糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一酮體的生成脂肪分解肌肉細胞（肝外組織）氧化血FFA糖異生+甘油肝細胞線粒體酮體丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一糖尿病酮癥酸中毒一、概述

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是多種誘因引起胰島素相對或絕對缺乏，或胰島素抵抗激素分泌增多所致的糖尿病常見急性并發(fā)癥，多表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀加重、呼吸深快、神志障礙和血糖濃度明顯升高、酮血、酮尿和失代償代謝性酸中毒。1型糖尿病患者DKA發(fā)病率為2%~5%,是1型糖尿病患者主要死亡原因之一。2型糖尿病患者常在嚴(yán)重感染、手術(shù)及創(chuàng)傷、妊娠或分娩等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生。20%DKA患者既往無糖尿病病史，以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。在胰島素發(fā)現(xiàn)和用于臨床前，DKA病死率為100%。胰島素治療和有效液體復(fù)蘇后，DKA病死率將至2%左右。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一二、病因有50%~60%DKA患者是因糖尿病合并其他疾?。ㄈ缂毙孕墓：湍X血管意外等）所致。嚴(yán)重感染（如尿路梗阻、呼吸道感染、闌尾炎、膽囊炎和盆腔炎等）、手術(shù)及創(chuàng)傷、分娩、飲酒和精神病?？纱侔l(fā)DKA；此外，應(yīng)用胰島素分泌抑制藥（噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、擬交感神經(jīng)藥和糖皮質(zhì)激素等）也可誘發(fā)DKA。20%~30%的DKA患者未發(fā)現(xiàn)明顯誘因，是因胰島素相對或絕對缺乏，或體內(nèi)應(yīng)激激素（血兒茶酚胺、可的松和生長激素等）水平增加引起，稱為特發(fā)性DKA。

DKA和高滲性高血糖非酮癥綜合征誘因（表1）誘因藥物感染（30%~50%）心血管藥物肺炎β受體阻斷藥第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一誘因尿路感染尿毒癥急性胃腸炎胰島素應(yīng)用不當(dāng)（20%~40%）急性心肌梗死（3%~5%）其他誘因腦血管意外顱內(nèi)出血急性肺栓塞腸系膜動脈血栓形成腸梗阻急性胰腺炎酗酒或急性酒精中毒

藥物鈣通道阻斷藥利尿藥二氮嗪恩卡尼糖皮質(zhì)激素抗精神病藥苯妥英鈉氯丙嗪氯噻酮西咪替丁L-天冬酰胺酶洛沙平治療方法第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重?zé)齻?、高熱或低溫全腸營養(yǎng)內(nèi)分泌疾病，如甲亢或庫欣綜合征三、發(fā)病機制1.胰島素缺乏胰島素是主要的合成激素。正常情況下，進餐刺激胰島素分泌入血。胰島素激活代謝需要的酶，促進能量物質(zhì)葡萄糖以糖原形式貯存在肝細胞內(nèi)。血液中過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化成三酰甘油形式貯存。胰島素活化脂肪組織內(nèi)的脂蛋白酯酶，清除循環(huán)中脂蛋白使其貯存在細胞內(nèi)。胰島素抑制脂肪分解，促進氨基酸和葡萄糖進入細胞，以供氧化或貯存。饑餓狀態(tài)下，血胰島素濃度降低，分解代謝增強，機體動員所有貯存的供養(yǎng)物質(zhì)（葡萄糖、氨基酸和脂肪）提供機體需要。肝糖原提供的葡萄糖僅能維持機體數(shù)小時功能。肝糖原耗竭后，脂肪成為主要功能物質(zhì)，并能產(chǎn)生酮體。同時，肝也能利用肌肉分解的氨基酸經(jīng)糖異生途徑維持血糖濃度。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一相對或絕對胰島素缺乏引起組織葡萄糖利用減少及糖異生增強都會引起葡萄糖代謝紊亂，出現(xiàn)血糖濃度升高。血糖超過腎糖閾時發(fā)生滲透性利尿，引起機體水和電解質(zhì)丟失。2.胰島素反向調(diào)節(jié)激素增多嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷和妊娠等應(yīng)激情況下，胰島素反向調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素）大量分泌，體內(nèi)分解代謝加速。胰島素持續(xù)缺乏和（或）大量應(yīng)激激素促進脂肪分解，使血脂肪酸濃度增高。血游離脂肪酸在肝經(jīng)β氧化生成酮體。體內(nèi)酮體生成過多，發(fā)生DKA，血pH下降（圖1）。血pH<6.7時可致命。

