第三十七章尿石癥課件

尿石癥上尿路結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石：膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石當前第1頁\共有64頁\編于星期五\21點病因流行病學因素1.性別和年齡：尿石癥發(fā)病年齡25---40歲多見，男：女為3：1，2.職業(yè)：高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員發(fā)病率高3.地理環(huán)境和氣候：尿石癥發(fā)病有明顯的地區(qū)性差別，山區(qū)、沙漠、熱帶地區(qū)尿石癥發(fā)病率高，在我國南方，4.飲食和營養(yǎng)：飲食成分和結(jié)構(gòu)對尿結(jié)石形成有重要影響。飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險，容易形成腎結(jié)石；營養(yǎng)狀況差，動物蛋白攝入少容易形成膀胱結(jié)石；熱帶、沙漠水質(zhì)中含鈣高當前第2頁\共有64頁\編于星期五\21點病因流行病學因素5.水分攝入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素如出汗過多，會使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，利于結(jié)石形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成6.疾病甲亢、痛風；甲狀旁腺功能亢進使尿鈣增加；痛風病人、使用抗結(jié)核和抗腫瘤藥物使尿酸增加；7長期臥床？長期臥床使骨質(zhì)脫鈣8用藥服維生素過多草酸增加尿液濃縮當前第3頁\共有64頁\編于星期五\21點尿液因素1.尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)過多：

Ca草酸尿酸2.尿PH：

PH增加（堿性）--磷酸鹽結(jié)石

PH降低（酸性）--尿酸、胱氨酸結(jié)石3.尿濃縮：鹽和有機物濃度增加4.尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足：

當前第4頁\共有64頁\編于星期五\21點尿結(jié)石成分及特性草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石質(zhì)地硬易碎硬堅表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣形狀桑椹樣鹿角形顆粒狀不規(guī)則顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影當前第5頁\共有64頁\編于星期五\21點各類結(jié)石的特點當前第6頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第7頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第8頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第9頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第10頁\共有64頁\編于星期五\21點病理生理結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在該處形成的輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處當前第11頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第12頁\共有64頁\編于星期五\21點病理生理直接損傷：尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。梗阻：尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。感染：尿石→梗阻→感染，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石→梗阻→感染→感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。當前第13頁\共有64頁\編于星期五\21點病理生理當前第14頁\共有64頁\編于星期五\21點上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關的血尿和疼痛.多見于青壯年,單側(cè)多見當前第15頁\共有64頁\編于星期五\21點1.疼痛疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類鈍痛由于尿路不全梗阻引起，常位于肋角、腰部和腹部?；顒踊騽趧涌纱偈固弁窗l(fā)作或加重.腎絞痛是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，多在深夜或凌晨發(fā)作,伴惡心嘔吐？當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆.

腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結(jié)石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.當前第16頁\共有64頁\編于星期五\21點臨床表現(xiàn)2血尿：病人活動或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，有時活動后鏡下血尿，是上尿路結(jié)石唯一臨床表現(xiàn)3惡心、嘔吐：輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配當輸尿管結(jié)石引起完全梗阻時可致惡心、嘔吐4并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿，腎積水；雙側(cè)上尿路完全梗阻時可致無尿，甚至尿毒癥。當前第17頁\共有64頁\編于星期五\21點下尿路結(jié)石---臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石：主要是膀胱刺激癥狀，典型癥狀為排尿突然中段，疼痛放射至遠端尿道和陰莖頭部，變換體位又能繼續(xù)排尿，常有終末血尿，合并感染時可有膿尿尿道結(jié)石：典型癥狀為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會陰部劇痛當前第18頁\共有64頁\編于星期五\21點診斷病史和體檢：現(xiàn)病史、既往史，體檢主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病

當前第19頁\共有64頁\編于星期五\21點輔助檢查

實驗室檢查尿常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿必要時測定血、尿的血鈣、磷、尿酸、草酸等

當前第20頁\共有64頁\編于星期五\21點輔助檢查影像學檢查

1.X線平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的尿路結(jié)石

2.排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變是診斷的最重要手段3.CT對X不顯影的尿酸結(jié)石可以確診4.B超能顯示結(jié)石的特殊聲影。評價腎積水引起的腎萎縮的情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。當前第21頁\共有64頁\編于星期五\21點輔助檢查

