IVFET常見問題處置優(yōu)質(zhì)課件

IVFET常見問題處置IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關問題的預處理移植后的藥物干預1234主要內(nèi)容IVF-ET定義

將患者夫婦的精子、卵子，在體外結合,發(fā)育成胚胎后移植入宮腔內(nèi)，以達到妊娠的目的,俗稱試管嬰兒IVF-ET流程From:全軍生殖醫(yī)學中心網(wǎng)站IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關問題的預處理移植后的藥物干預1234主要內(nèi)容

年齡其它因素子宮內(nèi)膜容受性胚胎質(zhì)量內(nèi)分泌水平卵巢反應性移植技術移植胚胎個數(shù)

影響試管嬰兒成功

率的因素

年齡Ziebe等發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長每2.3年獲卵數(shù)下降1個，著床率每10年下降8％，臨床妊娠率每年下降0.5％1可能的原因有兩個2可回收的卵子數(shù)目少卵子質(zhì)量下降

1ZiebeS，etal．ActaObstetGynecol，2001，80(2)：169-174．2羅國群等。中國婦幼健康研究，2007，18（2）：93-97

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率的因素

卵巢反應性1ShararaFI,etal.FertilSteril,1999,72(3):401-4052ChenQ,etal.ActaObstetGynecolStand，2007，86(7)：849-854．3陳小琴等。中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（5）：343-348.4侯震暉等.生殖醫(yī)學雜志,2007,16(6)：427－428

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率的因素

內(nèi)分泌水平1OzcakirHT,elal．JObstetGynaecolRes，2004，30(2)：100．2YounisJ,elal．FertilSteril。2001，76(2)：294-299．3OzcakirHT,etal．JObstetGynaecolRes.2004,30(2)：100-104．4GalluzzoA，etal．NutrMetabCardiovascDis．2008．18(7)：511—518著床期，雌、孕激素通過各自的受體作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞水腫，血管擴展，為胚胎著床提供物質(zhì)基礎HE

ERPRLH+2LH+7N(naturalcycles)：自然周期對照組；M(moderateresponders,E2<20,000pmol/L)；E(excessiveresponders,E2level>20,000pmol/L).-ChaiJ,LeeKF,NgEH,etal.FertilSteril2011;96:764–8.-ChaiJ,LeeKF,NgEH,etal.FertilSteril2011;96:764–8.常規(guī)刺激周期，血清E2水平影響ER、PR和GR的表達體外橢球體-內(nèi)膜細胞粘附實驗（Spheroid–EndometrialCellAttachmentAssay）證明刺激周期，血清E2水平過高會影響橢球體-內(nèi)膜細胞的粘附效率，從而影響胚胎種植N(naturalcycles)；M(moderateresponders,E2<20,000pmol/L)；E(excessiveresponders,

E2level>20,000pmol/L)-ChaiJ,LeeKF,NgEH,etal.FertilSteril2011;96:764–8.孕酮的作用孕酮對胚胎具有重要的關鍵性的保護性免疫調(diào)節(jié)作用immunomodulatorymolecule重要的內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：PIBFPIBF-胚胎存活的關鍵PIBF（progesterone-inducedblockingfactor）胎兒-母體界面蛻膜細胞、PBMC合成孕激素與孕激素受體結合激活后產(chǎn)生1989年匈牙利的學者Julia首次報道13q22.1，編碼蛋白34kDaPIBFMiko，JReprodImmunol.

2011;90(1):50-7.Progesterone-inducedblockingfactor(PIBF)andtrophoblastinvasiveness.

normalfirsttrimesterpregnancyVilloustrophoblast(×50)

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率的因素

子宮內(nèi)膜容受性指標1DalrlonVB，etal．ZentralblGynakol，200l，123(6)：340-343．2IsaacsJD,etal.FertilSteril,1996,65(2):262-2663VlaisavljevicV，etal..UltrasounalObstetGynec01．2001．17(3):239．4Dietterichetal..FertilSteril，2001,75(4suppl1)：S11．5巫新春.國外醫(yī)學計劃生育/生殖健康分冊,2006,25(3):137-140子宮內(nèi)膜厚度組織結構和血流研究IVF周期發(fā)現(xiàn)，注射hCG日子宮內(nèi)膜厚度＜7mm時無妊娠，在7mm～14mm時種植率和妊娠率明顯升高，＞14mm時種植率和妊娠率明顯降低1,2有研究認為，子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容受性無關3,4形態(tài)上膠原含量增加，基質(zhì)細胞中DNA含量降低，內(nèi)膜細胞中雌、孕激素受體減少，在功能上即使有排卵，子宮血流量和可產(chǎn)生蛻膜的容積可能減少，均會導致子宮內(nèi)膜接受性顯著下降5