胰島素缺乏和（或）反向調(diào)節(jié)激素增多細胞葡萄糖利用減少糖異生增強脂肪分解蛋白質(zhì)分解第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一細胞葡萄糖利用減少糖異生增強脂肪分解蛋白質(zhì)分解血糖升高糖尿超過腎糖閾滲透性利尿脫水，失K+、Na+、Cl-Ca2+、PO43-、Mg2+GFR降低嚴(yán)重高血糖腎前性氮質(zhì)血癥脂肪酸轉(zhuǎn)運到肝細胞肌組織消耗經(jīng)線粒體內(nèi)β氧化酮體生成細胞內(nèi)脫水血容量減少，血液濃縮嘔吐高陰離子間隙代謝性酸中毒酮尿呼吸增快第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一細胞內(nèi)脫水血容量減少，血液濃縮呼吸增快意識障礙休克代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一四、病理生理1、酸中毒：當(dāng)糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟細胞線粒體經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、b-羥丁酸和丙酮，這三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體生成劇增，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮體癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和b-羥丁酸是較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)堿儲備，若代謝進一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過身體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。2、嚴(yán)重脫水：

1）升高的血糖，加重滲透性利尿；大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分。

2）由于蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失。

3）厭食、惡心、嘔吐等胃腸癥狀，使體液丟失，水分入量減少。

第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3、電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿時，使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子丟失；酸中毒時鉀離子常從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外，故測血鉀可正常；當(dāng)大量補液時可被稀釋、并隨葡萄糖轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，血鉀可迅速下降。4、組織缺氧：酸中毒時低pH使血紅蛋白和氧的親和力降低，血氧解離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒時，2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）合成減少，血紅蛋白和氧的親和力增加，血氧解離曲線左移，（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。5、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙：酸中毒引起的微循環(huán)障礙，加之有嚴(yán)重脫水、血容量減少可導(dǎo)致低血容量休克。腎灌注量的減少引起少尿或無尿，嚴(yán)重者可發(fā)生腎衰竭。6、中樞神經(jīng)功能障礙：當(dāng)嚴(yán)重脫水、低血容量休克、血滲透壓升高，腦細胞缺氧等綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、昏迷，甚至可發(fā)生腦水腫。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一五、診治入徑

（一）全面診斷與檢查1.癥狀與體征DKA患者常出現(xiàn)嚴(yán)重脫水（皮膚和黏膜干燥、低血壓、心動過速）休克和昏迷?；杳郧俺３霈F(xiàn)多尿、煩渴、惡心、嘔吐和腹痛。腹痛也可為DKA患者的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重代謝紊亂糾正后，DKA患者腹痛緩解。昏迷患者常出現(xiàn)深快呼吸（或庫斯莫爾呼吸），呼出氣有爛蘋果味，是為DKA患者特征性表現(xiàn)。如呼吸深慢，應(yīng)注意嚴(yán)重酸中毒(pH<7.1)引起的呼吸抑制。有些患者可出現(xiàn)短暫性偏癱、面頰部皮膚發(fā)紅和深部腱反射減低。DKA患者合并感染時體溫通常升高，體溫降低時提示嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭或合并嚴(yán)重膿毒癥。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2.實驗室檢查和其他檢查（1）血糖通常DKA患者血糖濃度超過13.9mmol/L。約50%DKA患者血糖低于19.44mmol/L。血糖濃度明顯升高者，提示脫水或病情嚴(yán)重。（2）血酮體正常情況下，血酮體（乙酰乙酸、丙酮酸和β-羥丁酸）低于0.6mmol/L。如果超過1.0mmol/L為血酮升高，血酮體超過3.ommol/L提示代謝性酸中毒。血酮體測定除為必備的診斷指標(biāo)外，尚能提示DKA患者病情嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng)。糖尿病昏迷者都應(yīng)常規(guī)測定血酮體，每12h檢測1次。（3）電解質(zhì)1）血鈉：DKA患者由于滲透性利尿，體鈉大量丟失。嚴(yán)重DKA患者，總體鈉缺乏可達7~10mmol/kg。

