dewinter綜合征教學(xué)講解課件

dewinter綜合征L.V2017-11-30一、病史簡介1、患者，鄧**，男性，59歲。2、主訴：突發(fā)胸痛1小時。+3、現(xiàn)病史：患者于2017年11月20日18點05分在健身房健身時突發(fā)胸痛，壓榨感，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持續(xù)性，休息無緩解，伴心慌、出汗，起病后急呼120出診，18點37分我院急診科醫(yī)生到達現(xiàn)場首次醫(yī)療接觸，18點40分到達本院大門，18點47分完成首份心電圖，并急查心梗三項，同時請心內(nèi)科急會診，考慮診斷“急性心肌梗死”，19點10分口服一包藥抗血小板聚集（阿司匹林片300mg，替格瑞洛片180mg）。19點30分簽署手術(shù)知情同意書，患者進入導(dǎo)管室。19點47分開始開始冠脈造影，19點52分造影結(jié)束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狹窄程度約70-90%”。4、既往史：既往體質(zhì)尚可，否認有“高血壓病、糖尿病”等病史存在，否認其他慢性病傳染病史，有長期吸煙史，每天一包，約30年。否認有藥物過敏史。5、入院體檢：T：36.2℃；P：74次/分，脈搏規(guī)則；R：18次/分，呼吸規(guī)則；BP：150/80mmHg。神志清楚，自動體位。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，心率規(guī)則，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。一、什么是dewinter綜合征1、dewinter綜合征怎么來的？2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生deWinter等人通過回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式。2、dewinter綜合征心電圖表現(xiàn)？

與dewinter綜合征相關(guān)的心電圖特點為：①胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。平均心電圖記錄時間為癥狀發(fā)作后1.5小時。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術(shù)前LAD血流為TIMI0-1級，急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象消失。與ST段抬高型急性前壁心?；颊呦啾龋写薊CG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥。由于臨床醫(yī)師對此ECG往往認識不足，導(dǎo)致診治時間延誤。3、dewinter綜合征心電圖一定不動態(tài)演變嗎？dewinter綜合征心電圖改變被認為是一種“超急性期”改變，但超急性期這一說法往往對應(yīng)于STEMI患者早期的T波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，deWinter綜合征不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，早期觀點認為，這種改變是靜態(tài)的，可直接進展為透壁心肌梗死，基本不會動態(tài)演變?yōu)镾TEMI。

隨著病例報道的增多，dewinter綜合征其實也可以演變?yōu)镾TEMI，究竟這類患者應(yīng)該視為STEMI的早期改變，亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合征，很難給出確切定義，但無論dewinter綜合征與STEMI的關(guān)系如何，臨床都應(yīng)將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMIequivalent）”。4、dewinter綜合征心電圖的鑒別診斷有哪些？

①與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑒別：超急期的心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián)T波高大，可以不對稱，基底部寬。它是冠狀動脈閉塞時的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)镾TEMI。②與心率增快時的ST段上斜型壓低相鑒別：心率增快（如平板運動試驗時）常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低，目前認為與心房復(fù)極有關(guān)，且并不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡單、重要的鑒別點就是deWinterST-T改變是在心率并不增快的時候出現(xiàn)。③與高鉀血癥相鑒別：高鉀血癥患者主要表現(xiàn)為基底窄且對稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)，結(jié)合患者胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物檢查，鑒別不難。高鉀血癥心電圖二、為什么會出現(xiàn)這種心電圖改變？關(guān)于deWinterST-T改變的確切機制目前尚沒有一種令人滿意的解釋；推測ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時細胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)。三、處理策略1、dewinter綜合征按照非ST段抬高型心肌梗死處理嗎？由于dewinter綜合征的ST段是壓低為主，但造影結(jié)果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非ST段抬高型心肌梗死的血管病變特點不相符，所以也不能歸為非ST段抬高型ACS。這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌。2、如果按ST段抬高型心肌梗死處理，可以溶栓嗎？

前面提到了dewinter綜合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死進行單純抗栓治療，而應(yīng)該效仿STEMI進行積極的介入治療以挽救壞死心肌。既然此類患者是STEMI的“等危心電圖”，那么是否可以溶栓呢？目前心肌梗死溶栓指征主要是根據(jù)ST段抬高幅度、是否新發(fā)完全性左束支阻滯來定義的，dewinter綜合征雖然是前將支近端完全或次全閉塞，但心電圖并無符合溶栓治療適應(yīng)癥。理論上而言，溶栓治療可能有治療效果，但現(xiàn)階段仍為“超適應(yīng)癥”用藥。縱觀近年來國內(nèi)外STEMI指南里面，也未提及這類患者，因此，dewinter綜合征一種特殊的心電圖表現(xiàn)，但并非是一個特殊的疾病。四、小結(jié)1.deWinter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn)。2.deWinter綜合征或deWinterST-T改變不能歸為非ST段抬高型ACS，但應(yīng)視為STEMI等危急心電圖。3.deWinter綜合征或deWinterST-T改變心電圖必須按照STEMI進行處理，急診介入治療二者均適用，溶栓治療現(xiàn)階段沒有適應(yīng)癥。4.在介入治療遍地開花的階段，急診PCI并非deWinter綜合征治療的瓶頸，其診治關(guān)鍵在于重在早期識別：在沒有心動過速的情況下，胸痛患者若出現(xiàn)ST段上斜型壓低伴T波高尖，應(yīng)警惕deWinter綜合征可能，并及時開通冠脈介入治療綠色通道。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)