內(nèi)鏡檢查輸尿管腎鏡、膀胱鏡，通常用于泌尿系平片未顯示的結(jié)石，可明確診斷和進行治療當前第22頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第23頁\共有64頁\編于星期五\21點尿石癥—X線平片當前第24頁\共有64頁\編于星期五\21點

尿石癥—B超當前第25頁\共有64頁\編于星期五\21點病因治療：治療原發(fā)病非手術(shù)治療適用于：結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人措施：1.大量飲水：保持每日尿量大于2000ml，大量飲水配合利尿解痙藥利于結(jié)石排出2.加強運動：跳躍運動3.調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石成分、生活習慣調(diào)整飲食4.藥物治療：根據(jù)已排出結(jié)石或手術(shù)取出結(jié)石所做結(jié)石成分分析，決定藥物治療方案。調(diào)節(jié)尿pH值、調(diào)節(jié)代謝藥物、解痙止痛藥物、抗感染藥物；中醫(yī)治療，通過中草藥解痙、止痛，促進結(jié)石排出處理原則當前第26頁\共有64頁\編于星期五\21點處理原則5.外沖擊波碎石（ESWL)：原理在X線、B超定位下，高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，隨尿流排出，是無痛、安全、有效的非侵入性治療。適應癥：適用于直徑小于2.5cm、結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結(jié)石病人，間隔時間不少于7日。

禁忌癥：結(jié)石遠端梗阻、嚴重心腦血管病、急性尿路感染、妊娠者。

并發(fā)癥：肉眼血尿、腎周血腫、感染、石街、腎絞痛當前第27頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第28頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第29頁\共有64頁\編于星期五\21點體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖

當前第30頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第31頁\共有64頁\編于星期五\21點當前第32頁\共有64頁\編于星期五\21點石街：巨大腎結(jié)石碎石后可因短時間內(nèi)大量碎石突然充添輸尿管而發(fā)生堵塞，引起“石街”當前第33頁\共有64頁\編于星期五\21點手術(shù)治療內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于＞2.5cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石經(jīng)尿道輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，用ESWL困難者，或ESWL治療后所致的“石街”的處理腹腔鏡輸尿管取石：適用于直徑＞2cm的輸尿管結(jié)石，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)失敗者經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石＜2～3cm者。當前第34頁\共有64頁\編于星期五\21點經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)示意圖輸尿管鏡碎石術(shù)示意圖當前第35頁\共有64頁\編于星期五\21點經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù)當前第36頁\共有64頁\編于星期五\21點處理原則開放手術(shù)適用于結(jié)石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其他治療無效，腎積水感染嚴重或病腎功能喪失的尿石癥病人。僅少數(shù)病人需用開放手術(shù)當前第37頁\共有64頁\編于星期五\21點雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石先處理梗阻嚴重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石先處理輸尿管結(jié)石.雙側(cè)腎結(jié)石根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎.當前第38頁\共有64頁\編于星期五\21點腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石疼痛腎區(qū)鈍痛腎絞痛、腰部或上腹部痛，沿輸尿管向下腹部、會陰至大腿內(nèi)側(cè)放射排尿時突然疼痛、放射至遠端尿道和陰莖頭部尿痛血尿活動或絞痛后有肉眼、鏡下肉眼、鏡下終末血尿少見、尿道出血膀胱刺激征合并感染時有輸尿管、膀胱壁結(jié)石時有有無典型癥狀與活動有關的疼痛和血尿與活動有關的疼痛和血尿腎絞痛排尿突然中斷、排尿困難、放射痛排尿困難拌尿痛治療藥物、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放手術(shù)藥物、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔輸尿管鏡取石、輸尿管切口取石膀胱鏡取石、恥骨上膀胱切口取石當前第39頁\共有64頁\編于星期五\21點病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征輔助檢查腎或輸尿管結(jié)石突然發(fā)病，反復發(fā)作可有尿中排石史腰或下腹部陣發(fā)性絞痛，向外陰部放射腎區(qū)叩擊痛、下腹壓痛，無腹部肌衛(wèi)反應尿中有紅細胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影膽石癥或膽道感染發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放射莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細胞計數(shù)升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發(fā)病，過去有潰瘍病史開始在上腹部，很快波及全腹持續(xù)性刀割樣疼上腹部板樣強直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續(xù)性劇痛，向腰背部放散上腹壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細胞總數(shù)增高當前第40頁\共有64頁\編于星期五\21點護理評估

