急診醫(yī)學(xué)中毒課件

中毒總論目的和要求了解急性中毒流行病學(xué)特點，發(fā)病原因熟悉急性中毒臨床特點，診斷，鑒別診斷

*特殊中毒綜合征的表現(xiàn)

*與導(dǎo)致昏迷的疾病相鑒別掌握

*急性中毒病人處理原則和具體處理方法

*特效解毒劑的應(yīng)用

1定義、分類、毒性分級2病因、中毒機(jī)制3臨床表現(xiàn)、中毒診斷、鑒別診斷4中毒的治療[定義]

definition

中毒（poisoning）通常是指較小劑量有害化學(xué)物質(zhì)，在一定條件下通過不同途徑進(jìn)入機(jī)體與靶部位的細(xì)胞成分產(chǎn)生生物化學(xué)或生物物理學(xué)變化，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性改變，產(chǎn)生暫時性或永久性損害，甚至危及生命的全身性疾病。

簡言之有毒化學(xué)物進(jìn)入機(jī)體在效應(yīng)部位累計到一定量而導(dǎo)致的全身性疾病，叫做中毒。

臨床流行病學(xué)

醫(yī)用藥品中毒最常見鎮(zhèn)靜安眠藥最多見農(nóng)藥中毒次常見鼠藥為首位其次為有機(jī)磷農(nóng)藥一氧化碳中毒酒精中毒[分類]toxic

category

根據(jù)毒物來源和用途可將中毒分為以下幾大類

氣體中毒

gaspoisoning

煤氣、氯氣、硫化氫、四氯化碳

礦物/有機(jī)物中毒mineral&organicspoisoning

亞硝酸鹽、砷(砒霜)、氰化鈉、甲（乙）醇

藥物中毒

drugpoisoning

鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁藥、麻醉藥、抗心律失常藥

動物性中毒animalpoisoning

咬傷（毒蛇咬傷）昆蟲螫傷（蜂螫傷、蝎子）

植物性中毒vegetant

poisoning

苦杏仁、馬鈴薯、霉變甘蔗、雷公藤根據(jù)接觸毒物的毒性（toxicity）、劑量（dosage）、時間（time）分類

急性中毒acutetoxicity

慢性中毒chronictoxicity[毒物的毒性分級]

toxicity

grade

半數(shù)致死量（medianlethaldose,LD50）

最常用中毒指標(biāo)之一單位mg/Kg或mg/m2

半數(shù)致死量是指一次染毒后，引起半數(shù)實驗動物死亡的計量或濃度

根據(jù)LD50或LC50將毒物毒性進(jìn)行分級

毒物毒性分級（LD50或LC50）

毒性分級大鼠人口服致死量g/人（mg/Kg）（mg/Kg）極性毒<1稍嘗0.05

劇性毒1-50500-40000.5

中性毒51-5004000-300005.0

低性毒501-500030001-25000050.0

實際無毒5001-50000250001-500000500.0

無毒>50000>500000>500.0[病因]

etiologicalfactor

根據(jù)接觸毒物的方式分為

職業(yè)性中毒occupationalpoisoning

(工作環(huán)境）

生活性中毒poisoningoflife

(生活環(huán)境）

[中毒機(jī)制]toxicmechanism一、毒物種類不同毒物對機(jī)體可以產(chǎn)生不同作用譬如：局部刺激、腐蝕作用——

強(qiáng)堿、強(qiáng)酸、刺激氣體缺氧——

一氧化碳、硫化氫、氰化物麻醉作用——

麻醉劑、阿片抑制酶活力——

有機(jī)磷殺蟲劑（膽堿酯酶）氰化物（細(xì)胞色素氧化酶）重金屬（巰基酶）干擾細(xì)胞器功能——

四氯化碳（自由基）受體競爭——

阿托品（毒蕈堿）二、影響毒物作用的因素

1.毒物的理化性質(zhì)

(顆粒、揮發(fā)性、溶解度）

2.個體易感性

(年齡、健康狀況、營養(yǎng)）三、毒物的代謝、吸收、排除毒物入機(jī)體的途徑：呼吸道消化道皮膚粘膜胎盤分布于全身作用于不同靶組織

肝臟、腎臟、呼吸道排泄?fàn)顟B(tài)[臨床表現(xiàn)]

clinicalmanifestation一、急性中毒acuteintoxication1.皮膚粘膜表現(xiàn)

①灼傷—強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液(來蘇兒)等腐蝕性毒物

硝酸-皮膚粘膜痂皮呈黃色

鹽酸-皮膚粘膜痂皮呈棕色

硫酸-皮膚粘膜痂皮呈黑色

②發(fā)紺麻醉藥、刺激性氣體、亞硝酸鹽③黃疸四氯化碳、毒蕈、魚膽

2.眼部表現(xiàn)

①瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿類②瞳孔縮?。河袡C(jī)磷類/氨基甲酸酯類殺蟲藥③視神經(jīng)炎：甲醇3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

①昏迷：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、農(nóng)藥窒息性毒物（一氧化碳、硫化氫、氰化物）高鐵血紅蛋白生成性毒物（亞硝酸鹽）②譫妄：阿托品、乙醇、抗組胺藥

③肌纖維顫動：有機(jī)磷/氨基甲酸酯殺蟲藥④驚厥：窒息性毒物，有機(jī)氯/擬除蟲菊酯類殺蟲藥，異煙肼⑤癱瘓：鋇、砷、蛇毒⑥精神失常：一氧化碳、酒精、阿托品、鉛抗組胺藥，成癮藥物戒斷綜合征4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

①呼吸加快：引起酸中毒的毒物(水楊酸類、甲醇)

刺激性氣體②呼吸減慢：催眠藥、嗎啡、中毒腦水腫，呼吸麻痹③肺水腫：刺激性氣體、安妥、磷化鋅、百草枯、有機(jī)磷殺蟲藥5.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

心律失常：洋地黃、蟾蜍、三環(huán)類抗抑郁藥

心臟驟停：①毒物直接作用于心肌②缺氧③低鉀血癥休克：劇烈吐瀉（砷）、灼傷（強(qiáng)酸堿）、毒物抑制血管中樞（巴比妥）、心肌損害（重金屬）

6.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

①腎缺血、腎小管壞死

（汞、四氯化碳、抗生素、動植物）②腎小管堵塞（砷化氫、磺胺）7.血液系統(tǒng)表現(xiàn)

①溶血性貧血（砷、苯胺、硝基苯）

②白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血（抗腫瘤藥）③出血（阿司匹林、抗腫瘤藥）④血液凝固障礙（肝素、敵鼠、蛇毒）

8.發(fā)熱抗膽堿能藥物-阿托品二、慢性中毒1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)①癡呆：四乙鉛、一氧化碳②震顫麻痹綜合征：錳、一氧化碳、吩噻嗪③周圍神經(jīng)?。阂娪阢U、砷、鉈、二硫化碳、正己烷、烯、丙烯酰胺、有機(jī)磷殺蟲藥2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

中毒性肝?。?/p>

砷、四氯化碳、三硝基甲苯、氯乙烯3.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

中毒性腎病：鎘、汞、鉛4.血液系統(tǒng)表現(xiàn)

白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血：

苯、三硝基甲苯5.骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)

氟可引起氟骨癥

黃磷可引起下頜骨壞死

[中毒的診斷]

diagnosis基本情況職業(yè)史了解所接觸毒物的品種、接觸方式、時間等，以便估計毒物危害人體的方式和程度

現(xiàn)場調(diào)查主要了解生產(chǎn)過程、原料、產(chǎn)品及中間產(chǎn)物；廠房的條件；防護(hù)設(shè)施以及工人操作方式等。對空氣、用水等取樣檢測

詳細(xì)詢問病史

一、根據(jù)毒物接觸史contiguity

中毒診斷的關(guān)鍵點-keypoint

明確引起中毒的毒物是診斷和治療中毒的重要依據(jù)

中毒病人來院求診時有3種情況：

（1）有毒物接觸史，并伴有中毒癥狀

（2）有毒物接觸史，但尚未出現(xiàn)狀

（3）無明確的接觸史，但有明顯的癥狀二、根據(jù)臨床表現(xiàn)

1.常見特殊中毒綜合征表現(xiàn)

