羊水栓塞的診治及其進(jìn)展

羊水栓塞的診治及其進(jìn)展第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一一個我們談“虎”色變的并發(fā)癥一個我們?nèi)狈?jīng)驗的并發(fā)癥一個我們極其不愿面對的疾病一個我們防不勝防的疾病然而，它畢竟不多見！第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一定義羊水栓塞(AFE)

在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，休克，DIC，腎衰竭等一系列的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一概念及歷史1926年報道，1941年提出AFE綜合征

32例死亡病例（產(chǎn)時休克）8例尸檢發(fā)現(xiàn)：孕婦肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)：鱗狀上皮，其他細(xì)胞碎片（推測是胎兒來源）之后的幾十年……--肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒來源細(xì)胞作為唯一的證據(jù)。第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一概念及歷史1980s肺動脈插管引入產(chǎn)科，發(fā)現(xiàn)：-肺動脈中的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)不一定與羊水栓塞的臨床表現(xiàn)相關(guān)-肺循環(huán)中的鱗狀上皮的來源問題：

胎兒Or孕婦？是否可能來自于孕婦的血管穿刺點？以前的理論面臨挑戰(zhàn)第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病率總發(fā)病率（1.9-11/100,000)

分娩方式

剖宮產(chǎn)：22/100,000

陰道分娩：8/100,000

年齡-30-39歲17/100,000-18-29歲8/100,000第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一高危因素1.引產(chǎn)

2.剖宮產(chǎn)

3.前置胎盤

胎盤早剝

4.子癇5.高齡產(chǎn)婦（＞35Y）

6.低齡產(chǎn)婦（＜19Y)

7.其他：導(dǎo)致子宮血管破裂傾向的一些疾病

第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

可能的發(fā)病機制

----血管阻塞機制----炎癥反應(yīng)機制----其他免疫機制第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一血管阻塞機制胎盤屏障--正常情況下，胎兒循環(huán)、母體循環(huán)相對獨立--分娩過程中，產(chǎn)道損傷--胎盤可能突破--進(jìn)入母體循環(huán)的羊水成分：鱗狀上皮細(xì)胞，胎兒毛發(fā)，脂肪，胎糞推測：--子宮峽部或?qū)m頸破裂---羊水成分進(jìn)入孕婦循環(huán)系統(tǒng)：（1、阻塞小血管刺激血小板及肺間質(zhì)釋放血管活性物質(zhì)—小血管痙攣）；（2、羊水成分激活凝血過程—肺內(nèi)cap血栓形成）---阻塞肺小血管--肺動脈高壓—右心衰---循環(huán)衰竭—血壓下降-死亡第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一反思絕大部分AFE發(fā)生在分娩時，與羊水成分有關(guān)

---宮縮過強+破膜：宮腔壓力過大，羊水成分進(jìn)入子宮下段開放血竇繼而…..

---

經(jīng)產(chǎn)婦：子宮下段易損傷，宮頸疤痕易破裂。

---人工剝離胎盤：胎盤后血管尚未完全關(guān)閉---人工流產(chǎn)

---前列腺素類藥物引產(chǎn)使用不當(dāng)致宮縮過強第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一全身炎癥反應(yīng)羊水特征AFE的臨床特征：

血管收縮，促進(jìn)凝血系統(tǒng)炎癥反應(yīng)前列腺素凝血功能障礙內(nèi)皮素血管滲透性改變血小板活性物質(zhì)血管活性白三烯--肺循環(huán)緩激肽---體循環(huán)---冠狀血管

支氣管痙攣體液反應(yīng)機制第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一免疫反應(yīng)機制臨床表現(xiàn)類似于過敏反應(yīng)----I型變態(tài)反應(yīng)-----過敏性休克激活補體系統(tǒng)…...第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)生要意識到臨床表現(xiàn)的重要性不放過任何一個不典型的表現(xiàn)或典型表現(xiàn)的某一個方面第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)特點：

起病急

病情嚴(yán)重

臨床表現(xiàn)復(fù)雜沒有特征性表現(xiàn)第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)病時機分娩過程--破膜后--胎兒娩出后--人工剝離胎盤后--其他分娩過程--極少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后48小時其他：經(jīng)腹羊水穿刺，宮頸縫合線拆除，人工流產(chǎn)，腹部鈍器擊傷第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)