第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一高血糖滲透作用可引起假性低鈉血癥，血糖沒升高5.56mmol/L(100mg/dl)，血鈉降低1.5~2mmol/L：嚴(yán)重高血三酰甘油時也可引起假性低鈉血癥，血三酰甘油每增加1000mg/dl，血鈉降低1.5~2mmol/L。DKA患者伴血三酰甘油明顯升高時，血鈉下降程度較單純高血糖引起者嚴(yán)重。治療后高血糖和高血三酰甘油改善，患者又可出現(xiàn)高鈉血癥。2）血氯：患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氯血癥，常由于嘔吐引起。而高氯血癥有時表示緩慢發(fā)展的DKA。DKA患者恢復(fù)期可出現(xiàn)高氯性酸中毒。3）血鉀：通常，DKA患者血鉀升高（平均為5.2mmol/L)可能與嚴(yán)重脫水、腎功能不全或酸中毒有關(guān)。如果DKA患者血鉀正常或降低，提示體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀。DKA患者體內(nèi)鉀缺乏可達200~700mmol或3~5mmol/kg。DKA患者治療過程中，特別是代謝性酸中毒糾正后，常可發(fā)生致命性低鉀血癥。應(yīng)嚴(yán)密檢測血鉀變化。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一4）血鎂：未經(jīng)治療的DKA患者血鎂濃度升高，隨著血容量恢復(fù)可逐漸下降。5）血磷：DKA治療前血磷升高，治療后可逐漸下降，常出現(xiàn)低磷血癥（<0.5mmol/L）。DKA治療期間，磷丟失約1mmol/kg。6）血HCO3-：DKA時，因血HCO3-中和酮體而消耗，使血HCO3-濃度降低。（4）動脈血氣嚴(yán)重DKA患者血pH常介于6.9~7.2。治療前應(yīng)進行動脈血氣和血pH測定。典型DKA常為陰離子間隙（AG）增高性酸中毒和高氯性酸中毒。嚴(yán)重代酸時，由于呼吸代償出現(xiàn)過度通氣，PaCO2可降低到（10~20mmHG）1.33~2.67kPa。（5）血尿素氮和肌酐DKA患者由于脫水引起腎前性氮質(zhì)血癥或尿素生成增加，使血尿素氮升高（8.92~17.85mmol/L）。血清肌酐濃度常反應(yīng)DKA患者脫水引起的腎前性高氮質(zhì)血癥的程度。偶爾由于乙酰乙酸干擾血肌酐測定而出現(xiàn)假性升高，此時尿素氮較血肌酐更能代表腎功能。

