糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）

石林天奇醫(yī)院眼科魯遇黎當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)梭w內(nèi)血糖值長期高于正常引起的眼底疾病糖尿病患者常見并發(fā)癥之一1型糖尿病比2型糖尿病更容易患病視網(wǎng)膜毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈病理性改變及微血管組織滲漏或阻塞導(dǎo)致的病變當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)危險(xiǎn)因素25%糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率、發(fā)病率、嚴(yán)重程度與糖尿病病程直接相關(guān)高血糖是重要危險(xiǎn)因素高血脂導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血缺氧高血壓引起血栓形成，造成組織缺氧、新生血管形成妊娠期加速糖尿病視網(wǎng)膜病變吸煙、飲酒當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變視力下降原因輕中度損害：黃斑水腫（60-70%）

黃斑缺血、出血、滲出嚴(yán)重?fù)p害：玻璃體出血（80%）

牽引性視網(wǎng)膜脫離

黃斑水腫、滲出預(yù)后：提早預(yù)防，避免或延緩失明時(shí)間當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)如何發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底檢查當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)常規(guī)檢查儀器當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)輔助檢查眼底照相：客觀記錄熒光素眼底血管造影：評估糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療相干光斷層成像儀（OCT）：判斷預(yù)后，檢查黃斑水腫程度和視網(wǎng)膜前膜超聲波檢查：協(xié)助診斷玻璃體視網(wǎng)膜增生牽拉或視網(wǎng)膜脫離，為手術(shù)治療提供依據(jù)當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)眼底照相正常眼底眼底照相當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)熒光素眼底血管造影動(dòng)脈期動(dòng)脈期靜脈期當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)相干光斷層成像儀（OCT）正常黃斑OCT圖當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)超聲波檢查正常眼底超聲視網(wǎng)膜脫離當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)早、中期無癥狀后期：1、出現(xiàn)飛蚊癥、閃光感2、視力減退、視野縮小等3、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、失明當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)2002年國際臨床分類標(biāo)準(zhǔn)DR分期

散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常Ⅰ期輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤Ⅱ期中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR）微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)Ⅲ期重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR）出現(xiàn)下列任何1個(gè)改變，但無PDR表現(xiàn)

1、任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2、至少兩個(gè)象限有靜脈串珠樣改變

3、至少1個(gè)象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR)出現(xiàn)1種或多種改變：1、新生血管形成2、玻璃體積血3、視網(wǎng)膜前出血當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)國內(nèi)分期DR分期表現(xiàn)NPDRⅠ期(輕度非增生期)有微血管瘤或小出血Ⅱ期(中度非增生期)有黃色硬性滲出，或并有出血Ⅲ期(重度非增生期)有白色硬性滲出，或并有出血PDRⅣ期(增生早期)眼底有新生血管或并有玻璃體積血V期(纖維增生期)眼底有新生血管或并有纖維膜Ⅵ期(增生晚期)眼底有新生血管和纖維膜，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離14當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)黃斑水腫分級輕度黃斑水腫：后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度黃斑水腫：后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但未累及黃斑中心中度黃斑水腫：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心15當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)一、非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管瘤

1、最早出現(xiàn)

2、邊界清楚的紅色斑點(diǎn)，針尖大小或1/2血管直徑

3、常伴出血

4、FFA表現(xiàn)為彌漫點(diǎn)狀高熒光

5、增多病情加重16當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)17視網(wǎng)膜可見微血管瘤靜脈串珠樣改變當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)視網(wǎng)膜出血1、毛細(xì)血管異常或微血管瘤破裂2、出血可位于視網(wǎng)膜各層3、淺層出血呈火焰狀4、深層出血呈暗紅色、卵圓形、斑片狀5、大量深層卵圓形出血是視網(wǎng)膜缺血標(biāo)志18當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)19視乳頭水腫，視乳頭周圍火焰狀充血FFA早期當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)硬性滲出1、視網(wǎng)膜水腫消退后脂質(zhì)、蛋白質(zhì)分子沉積2、邊界清楚、可融合成大片3、黃白色、蠟黃色點(diǎn)片狀斑，大小不等4、多位于黃斑部20當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)21黃斑區(qū)硬性滲出斑塊形成，后級部散在出血當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)棉絨斑1、灰白色邊界模糊斑塊，呈棉絮樣或羽毛樣2、視網(wǎng)膜局部組織缺血缺氧所致3、熒光造影呈現(xiàn)小的無灌注區(qū)22當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)后極部可見較多微血管瘤，箭頭處棉絨斑FFA顯示微血管瘤高熒光，箭頭處棉絨斑島狀低熒光當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)黃斑病變黃斑水腫

1、黃斑部視網(wǎng)膜血管通透性增加和缺血

2、局灶性水腫由微血管瘤滲漏導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜水腫增厚

3、彌漫性水腫后極部毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏引起視網(wǎng)膜水腫

4、水腫消退形成星芒狀滲出或環(huán)狀硬性滲出24當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)25后極部散在出血點(diǎn)，黃斑區(qū)點(diǎn)狀白色硬性滲出FFA示黃斑區(qū)高熒光呈梅花瓣?duì)町?dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)黃斑缺血

