武器?能否確保其應用合理?其影響因素很多,有客觀因素,也有主觀因素。下面作一簡要分析:⑴醫(yī)生因素:⑵藥師因素:⑶護士因素:⑷病人因素:⑸聯合用藥:⑹社會因素:當前第117頁\共有

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