especiallypoisoningsyndrome

大汗、流涎、瞳孔小、肌震顫、氣體有大蒜味兒膽堿酯酶活力降低等膽堿能危象

——有機(jī)磷類化學(xué)物中毒

嚴(yán)重紫紺、高鐵血紅蛋白含量增高、紅細(xì)胞中出現(xiàn)赫恩滋（Heinz）小體

——硝基化合物中毒

皮膚粘膜呈櫻桃紅色，碳氧血紅蛋白濃度增高

——急性一氧化碳中毒

呼吸緩慢，甚1-2次/分鐘，伴昏迷，針尖樣瞳孔

——阿片類中毒昏迷、針尖樣瞳孔和高度呼吸抑制三聯(lián)癥表現(xiàn)為其特征

口唇、耳垂、鼻尖、指趾紫紺，高鐵血紅蛋白

——亞硝酸鹽中毒

2.觀察observation瞳孔大小改變

pupillarysize

阿托品、曼陀羅、顛茄、麻黃堿等中毒瞳孔散大有機(jī)磷、巴比妥類、驅(qū)蛔靈等中毒瞳孔縮小嗎啡中毒

瞳孔如針尖神志變化

Mind

有機(jī)磷、巴比妥類、冬眠靈、嗎啡等中毒─昏睡、昏迷阿托品、顛茄類藥物中毒─興奮和煩躁不安口腔變化：mouthcavity

高錳酸鉀中毒牙齦紫黑色鉛中毒牙齦“鉛線”有機(jī)磷、毒扁豆堿中毒流大量唾液一氧化碳中毒口唇櫻桃紅色口腔變化：mouthcavity

呼出氣味：砷化物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈大蒜味兒氨中毒氨氣臭味兒硫化氫中毒臭雞蛋味兒有機(jī)溶劑酒精味兒氰化物苦杏仁味兒苯酚、甲酚皂溶液苯酚味兒觀察嘔吐物：

硫酸亞鐵、硫酸銅中毒綠色或藍(lán)色碘酊中毒藍(lán)墨水樣鉻中毒黃綠色磷化鋅(包括老鼠藥)中毒在暗處螢光尿色改變:

砷化氫、酚中毒棕色至深棕色磷化鋅、山道年、毒蕈中毒血色氯丙嗪、氨茶堿、驅(qū)蛔靈醬油色三、根據(jù)毒物分析和化驗檢查

toxicant

analysis

1.胃內(nèi)容物、尿、血中毒物或其代謝

產(chǎn)物測定

2.血液化學(xué)

3.尿常規(guī)中毒診斷的全稱包括

acutetoxicitydiagnosis

致病毒物、種類、中毒途徑、嚴(yán)重程度、受損器官

譬如

急性有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口重度中毒急性肺水腫[中毒性疾病鑒別]

differentialdiagnosis

鑒別診斷1出血性/缺血性腦血管疾病昏迷

2糖尿病酮癥酸中毒/高滲性/低血糖昏迷

3肝性腦病昏迷

4腦炎和腦膜炎

[中毒的治療]

Therapy

治療原則therapeuticprinciple

（1）立即脫離中毒現(xiàn)場

（2）穩(wěn)定病人生命

（3）清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物

（4）如有可能，選用特效解毒劑

（5）對癥治療

急性中毒的處理措施包括:

1.清除毒物

2.延緩毒物吸收

3.促進(jìn)已吸收的毒物排泄

4.應(yīng)用解毒劑

5.對癥處理

1.清除毒物

1.1.吸收性中毒

脫離中毒現(xiàn)場

吸氧或呼吸新鮮空氣

清除呼吸道分泌物和異物

保持呼吸道通暢

保溫

1.2.接觸性中毒

清水沖洗體表

特別注意毛發(fā)、指甲縫及皮膚皺褶處的清洗

毒物濺入眼內(nèi)，立即用大量流水沖洗腐蝕性毒物：

選擇相應(yīng)的中和劑或解毒劑沖洗

強(qiáng)酸（硝酸、鹽酸、硫酸、三氯醋酸）

5%碳酸氫鈉溶液或肥皂沖洗→大量清水依次沖洗→氧化鎂、甘油糊劑外涂

強(qiáng)堿（氫氧化鈉/鉀、碳酸氫鈉/鉀、氨水）

3%硼酸或2%醋酸或1%枸櫞酸溶液沖洗→清水沖洗→3%硼酸溶液濕敷苯類、二硫化碳清水沖洗→10%乙醇沖洗→飽和硫酸鈉濕敷氯乙烯、氯化鋅、硝酸銀、磷化物清水沖洗→1%碳酸氫鈉沖洗

1.3.食入性中毒（口服中毒)

催吐→洗胃→導(dǎo)瀉

→灌腸催吐

神志清醒的患者，可進(jìn)行催吐

催吐時每次飲不涼清水300ml–500ml

用壓舌板刺激咽后壁或舌跟引起嘔吐。

洗胃

最好服毒后4小時–6小時內(nèi)

