肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用

肉毒毒素在神經(jīng)源性疼痛中的應(yīng)用第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一Literaturesource第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一Contents背景介紹

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肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制1

結(jié)論234肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一疼痛Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.

疼痛的病理生理學(xué)分類根據(jù)疼痛的發(fā)生機(jī)制和臨床癥狀，主要有兩種：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛：包括由各種傷害性刺激所導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟痛第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一神經(jīng)病理性疼痛(NP)

國際疼痛研究會(huì)(IASP,1994)定義“周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害或功能障礙或短暫紊亂引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem.Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.9%and10%inthegeneralpopulation[3].第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無關(guān)癥狀-病人描述)自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺異常(paresthesias)

－皮膚上無客觀原因異常感覺感覺遲鈍(dysesthisias)

(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)異常性疼痛(Allodynia)

－對(duì)正常無痛刺激感到疼痛痛覺過敏(Hyperalgesia)

－對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一NP的病理生理機(jī)制ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Severalhypotheseshavebeensuggestedincluding：(1)sensitizationofnociceptors(2)abnormalectopicexcitabilityofaffectedneurons(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetwork(4)sympatheticallymaintainedpain(5)CNSreorganizationprocesses第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一傷害感受器敏化神經(jīng)元異位放電脊髓水平的傷害感受器的去抑制機(jī)制當(dāng)傷害性刺激傳遞到較高的皮質(zhì)中樞時(shí)，會(huì)促使一系列減輕疼痛的抑制神經(jīng)元活化交感神經(jīng)維持性疼痛

交感神經(jīng)維持性疼痛是指由異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)維持和增強(qiáng)的疼痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組過程第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一神經(jīng)病理性疼痛的治療抗抑郁治療藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療手術(shù)曲馬多阿片類NSAID抗癲癇藥Fewerthan60%ofpatientsobtainevenpartialrelieffromthathavereceivedregulatoryapprovalforthetreatmentofNP.第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素

)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生長(zhǎng)繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素分為A、B、C、D、E、F、G等7個(gè)亞型BTX-A和BTX-B均已上市，但研究發(fā)現(xiàn)只有BTX-A能緩解疼痛目前在國內(nèi)上市的是保妥適和衡力第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一高純度的保妥適?治療不會(huì)導(dǎo)致肉毒中毒肉毒中毒:肉毒毒素導(dǎo)致的一種全身性的反應(yīng)保妥適是高度純化的肉毒素局部注射治療,直接注射在相關(guān)肌肉或腺體上如劑量合適,很少彌散到其它肌肉治療劑量與中毒劑量相差很遠(yuǎn)致死劑量(70kg人)靜脈注射3,000單位要導(dǎo)致死亡,需靜脈注射30瓶以上保妥適?每瓶保妥適?只含100單位純化的肉毒素每瓶保妥適含蛋白5ng1ng=10-9g第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細(xì)胞肌肉細(xì)胞肌肉纖維收縮突觸間隙乙酰膽堿乙酰膽堿受體神經(jīng)終點(diǎn)SNARE蛋白突觸囊泡蛋白

突觸融合蛋白

突觸相關(guān)蛋白

突觸囊泡SNARE蛋白形成復(fù)合體突觸融合復(fù)合體囊泡和終板膜融合神經(jīng)遞質(zhì)釋放肉毒毒素作用機(jī)理(1)第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時(shí)肌肉細(xì)胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異SNARE蛋白輕鏈SNARE復(fù)合體不能形成膜沒有融合神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放肉毒素以胞飲方式進(jìn)入重鏈B,D,F,G型A,C,E型C型作用機(jī)理(2)第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制2第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一blockingnociceptortransductioninhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningene-relatedpeptide(CGRP)promotingareductionofperipheralsensitization,andanindirectreductionincentralsensitization.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingm-opioidreceptors肉毒毒素對(duì)疼痛的作用機(jī)制第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)阻止神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽類的釋放，如谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白（CGRP）降低外周敏化，間接減少中樞系統(tǒng)的敏化

外周敏化是指初級(jí)傷害感受性神經(jīng)元尤其是其外周末梢發(fā)生的超敏感化。中樞

敏化是指脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。最新研究發(fā)現(xiàn)可能與阿片樣受體的活化程度有關(guān)第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一Ca++ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin對(duì)疼痛的作用抑制谷氨酸鹽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)蛋白的釋放GlutamatecGRPSubstanceP第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一23肉毒毒素在疾病中的應(yīng)用18第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一BTX-A在臨床中的應(yīng)用失馳緩癥多汗癥*偏頭痛斜視*痙攣性斜頸*腦癱眼瞼痙攣*神經(jīng)肌肉自主神經(jīng)感覺神經(jīng)膀胱美容*第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一BTX-A在神經(jīng)康復(fù)疾病中的應(yīng)用第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一腦卒中后肩痛中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率為40%其機(jī)制可能為患側(cè)肌腱病變和滑囊炎，或?yàn)榧顾枨鹉X皮層受損研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素在減輕痙攣的同時(shí)可以緩解疼痛5項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)和1項(xiàng)初步研究，4項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)疼痛明顯緩解第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一脊髓損傷后疼痛第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一糖尿病周圍神經(jīng)病變后疼痛感覺運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病約為10%-54%，其中1/3會(huì)有疼痛目前治療方法為抗抑郁藥物，卡馬西平、加巴噴丁等，阿片類，利多卡因貼片及大劑量的辣椒堿，其療效不甚滿意1項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和2項(xiàng)臨床RCTs發(fā)現(xiàn)BTX-A能有效緩解疼痛第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一創(chuàng)傷后神經(jīng)痛25例病人，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，劑量60-190U隨訪時(shí)間為4周，12周，24周疼痛明顯緩解第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一幻肢痛其可能機(jī)制為：1）持續(xù)來自受損神經(jīng)以及來自體表觸發(fā)區(qū)的傷害性刺激2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮層的功能重組過程第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CPRS）指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。約25%的CPRS患者伴隨局灶性肌張力障礙37位患者接受BTX-A注射