1、視力嚴(yán)重?fù)p害

2、黃斑區(qū)內(nèi)后周圍有棉絨斑

3、FFA見無灌注區(qū)或中心凹無血管區(qū)擴(kuò)大26當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)27黃斑區(qū)大片黃白色滲出、水腫FFA示顳側(cè)微血管瘤黃斑無血管區(qū)擴(kuò)大OCT示黃斑水腫和囊腫形成FFA晚期黃斑水腫當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)血管異常早期

1、靜脈普遍擴(kuò)張，動(dòng)脈正?；蜃兗?xì)

2、靜脈擴(kuò)張充盈，色暗紅

3、毛細(xì)血管擴(kuò)張晚期

1、靜脈呈串珠樣或臘腸狀擴(kuò)張2、終末小動(dòng)脈閉塞形成無灌注區(qū)

3、微血管瘤和扭曲的血管形成28當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)靜脈擴(kuò)張迂曲，顳上支靜脈臘腸狀，視網(wǎng)膜散在出血靜脈串珠樣改變當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)30A、箭頭處毛細(xì)血管網(wǎng)畸形擴(kuò)張B、FFA毛細(xì)血管扭曲擴(kuò)張當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病性視神經(jīng)病變（DP）

1、單眼或雙眼視乳頭水腫

2、常雙眼發(fā)病

3、視力不變或輕中度下降31當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)視乳頭水腫，邊界模糊、視乳頭周、圍出血FFA視乳頭表面血管擴(kuò)張，熒光滲漏，周圍熒光遮蔽當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)二、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管和纖維增生膜形成是增生性DR的標(biāo)志33當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)新生血管視乳頭新生血管1、發(fā)生在視乳頭或視乳頭周圍1PD內(nèi)的新生血管2、新生血管呈網(wǎng)狀、袢狀視網(wǎng)膜新生血管

1、發(fā)生在視乳頭周圍1PD外

2、新生血管呈網(wǎng)狀、袢狀3、多發(fā)生在毛細(xì)血管閉塞、棉絨斑、微血管瘤、出血區(qū)域34當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)35視乳頭周圍視網(wǎng)膜前新生血管，網(wǎng)狀，靜脈迂曲擴(kuò)張，后極部視網(wǎng)膜內(nèi)出血視乳頭前新生血管高熒光，滲漏，視乳頭鼻側(cè)大片無灌注區(qū)當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，黃斑區(qū)出血，顳側(cè)上下方缺血區(qū)見新生血管（箭頭）顳側(cè)上下方缺血區(qū)見新生血管形成、熒光滲漏（箭頭），后極部微血管瘤和遮蔽熒光當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血新生血管破裂靜脈出血出血進(jìn)入玻璃體或玻璃體新生血管破裂形成玻璃體積血出血不完全吸收，形成機(jī)化條索37當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)38出血位于視乳頭周圍和黃斑區(qū)玻璃體積血當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)玻璃體纖維增生及視網(wǎng)膜脫離新生血管伴有纖維組織增生形成纖維血管膜形成白色機(jī)化膜使視網(wǎng)膜與玻璃體粘連纖維血管膜牽拉、收縮導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離黃斑區(qū)纖維血管膜收縮，使黃斑皺褶或異位39當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)視乳頭周圍可見白色纖維組織增生，顳上方視網(wǎng)膜牽拉出現(xiàn)裂孔（箭頭）玻璃體有增生、向前牽拉當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)三、并發(fā)癥玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離黃斑前膜新生血管性青光眼：視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血缺氧引起41當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)診斷與鑒別診斷診斷1、糖尿病史

2、雙眼底改變

3、FFA檢查42當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)鑒別診斷1、高血壓視網(wǎng)膜病變：高血壓晚期，無糖尿病史；視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄或痙攣，動(dòng)靜脈交叉壓跡（+）。

2、視網(wǎng)膜中英靜脈阻塞：突然發(fā)病，單眼。靜脈迂曲擴(kuò)張，沿視網(wǎng)膜靜脈淺層少量或中等量火焰狀和點(diǎn)狀出血。43當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)治療一、全身治療1、控制血糖：糖化血紅蛋白6.5%以下，空腹血糖7mmol/L以下

2、控制高血壓：理想血壓136/80mmHg以下，預(yù)防和減少DR發(fā)展的重要手段

3、控制高血脂：甘油三酯1.7mmol/L以下，減少微血管病變和硬性滲出

4、藥物治療：羥苯磺酸鈣延緩DR的發(fā)生和發(fā)展44當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)二、視網(wǎng)膜激光光凝與冷凝治療

1、視網(wǎng)膜光凝是治療DR有效措施

2、視網(wǎng)膜光凝減輕黃斑水腫

3、視網(wǎng)膜光凝降低新生血管形成

4、冷凝使虹膜、視網(wǎng)膜新生血管消退45當(dāng)前第45頁\共有49頁\編于星期四\20點(diǎn)三、玻璃體腔注藥

1、皮質(zhì)類固醇激素：球周或球內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫

2、抗新生血管因子：如雷珠單抗，治療糖尿病性黃斑水腫和PDR的新生血管，減輕視網(wǎng)膜水腫46當(dāng)前第46頁\共有49頁\編于