服毒超過6小時仍要洗胃：

服入毒物量大

毒物為固體顆粒

脂溶性不宜吸收

吸收后再向胃內(nèi)分泌者

（如有機(jī)磷、巴比妥類等）

首次洗胃液體200ml–300ml

（第一次洗胃液保留進(jìn)行檢測毒物）

以后每次洗胃溶液300ml-500ml

通常洗胃液總量為2-5L，甚至6-8L，

直至流出液清晰無味為止

最常用洗胃液是清水

敵百蟲禁用碳酸氫鈉洗胃

對硫磷（一掃光1605）和樂果

禁用高錳酸鉀洗胃

注意事項禁忌洗胃：食管靜脈曲張、噴門梗阻、主動脈夾、消化道活動性出血患者

切忌插管洗胃：誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其它腐蝕性毒物以免造成食管或胃穿孔

導(dǎo)瀉

瀉鹽可加速毒物由腸道排出

硫酸鈉(鎂)(30g-50g)是有用的瀉藥

70%山梨醇(50ml)和20%甘露醇（100ml）導(dǎo)瀉也是有效的

不用油劑類瀉藥以防脂類毒物吸收

注意：腎功不全時不用瀉鹽

中樞神經(jīng)抑制禁用硫酸鎂灌腸

高張鹽水或溫水灌腸

適用于口服中毒>6小時,導(dǎo)瀉無效者,抑制腸蠕動的毒物中毒者方法:1%溫肥皂水5L,連續(xù)多次灌腸

2.延緩毒物吸收

2.1經(jīng)肢體吸收的毒物

肢體近心端扎一止血帶

止血帶每隔（15-30）分鐘放松10秒鐘

延緩毒物吸收

2.2

食入性中毒

吸附粘膜保護(hù)中和溶解沉淀

吸附劑

最常用——

活性炭活性炭用得越早,效果越好活性炭的用量應(yīng)為懷疑攝入毒物量的5-10倍毒物量不明5歲以下兒童通常給活性炭10-25g

大齡兒童/成人給活性炭50-100g

活性炭不能吸附的化學(xué)物有：醇類、脂肪烴、強(qiáng)酸、氰化物、金屬，等

延緩毒物吸收

粘膜保護(hù)劑

牛奶、蛋清、米湯

用于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其它腐蝕性毒物

中和劑

鎂乳——中和強(qiáng)酸食醋——中和強(qiáng)堿中毒

延緩毒物吸收溶劑

液體石蠟脂溶性毒物飲入中毒（汽油/煤油）延緩毒物吸收沉淀劑

8%淀粉溶液碘中毒生理鹽水硝酸銀中毒乳酸鈣/葡萄糖酸鈣氟化物中毒3.促進(jìn)已吸收的毒物排泄

利尿供氧血液凈化3.1強(qiáng)迫利尿

但利尿療法有兩個先決條件:

其一是患者腎功能良好或損害不嚴(yán)重

其二是毒物可以從腎臟排泄，且可隨尿量增加而加快排泄

最簡單的利尿方法是足量補(bǔ)液另一方法是給予利尿藥物

堿化尿液Alkalinization碳酸氫鈉使尿液維持在pH7.5-8.5可以增加酸性毒物由尿液排除促進(jìn)巴比妥酸鹽﹐水楊酸鹽,三環(huán)類抗抑郁藥排除

酸化尿液Acidification

維生素Ｃ、氯化銨使使尿液維持在pH5.5-6.5可以增加堿性毒物由尿液排除治療安非他命﹐奎尼丁等中毒3.2供氧一氧化碳中毒高壓氧療法(HBO)刺激性氣體中毒吸氧

3.3血液凈化療法

在嚴(yán)重中毒的晚期有挽救生命的作用

血液凈化療法包括血液透析、血液灌注、血漿置換、濾過、換血、紫外線光輻射血液和低能量激光血管內(nèi)照射、連續(xù)性腎臟替代療法等療法。用于中毒血液凈化的常用方法:血液透析、血液灌注、血漿置換血液凈化療法用于急性中毒必須要達(dá)到三個目的(1)在毒物動力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出(2)在臨床上有效，即能縮短中毒患者的病程和／或減輕病重程度(3)相比于其它治療方法（如對癥和解毒拮抗劑治療）具有良好的效價比和較小的風(fēng)險血液透析hematodialysis，HD

血液透析適應(yīng)癥

急、慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒

血液透析原理：血液和透析液借助半透膜接觸，小分子的毒物自濃度高的血液側(cè)向濃度低的透析液側(cè)移動而清除，另一方面機(jī)體所需要的某些物質(zhì)如鈣及緩沖堿自濃度高的透析液側(cè)向血液側(cè)移動。使用條件：

分子量小于600u和高度水溶性毒物

中毒＜12h效果好

1.有絕對血液透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和鋰鹽2.有相對血液透析指征或者可能有效的毒物:

乙酰水楊酸，酒精和醇，2、4雙氯苯氧酸，普魯卡因酰胺，硼酸和硼酸鹽，溴化鹽3.無透析指征或未被證明有效的毒物：大部分金屬，百草枯農(nóng)藥和心血管藥物血液灌流hemoperfusion,HP血液灌流原理：活性炭/樹脂灌流柱吸附脂溶性/與蛋白結(jié)合的毒物有血