第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

（6）其他檢查①全血細胞計數(shù)：DKA時，血細胞比容和血紅蛋白濃度常升高。患者嚴(yán)重脫水時，血細胞比容和血紅蛋白濃度正?；蚪档吞崾驹胸氀?、急性失血或慢性腎功能障礙。DKA患者即使無感染存在，白細胞計數(shù)也可升高[﹙15.0~90.0﹚×109]或出現(xiàn)核左移。②三酰甘油：胰島素缺乏時血脂清除率降低，肝極低密度脂蛋白（VLDL）生成加速，血三酰甘油明顯增加，血程乳狀。胰島素治療后，血脂明顯下降。③尿糖和酮體：常規(guī)測定尿糖和酮體。有膿尿時應(yīng)行尿培養(yǎng)及藥敏試驗。④血淀粉酶和脂酶：部分DKA患者血淀粉酶和脂酶升高不一定提示合并急性胰腺炎。其血淀粉酶升高，多源于唾液腺。若血淀粉酶升高伴腹痛，應(yīng)注意除外急性胰腺炎。⑤特殊檢查：應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，特別是老年患者，應(yīng)除外無痛性心肌梗死。胸片檢查有無肺感染或肺結(jié)核?；杳曰颊邠?jù)情可進行腦CT檢查，以除外腦血管病變。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3.診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、臨床癥狀，如果血糖超過13.9mmol/L，尿酮體陽性，血酮體超過3mmol/L，可診斷糖尿病酮癥；如果pH<7.35，同時血HCO3-降低，可診斷DKA。DKA應(yīng)與高滲性高血糖非酮癥綜合征（HHNKS）、低血糖昏迷和乳酸酸中毒等鑒別，還應(yīng)與饑餓性酮癥和急性胰腺炎相鑒別。（1）高滲性高血糖非酮癥綜合征多見于2型老年糖尿病患者，表現(xiàn)為明顯脫水，低血壓和神志障礙。血糖顯著升高，多在33.3mmol/L以上；血鈉多在155mmol/L以上；血漿滲透壓超過330mOsm/L，多在350mOsm/L以上。尿糖強陽性，酮體陰性或弱陽性，無明顯酸中毒。（2）乳酸酸中毒常發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克，心、肝、腎衰竭患者。血乳酸濃度>5mmol/L，AG>18mmol/L時，則可診斷乳酸酸中毒。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（3）饑餓性酮癥患者有饑餓狀態(tài)或長時間進食減少、惡心、嘔吐史。尿酮體陽性，血糖減低或正常，尿糖陰性。（4）低血糖昏迷有過量應(yīng)用胰島素或口服降糖藥、進食減少史。發(fā)病迅速，呼出氣無酮味。靜脈注射葡萄糖后神志迅速恢復(fù)。（二）危重程度評估本病出現(xiàn)以下情況表明病情危重：中度脫水、酸中毒；昏迷；血pH<7.1，血糖>33.3mmol/L，血漿滲透壓>330mmol/L；出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低；尿素氮持續(xù)升高。（三）處理嚴(yán)重DKA患者應(yīng)收住ICU。延遲治療會增加病死率。治療原則：迅速恢復(fù)有效血容量，補充胰島素，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂（圖2），去除誘因。DKA治療應(yīng)由專人負責(zé)，建議治療流程圖。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一1.一般治療（1）保證通氣昏迷患者，保證氣道通暢；給予吸氧（4~6L/min）。（2）建立靜脈通路DKA患者輸液時間長，輸液量多，應(yīng)保持靜脈通道通暢。（3）去除誘因合并膿毒癥時應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素。（4）監(jiān)測應(yīng)定時檢測血糖、尿糖、酮體，電解質(zhì)、動脈血氣和腎功能。每小時測定血糖，至少每2~3h測1次電解質(zhì)和動脈血pH。記錄出入量，將上述結(jié)果記入流程表。不能自行排尿著可行導(dǎo)尿，同時留取尿量進行相關(guān)檢查（如尿培養(yǎng)等）。2.液體治療DKA患者均存在體液丟失（約100ml/kg）。糾正低血容量是治療DKA的關(guān)鍵，因為低血容量又可刺激胰島素反向調(diào)節(jié)激素釋放。因此，治療DKA時，糾正液體第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一和電解質(zhì)失常應(yīng)先于胰島素治療。此外，DKA患者常伴乳酸酸中毒，故不主張應(yīng)用含乳酸鹽的溶液。DKA時，由于葡萄糖滲透性利尿、嘔吐及過度通氣可使患者丟失大量液體。為恢復(fù)血容量、穩(wěn)定血壓和保護腎功能，最初1h內(nèi)靜脈輸注生理鹽水1~2L，隨后以1L/h速度輸注最初24h輸注丟失液總量的75%，維持尿量在30~60ml/h。