（一）術(shù)前評估1.健康史評估有無引起尿路結(jié)石各種因素，如：從事的職業(yè)，飲食、飲水習慣，有無泌尿系疾病等2.身體狀況：評估目前排尿情況、疼痛的部位和程度，觀察尿液情況。評估輔助檢查結(jié)果（實驗室、影像學等）3.心理-社會狀況是否擔心預后，是否了解治療方法是否知曉預防方法當前第41頁\共有64頁\編于星期五\21點護理評估（二）術(shù)后評估結(jié)石排出情況尿路梗阻解除程度，腎功能恢復情況切口愈合情況有無發(fā)生尿路感染、“石街”形成等并發(fā)癥當前第42頁\共有64頁\編于星期五\21點常見護理診斷/問題疼痛與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關潛在并發(fā)癥感染、“石街”形成知識缺乏缺乏預防尿石癥的知識當前第43頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（一）非手術(shù)治療的護理緩解疼痛：休息、局部熱敷，作深呼吸、放松，遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況鼓勵病人大量飲水、多活動觀察尿液的顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細胞數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；觀察結(jié)石排出情況當前第44頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施

（二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)前護理心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術(shù)中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位的準確性術(shù)前3日忌進食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁飲食。術(shù)晨行KUB平片復查，了解結(jié)石是否移位或排出當前第45頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理一般護理：臥床休息6小時鼓勵病人多飲水采取有效運動和體位結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結(jié)石位于腎下盞者取頭低位腎結(jié)石碎石后，一般取健側(cè)臥位，同時叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結(jié)石碎石后宜取患側(cè)臥位，以利結(jié)石隨尿液緩慢排出當前第46頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施

（二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理觀察碎石排出情況：收集結(jié)石碎渣,碎石后復查腹部平片當前第47頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（二）體外沖擊波碎石的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理血尿：多有暫時性肉眼血尿，無須特殊處理發(fā)熱：遵醫(yī)囑應用抗生素，高熱者采用降溫措施疼痛：結(jié)石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛，應給予解痙止痛等處理“石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”。可行輸尿管鏡取石或碎石當前第48頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施

（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)前護理心理護理：解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法與優(yōu)點，術(shù)中配合及注意事項。解除病人的顧慮術(shù)前準備：協(xié)助做好術(shù)前檢查體位訓練：截石位或俯臥位備皮、配血，腸道清潔當前第49頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；術(shù)后3～5日若引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，則可考慮拔管當前第50頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理雙“J”管護理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位留置4～6周，在膀胱鏡下取出當前第51頁\共有64頁\編于星期五\21點雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出輸尿管內(nèi)安置妥之雙豬尾支架管示意圖當前第52頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（四）健康教育雙“J”管的自我觀察與護理留置雙“J”管期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后均能緩解。術(shù)后4周回院復查并拔除雙“J”管當前第53頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理出血：若術(shù)后短時間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。除應用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管1～3小時不等，使腎盂內(nèi)壓力增高，達到壓迫性止血的目的當前第54頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理感染：術(shù)后應密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導尿管者做好尿道口與會陰清潔當前第55頁\共有64頁\編于星期五\21點腎盂造口管護理要點（1）引流不暢需要沖洗時，每次液量不得超過5ml，注入時壓力要低，病人有腰部脹感時，即應停止沖洗。（2）導管留置應10天以上，拔管前需夾管觀察2～3天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。當前第56頁\共有64頁\編于星期五\21點護理措施（四）健康教育尿石癥的預防囑病人大量飲水飲食指導含鈣結(jié)石：適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪當前第57頁\共有64頁\編于星期五\21點（四）健康教育

對于體內(nèi)初有結(jié)石者，堅持每天吃上1--2次黑木耳，因為黑木耳含有一種特殊物質(zhì)，能促進消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出。當前第58頁\共有64頁\編