突發(fā)的焦慮，躁動，呼吸困難，低血壓，紫紺，呼吸心跳驟停，癲癇發(fā)作。不典型的表現(xiàn)進(jìn)展迅速，呼氣末二氧化碳分壓下降，血氧飽和度下降后期：凝血功能障礙，無法控制的出血---嚴(yán)重的DIC終末期

多器官功能障礙第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)的變異臨床不典型

---凝血功能障礙/心血管系統(tǒng)的障礙起病緩急---可非常兇險，亦可以是緩慢的過程先兆癥狀---感覺發(fā)冷---呼吸窘迫---煩躁不安---在心跳驟停前DIC發(fā)生第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一不典型的表現(xiàn)首發(fā)呼吸和循環(huán)衰竭---呼吸困難，胸悶等是缺氧的表現(xiàn)---心動過緩（有文獻(xiàn)報道早期出現(xiàn)）首發(fā)凝血功能障礙---凝血功能障礙發(fā)生在休克之前---子宮收縮乏力第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床進(jìn)展急性期---羊水進(jìn)入后30分鐘內(nèi)---肺動脈高壓

肺動脈收縮---肺動脈高壓---右心衰、低血壓、低氧血癥---缺氧

心肌損傷—心衰加重---全身炎癥反應(yīng)：大量的炎癥因子進(jìn)入血液，炎性的毛細(xì)血管滲漏，非心源性的肺水腫支氣管痙攣第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床進(jìn)展后續(xù)進(jìn)展：急性期后存活者左心衰（1小時內(nèi)）--右心衰導(dǎo)致的室間隔左移嚴(yán)重低血壓--血管擴張因子激活--嚴(yán)重出血原發(fā)性肺損傷---ARDS第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床進(jìn)展凝血功能崩潰（4小時內(nèi)）--大量的組織因子釋放—凝血因子消耗—凝血功能崩潰--大出血—失血性休克

后遺癥---神經(jīng)功能缺損（85%的存活者）--缺氧導(dǎo)致第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一臨床診斷下列癥狀之一者：--急性低血壓--心臟驟停--急性低氧血癥或呼吸窘迫--嚴(yán)重出血或凝血功能障礙AFE的誘因---剖宮產(chǎn)，胎頭吸引，宮頸擴張術(shù)，產(chǎn)后30分鐘內(nèi)第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查(Bloodtest)DIC檢查：血小板下降

凝血酶元時間比正常人>3秒

纖維蛋白原下降<1.5g/L FDP>20ug/ml 3P試驗（+）（魚精蛋白副凝）

D-二聚體第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查試驗測定項目正常值DIC異常值血小板（×109/L

）≥100<100凝血酶原時間（S)12.0±2.0

≥15纖維蛋白原（g/L)2.30±0.35<1.5第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一DIC實驗室診斷的標(biāo)準(zhǔn)

測定項目正常值DIC異常值纖溶Fitest(FDP)

<20>20確診凝血酶原時間（s）

20+1.6>25.0試驗優(yōu)球蛋白溶解時間（min）

>120<903P試驗（-）（+）D-二聚體<400ug/l>400ug/l第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一血涂片找羊水成分：腔靜脈血胸部X線：彌漫性點片狀浸潤，伴右心擴大，90%有異常心電圖：右側(cè)房室擴大，ST段下降尸解：肺小動脈或毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成分的栓塞類胰蛋白酶↑：過敏→肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺、類胰蛋白酶（免疫方法測定）。肺A造影：陽性率85-90%，但有時來不及第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一美國AFE國家診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停。2.急性缺氧、表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。3.出現(xiàn)凝血功能障礙(實驗室數(shù)據(jù)表明)

或無法解釋的嚴(yán)重出血。4.上述癥狀發(fā)生在宮頸擴張、宮縮、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)。5.對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一目前國際公認(rèn)肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE的依據(jù)，只是支持診斷。診斷AFE主要依據(jù)臨床癥狀和體征。對不典型病例，仍需通過排除其他原因后確診。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷肺栓塞(pulmonaryembolism)

劇烈胸痛，咯血，不直接發(fā)生DIC子癇(eclampsia)血壓升高心衰(heartfailure)

心臟病史，心衰前有癥狀腦血管意外(cerebrovascularaccident) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出血性休克(hemorrhagicshock)