有高鈉血癥（血Na+>150mmol/L）時，2h后輸注0.45%鹽水1L，輸注速度為3~4ml/min。上述治療后血壓仍低者，可輸注膠體溶液。有些患者初始2~3h需輸液（生理鹽水或膠體溶液）4~5L。根據(jù)體重和尿量變化判斷液體治療效果。尿量恢復(fù)后，減慢輸注速度。3.胰島素應(yīng)用胰島素能糾正DKA胰島素缺乏，抑制肝葡萄糖、酮體生成和脂肪分解，阻止代酸的進展。大多數(shù)患者僅需小劑量胰島素（5~10U/h）。5%~10%患者需大量胰島素。胰島素首次靜脈負荷量為10U（也可不用負荷劑量），繼而持續(xù)胰島素輸注0.1~0.15U/（kg·h）（或5~10U/h）。應(yīng)用胰島素治療后血糖下降速度為4.16~5.56mmol/L。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一治療1h后血糖下降不理想者，應(yīng)重復(fù)給予胰島素負荷量或?qū)⒁葝u素劑量加倍。如血糖仍不降，2h后胰島素用量應(yīng)再加倍。2h調(diào)整1次胰島素用量，直至血糖下降為止。治療5~6h后血糖濃度降至13.89~16.67mmol/L。最初24h血糖濃度應(yīng)維持在11.11~13.89mmol/L。血糖<13.89mmol/L時應(yīng)改用5%葡萄糖溶液靜脈輸注，胰島素輸注速度改為1U/h，以免發(fā)生低血糖或腦水腫。如果血糖濃度下降超過8.33mmol/L時，胰島素輸注速度減半。酮癥消失、患者進食后，改用胰島素皮下注射。4.糾正酸中毒經(jīng)靜脈補充液體、胰島素治療和糾正電解質(zhì)平衡失常后多能改善酸中毒。對碳酸氫鈉用于DKA治療尚有爭議。通常認為，輕、中度酸中毒（pH≥7.2或血碳酸氫鈉濃度達15mmol/L）不宜應(yīng)用碳酸氫鈉。酸中毒可降低脂肪和肌肉組織對胰島素的敏感性、損害心肌收縮力和減低心室功能，因此，嚴(yán)重代酸時應(yīng)予糾正。目前認為，有以下情況時應(yīng)予以碳酸氫鈉治療：①治療開始前血pH<7.0，或血清碳酸氫鈉濃度<5mmol/L或PaCO210~12mmHg（1.33~1.60kPa）者；②嚴(yán)重呼吸抑制者；③經(jīng)靜脈補液和胰島素治療2~3h后，血pH仍<7.1者；④靜脈補液后休克仍不能恢復(fù)者；⑤合并嚴(yán)重高鉀血癥患者。當(dāng)血pH>7.2或血HCO3-達10~12mmol/L時，可停用碳酸氫鈉。應(yīng)用碳酸氫鈉可導(dǎo)致以下不良反應(yīng)：加重低鉀血癥、引起腦脊液酸中毒、促發(fā)第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一腦水腫、促進肝酮體生成，氧離曲線左移引起組織缺氧和乳酸酸中毒。5.糾正電解質(zhì)失常（1）補鉀通常，DKA患者體內(nèi)缺鉀可高達300~700mmol。由于大多數(shù)DKA患者伴有嚴(yán)重酸中毒，即使體鉀嚴(yán)重缺乏，開始檢測血鉀濃度也可升高、正?；蚪档汀Ｈ缪洕舛冉档?，在未糾正酸中毒前也可補鉀。通常經(jīng)血容量恢復(fù)和胰島素治療后，血鉀濃度會下降。補鉀速度取決于治療后血鉀濃度。如血鉀濃度<5.5mmol/L，且尿量正常時，每1000ml液體加入KCl20~30mmol；血鉀>5.5mmol/L暫不補鉀；血鉀5~5.5mmol/L時，補鉀速度為10mmol/h；4~5mmol/L時為20mmol/h；3~4mmol/L時為30~40mmol/h；<3.0mmol/L時應(yīng)為40~80mmol/h。如血鉀濃度明顯降低需快速補鉀時，應(yīng)縮短血鉀測定間隔。一般治療4~6h血鉀應(yīng)達正常低限。第一天補鉀100~200mmol，第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一選用KCl或K3PO4溶液。補鉀期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，根據(jù)血鉀濃度調(diào)節(jié)補鉀速度。病情許可時，改為口服補鉀。（2）磷酸鹽補充DKA患者常出現(xiàn)高磷血癥。應(yīng)用胰島素治療后，血磷可降低。但目前尚未證明補磷能影響DKA的病程和預(yù)后，因此不應(yīng)常規(guī)補充。如果低磷血癥（<1mmol/L）持續(xù)存在，會引起心肌和骨骼肌無力、溶血性貧血、關(guān)節(jié)疼痛和肝功能異常，此時應(yīng)予補磷，同時補鉀。應(yīng)注意長時間靜脈補充磷酸鹽有發(fā)生低鈣血癥和異位鈣化的危險。（3）補鎂DKA早期血鎂升高，隨著DKA治療，血鎂恢復(fù)正常。DKA時體鎂常減少。低鎂血癥合并室性心律失常者，應(yīng)予治療。6.并發(fā)癥的處理（1）低血壓和休克低血壓是DKA常見并發(fā)癥，經(jīng)補液和胰島素治療后多可恢復(fù)。如低血壓持續(xù)存在，應(yīng)除外失血、第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一急性心梗、膿毒癥或隱形腎上腺皮質(zhì)功能減退。并根據(jù)上述情況進行相應(yīng)治療。