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胚胎質(zhì)量1TerriouP,etal.FertilSteril,2001,75(3):525-5312LaaschC,etal.JAssistReprodGenet,2004,21(2):47-503張麗珠主編，臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.北京:科學出版社，2001.4LundqvistM,etal.ReprodBiomed,2001,2(1):12-165WindtML,etal.HumReprod，2004,l9(5)：l155—1162胚胎評分CES/移植胚胎數(shù)（MCES）對IVF周期妊娠結局影響力更大1，2張麗珠3分析了599個IVF移植周期的胚胎發(fā)現(xiàn)，CES≥40,臨床妊娠率為28.3％,CES<40，臨床妊娠率為13.9％，有明顯統(tǒng)計學意義；MCES>11和≤11組的臨床妊娠率分別為26.2％和16.8％,差異明顯觀察胚胎分裂時間和發(fā)育速度選擇發(fā)生早裂的胚胎移植，比沒有顯示出早裂的胚胎妊娠率顯著增高4ICSI后26h受精卵發(fā)生早裂，較26h后開始分裂者妊娠率增加5

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率的因素

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率的因素

IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關問題的預處理移植后的藥物干預1234主要內(nèi)容1、卵巢低反應的預處理黃情風.現(xiàn)代輔助生育技術．第1版北京：人民軍醫(yī)出版社.2003,143卵巢低反應的原因1KligmanI，etal.FertilSteril,2001,76(6):1185—1190．2FanchinR，etal．FertilSteril，2003，79(2)：316—321．3HillierSG,etal.ClinEndocrinolMetab.1980，50(4)：640-647．4McnattyKP,etal．ClinEndocrinolMetab，1983，56(5)：1022—1031．5OpsahlMS,etal．AssistReprodGenet，2001，18(10)：551-556．卵巢低反應的預處理方案推薦方案：口服戊酸雌二醇1-3口服給藥全身癥狀需補充雌激素以口服途徑為佳戊酸雌二醇天然雌激素，生物利用度較高，治療效果顯著，副作用較輕4延緩卵泡發(fā)育速度，降低卵泡早期竇卵泡的不均一性，使更多卵泡同步生長、成熟，增加獲卵數(shù)，提高卵子質(zhì)量，改善促排卵結果1-31FanchinR，etal.FertilSertil，2003，79(3)l:585一589.2Fanchin,etal.HumReprod，2003，18(12)：2698—2703．3Fanchin，etal．FertilSteril，2003，79(2)f316—321．4謝梅青等.實用醫(yī)學雜志，1999，15（9）選擇口服的原因

——雌激素口服和陰道用藥的對比口服、陰道給藥組用藥前后血清E2、子宮內(nèi)膜厚度變化（±s）馬剛,胡曉霞,田矛.圍絕經(jīng)期雌激素補充口服及陰道用藥72例對比性研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(7):412-413.