出血原因 出血多→休克→DIC第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一羊水栓塞對胎兒影響

70%發(fā)生于產(chǎn)前和產(chǎn)程中

11%發(fā)生于胎兒娩出后

19%于剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后 圍生兒死亡率>50%

成活者——NS后遺癥

搶救母親同時兼顧胎兒第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防(Precautions)減少誘發(fā)因素前置胎盤，胎盤早剝，胎膜早破等嚴(yán)格掌握手術(shù)指征人工破膜合理應(yīng)用宮縮抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺手術(shù)操作技術(shù)，針要細(xì)，不要反復(fù)穿刺嚴(yán)格執(zhí)行中引及大月份鉗夾手術(shù)操作第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一產(chǎn)科處理(Obstetricmanagement)原則上改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能后進(jìn)行第一產(chǎn)程病情好轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，圍死亡期剖宮產(chǎn)——搶救胎兒第二產(chǎn)程及時助產(chǎn)子宮保留問題：無法控制的出血--切子宮術(shù)后放腹腔引流宮縮劑的應(yīng)用：意見不一，大多不主張用第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一處理

無法預(yù)測及預(yù)防，早期診斷及早期處理是提高成功的關(guān)鍵原則：熟悉病生理改變抓住各個環(huán)節(jié)，針對主要矛盾，組織得力搶救，根據(jù)癥狀體征，邊搶救，邊做各項檢查維持呼吸道的通暢

輔助呼吸：矯正低氧血癥--鼻導(dǎo)管，面罩，氣管插管，ECMO（危重病體外心肺支持）維持循環(huán)穩(wěn)定，保證足夠的組織灌注

第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一維持循環(huán)穩(wěn)定建立兩路靜脈通路中心靜脈插管，必要時肺動脈置管動脈插管導(dǎo)尿管經(jīng)胸壁或食道超聲心動圖---評估心衰治療頑固性低血壓調(diào)節(jié)補液（等滲液體）根據(jù)失血情況調(diào)節(jié)

血管活性物質(zhì)（去甲腎上腺素，血管加壓素）正性肌力藥物（多巴酚丁胺注射液，多巴胺，腎上腺素，去甲腎上腺素）及時復(fù)蘇支持治療,阻斷ARDS的發(fā)生,及早使用激素(產(chǎn)婦寒戰(zhàn)可反應(yīng)AFE的發(fā)生)第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一抗過敏，早應(yīng)用-地塞米松20mgiv后追加20mgivgtt-氫化可的松300-500mg+5%GS500mlivgtt第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一解除肺高壓：解除肺血管及支氣管痙攣鹽酸罌粟堿：30-90mg+10%-25%GS250-500mliv阿托品：1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS20ml靜推，15-30分鐘可重復(fù)用，直到面色潮紅，心率>130次/分要慎用氨茶堿：250mg+5-10%GS20mliv緩慢第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一抗休克補充血容量低分子右旋糖酐或血漿抗血小板粘附和聚集中心靜脈壓監(jiān)測入量注意出入量血壓過低多巴胺、阿拉明，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一糾正酸中毒

5%碳酸氫鈉200-300mliv（及時行血氣分析檢查，若有酸中毒時）糾正心衰，保護(hù)心肌西地蘭0.2-0.4mg+10%GS20ml，必要時4-6小時可重復(fù)糾正腎衰、肺水腫注意尿量，補液足夠后若尿少，速尿20-40mg貨甘露醇的應(yīng)用，必要時透析（少尿<400ml/24h無尿<5ml/h

第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一出血期：針對DIC，早期用肝素臨床懷疑AFE者立即應(yīng)用肝素,主張間歇性靜脈滴注 改善及糾正凝血障礙肝素應(yīng)用，高凝階段，早用具有強大的抗凝作用，阻止凝血酶元變?yōu)槟阜乐刮⒀ㄐ纬傻谌彭?，共四十七頁，編輯?023年，星期一DIC的治療成分輸血抗纖溶治療--紅細(xì)胞懸液氨甲環(huán)酸及氨基己酸新鮮冰凍血漿早期用于治療AFE冷沉淀目前尚有爭議血小板第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一謝謝第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一肝素的應(yīng)用肝素.規(guī)格.三種：1、2ml：1000單位＝8mg（1mg＝125單位）

2、2ml：5000單位＝40mg*3、2ml：12500單位＝100mg第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

肝素為硫酸粘多糖類物質(zhì)，具有強大的抗凝作用抗凝血酶，抑制血漿中的凝血酶的活力，防止凝血酶元變?yōu)槟?。防止血栓形成。但不能溶解已形成的血栓。故?yīng)早用——高凝期用。在肝內(nèi)代謝，半衰期1至2小時