組別血清E2水平（pmol／L）子宮內(nèi)膜厚度(㎜)用藥前用藥后用藥前用藥后口服組(n=36)253.7±158332.9±160P＜0.053.1±1.75.6±1.3P＜0.01陰道組(n=33)274.5±167286.3±156P＞0.053.2±1.23.3±1.5P＞0.05全身癥狀需補充雌激素以口服途徑為佳戊酸雌二醇預處理機理正常卵泡周期口服戊酸雌二醇甄秀梅，喬杰，李蓉等.雌二醇和口服避孕藥在卵巢反應不良患者前期預處理中的作用[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(2):112-115.抵消2、卵巢高反應的預處理1TangOS,etal.HumReprod，2000,15(9)：1937-1942．2PapanikolaouEG，etal.FertilSterii，2006，85(1)：112-120．卵巢高反應的預處理方案DamarioMA，BarmatL，LiuHC，etal．Dualsuppressionwithoralcontraceptivesandgonadotrophinreleasing-hormoneagonistsimprovesin-vitrofertilizationoutcomeinhighresponderpatients．HumReprod，1997，12(11)：2359-23653、PCOS患者行IVF-ET的預處理PCOS——抗高雄血癥預處理推薦用法PCOS患者IVF-ET前接受達英-35預處理3個月以上原因在卵泡還處于囊狀前階段,使患者體內(nèi)高LH、高雄激素狀態(tài)即開始糾正,較短期治療而言,內(nèi)分泌環(huán)境能在進入囊狀卵泡階段開始時得到改善,使該周期COH獲得的卵子更健康,所以空卵泡率、OHSS發(fā)生率下降,受精率提高陳巧莉,葉虹,裴莉等.多囊卵巢綜合征患者IVF-ET前達英-35預處理不同時間臨床效果分析[J].生殖與避孕，2010，30（10）：710-713.PCOS——胰島素抵抗預處理PCOS—CC抵抗預處理復方CPA可改善PCOS患者的促排卵的療效1，2。機制3:可能是從以下方面改善了優(yōu)勢卵泡的選擇抑制LH分泌,升高FSH/LH比值,減少LH依賴性卵巢雄激素合成。減少胰島素樣生長因子1對LH依賴性雄激素合成的協(xié)同作用增加肝臟微粒體酶活性,促進T代謝阻斷雄激素的外周作用升高SHBG,減少游離T的作用1KoloszarS,etal.OrvHetil,1996,137:256922571.2GerhardI,etal.HumReprod,1993,8:203322038.3陶玉等.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（9）：528-532.PCOS—CC抵抗預處理復方CPA可改善PCOS患者的促排卵的療效1，2。機制3:可能是從以下方面改善了優(yōu)勢卵泡的選擇抑制LH分泌,升高FSH/LH比值,減少LH依賴性卵巢雄激素合成。減少胰島素樣生長因子1對LH依賴性雄激素合成的協(xié)同作用增加肝臟微粒體酶活性,促進T代謝阻斷雄激素的外周作用升高SHBG,減少游離T的作用1KoloszarS,etal.OrvHetil,1996,137:256922571.2GerhardI,etal.HumReprod,1993,8:203322038.3陶玉等.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（9）：528-532.4、卵巢功能性囊腫的預處理1王玢等.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2005,14(6):470-472.2BiljanMM,etal.AssistReprodGenet,1998,15(10):599-604

卵巢功能性囊腫的預處理：OC

BiljanMM,MahutteNG,DeanN,etal.Pretreatmentwithanoralcontraceptiveiseffectiveinreducingtheincidenceoffunctionalovarianstcyformationduringpituitarysuppressionhygonadotropin-releasinghormoneanalogues.AssistReprodGenet,1998,

15(10):599-604意義應用時間

一般認為晚黃體期/月經(jīng)期時內(nèi)膜結構疏松，便于清理，此時行內(nèi)膜刺激術為佳。方法1.全宮腔搔刮；2.螺旋式搔刮；3.犁狀清掃機制

這種方法能夠引起創(chuàng)傷修復應答反應，通過纖維蛋白充填-細胞增生-組織塑形的過程可能使一些子宮內(nèi)膜容受性相關因子的表達增加,如:LIF、IL-1、IL-2和肝素結合型表皮生長因子(HB-EGF)等機械性清除不規(guī)則增生，去除局部病灶促進內(nèi)膜螺旋小動脈生成和子宮內(nèi)膜血管化促進上皮和基質(zhì)細胞增生與分化調(diào)節(jié)毛細血管舒縮活動提高子宮內(nèi)膜血流量促進基質(zhì)水腫和蛻膜化，利于黏附、植入子宮內(nèi)膜刺激術

刺激術前刺激術后pinopodeSEM×1000686例行子宮內(nèi)膜刺激術IVF妊娠率內(nèi)膜刺激術后不同分型內(nèi)膜的IVF妊娠率宮腔灌注

子宮內(nèi)膜厚度小于7mm時，使用130pg/ml濃度的粒細胞集落刺激因子（G-CSF）進行宮腔灌注對子宮內(nèi)膜厚度及容受性具有明顯的改善作用Gleicher.FertilSteril.2011,95(6):2123.e13-7.A：移植前10天子宮內(nèi)膜厚度4.8mmB：移植前7天，宮腔灌注48h后，內(nèi)膜厚度7.1mmC：移植前4天，內(nèi)膜厚度7.3mmG-CSF130pg/ml進行宮腔灌

使用hCG500IU/ml進行宮腔灌注可顯著抑制子宮內(nèi)膜中胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP-1）和巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）的含量，而使白血病抑制因子（LIF）、血管內(nèi)皮生長因子（VGEF），基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）的含量顯著增加，改善了內(nèi)膜容受性----LichtP.HumReprodUpdate1998;4:532-8.

使用hCG100IU/ml和200IU/ml進行宮腔灌注，種植率、妊娠率與對照組之間無統(tǒng)計學差異，而hCG500IU/ml進行宮腔灌注后能顯著提高胚胎種植率和妊娠率

----MansourR.FertilSteril.2011.96(6):1370-1374.宮腔灌注hCG500IU/ml宮腔灌注

hCG通過作用于子宮肌層平滑肌細胞表面的LH/hCG受體，可以顯著抑制平滑肌細胞的增值。同時能調(diào)節(jié)平滑肌細胞之間的縫隙連接，引起細胞內(nèi)的Ca2+濃度變化，降低平滑肌細胞的收縮能力，減少子宮內(nèi)膜的波動性，利于胚胎植入

----LeeTK.ImmunopharmacolImmunotoxicol2004.26:329-42.有人進行小鼠實驗,發(fā)現(xiàn)其他形式的損傷,如向其宮腔內(nèi)注油也能促使子宮內(nèi)膜蛻膜化,甚至用組織導管刮取局部子宮內(nèi)膜后同樣能通過改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)而提高小鼠IVF成功率

----ChenJ,ChengJR,ShatzerT,etal.endocrunology.2000

在行IVF-ET治療的患者中，失敗者較成功者外周血Th1/Th2比例明顯升高子宮內(nèi)膜CD56+NK細胞有助于胚胎的植入，而CD56-NK細胞阻礙胚胎的植入，CD56+/CD56-須保持平衡，否則影響胚胎植入。以18例月經(jīng)正常非妊娠婦女為對照，以20例行IVF-ET治療的婦女為實驗組，在其排卵后7d時取子宮內(nèi)膜進行檢查，發(fā)現(xiàn)IVF-ET治療后，種植窗CD56bright/CD56dim的比例降低，使子宮內(nèi)膜的容受性受損

------LukassenHGM.MolHumReprod，2004

免疫治療母體封閉抗體產(chǎn)生障礙或不足可致流產(chǎn)，此時可給流產(chǎn)婦女注射免疫球蛋白或用抗丈夫血淋巴細胞抗體皮下注射，主動或被動增加母體內(nèi)的封閉抗體，從而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識別和殺傷免疫球蛋白靜脈注射與抗丈夫血淋巴細胞抗體皮下注射其它預處理措施

激素調(diào)節(jié)

改善微循環(huán)，抑制動脈痙攣藥物

中醫(yī)中藥

小劑量阿司匹林（LDA）——改善微循環(huán)，抑制動脈痙攣

——可抑制血小板活性,預防微血栓形成,改善局部血循環(huán)

——通過免疫調(diào)節(jié)作用抑制炎癥介質(zhì)對全身和生殖系統(tǒng)局部的不良影響，進而抑制子宮、卵巢血管收縮和血小板聚集,降低子宮動脈搏動指數(shù),改善局部血液供應

——可促進子宮內(nèi)膜血管生成及整合素β3的表達

中藥針灸

補腎活血中藥可改善子宮內(nèi)膜容受性,有利于胚胎著床，如阿膠、補腎助孕湯和健胎液等

針刺有可能通過調(diào)節(jié)子宮血流灌注促進內(nèi)膜生長；通過神經(jīng)調(diào)節(jié)減少子宮內(nèi)膜與基層交界處蠕動波的頻率，改善子宮內(nèi)環(huán)境,提高子宮內(nèi)膜的容受性

小結

預處理的作用糾正內(nèi)分泌紊亂，調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌軸減少竇卵泡數(shù)目，提高卵泡質(zhì)量提高藥物促排卵的敏感性減少卵巢功能性囊腫的形成IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關問題的預處理移植后的藥物干預1234主要內(nèi)容移植后藥物干預目前，進入IVF-ET周期患者在黃體期均常規(guī)補充孕酮1，大多數(shù)學者提出應該同時補充雌激素，他們認為：HCG日與ET日E2水平比值下降到一定幅度會導致臨床妊娠率明顯降低，而補充雌激素有利于妊娠率的提高2-6，甚至在檢測HCG(+)后也應繼續(xù)服用一段時間7。

舉例：Kaider等進行的一項對照試驗1PrittsEA，etal.HumReprod，2002，17(9):2287-2299．2BasirGS，eta1．HumReprod，2001，16(3)：435-440．3BeckersNG，EurJEndocrinol，2006。155(2)：355-363．4章漢旺等．中國婦幼保?。?008，23(29)：4163—4165．5LukaszukK，eta1．FertilSteril，2006，85(1)：270—271．6FatemiHM，eta1．HumReprod，2007．13(6)：581-590．7KaiderAS,etal.BiolMed.2000,4(3):191-9.流產(chǎn)率HCG＞5μ／L,E2＞100pg／ml＜(P﹤0.00001）HCG＞5μ／L,E2＜100pg／ml持續(xù)妊娠率HCG＞5μ／L,E2＞100pg／ml＞HCG＞5μ／L,E2＜100pg／mlKaiderAS,CoulamCB．Lutealestrogensupplementationinpregnanciesassociatedwithlowseru