急性腸系膜缺血課件

急性腸系膜缺血—?dú)W洲創(chuàng)傷和急診外科協(xié)會(huì)（ESTES）消化內(nèi)科1定義突然發(fā)生的腸系膜動(dòng)脈或靜脈閉塞或血液循環(huán)壓力降低導(dǎo)致腸系膜循環(huán)流量不足以滿足代謝的需要，就稱為急性腸系膜缺血（AMI）腸系膜動(dòng)脈栓塞（EAMI）腸系膜動(dòng)脈血栓形成（TAMI）腸系膜靜脈血栓形成（VAMI）非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）急性腸系膜缺血（acutemesentericischemia）AMI病理生理2臨床特點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4治療6解剖1影像學(xué)檢查5腹部解剖學(xué)血供1腹部血管解剖學(xué)1腸道血管解剖學(xué)1腸道血管解剖學(xué)1.腸系膜上動(dòng)脈2.中結(jié)腸動(dòng)脈3.直動(dòng)脈4.邊緣動(dòng)脈5.右結(jié)腸動(dòng)脈6.回腸結(jié)腸動(dòng)脈（結(jié)腸動(dòng)脈分支；回腸支）7.闌尾動(dòng)脈8.直腸上動(dòng)脈9.乙狀結(jié)腸動(dòng)脈10.左結(jié)腸動(dòng)脈11.腸系膜下動(dòng)脈12.空腸和回腸（腸的）動(dòng)脈1腸道血管解剖學(xué)1腸道血管解剖學(xué)1腸道血管解剖學(xué)1AMI病理生理2臨床特點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4治療6解剖1影像學(xué)檢查5腸道血供靜息需CO的25%餐后需CO的35%70%供應(yīng)黏膜及黏膜下層Cap.開放20%足夠缺血時(shí)下調(diào)25%，12H腸系膜完全閉塞，6H不可逆損傷病因EAMITAMIVAMINOMI危險(xiǎn)因素心源性栓子：風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死和房顫的附壁血栓，亞急性感染性心內(nèi)膜炎和人工瓣膜上的贅生物血管源性栓子：動(dòng)脈硬化斑塊脫落、動(dòng)脈瘤附壁血栓脫落或介入導(dǎo)管操作時(shí)脫落等缺血致腸痙攣腹痛糜爛潰瘍早期出血平滑肌逐漸松弛數(shù)小時(shí)候腸袢出現(xiàn)青紫栓塞缺血平滑肌缺血腸黏膜病變病理生理2腸系膜動(dòng)脈栓塞TAMIEAMIVAMINOMI病理生理2危險(xiǎn)因素高齡動(dòng)脈粥樣硬化高危因素：高血壓、高血脂、糖尿病、常年吸煙史等動(dòng)脈炎外腸系膜血管移植術(shù)后血管創(chuàng)傷血液高凝固狀態(tài)病程相對(duì)緩慢側(cè)枝循環(huán)腸缺血的癥狀血栓形成后-----腸壞死可發(fā)生腸系膜動(dòng)脈血栓EAMITAMI病理生理2危險(xiǎn)因素腸系膜靜脈內(nèi)膜損傷：腹部手術(shù)、外傷、炎癥等血流速度緩慢：肝硬化、門脈高壓、脾切除、充血性心力衰竭等引起的血液淤滯血液高凝狀態(tài)：腫瘤、骨髓增生性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、長期口服避孕藥及繼發(fā)性蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等引起的VAMINOMI血栓逐漸形成黏膜層出血、潰瘍閉塞靜脈血流減緩腸壁淤血腫脹超過15分鐘小腸絨毛結(jié)構(gòu)破壞超過3小時(shí)黏膜脫落全層，血性腸壞死復(fù)供，腸上皮再生腸系膜靜脈血栓EAMITAMI病理生理2NOMIVAMI降低灌注壓、引起交感神經(jīng)興奮、腸系膜外周動(dòng)脈收縮心力衰竭血管活性藥物：腎上腺素、抗利尿激素休克、心律失常、長期透析等反復(fù)間歇性缺血再灌注，腸道損傷嚴(yán)重，加之缺乏臨床特異性，患者預(yù)后較差非阻塞性腸系膜缺血AMI病理生理2臨床特點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4治療6解剖1影像學(xué)檢查53

臨床特點(diǎn)癥狀重體征輕

Bergan三聯(lián)征突發(fā)劇烈腹痛強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀(頻繁嘔吐和腹瀉)既往器質(zhì)性全身血管阻塞病史(冠心病、肢體血管閉塞、腦梗死等)EAMITAMIVAMINOMI持續(xù)性（數(shù)小時(shí)）鈍痛餐后腹痛不如EAMI癥狀急、腹痛劇烈腹部脹痛食欲缺乏大便習(xí)慣改變可持續(xù)1~2周,然后突發(fā)腹部劇烈的疼痛、嘔吐,約1/5的患者可有腹瀉與血便多合并低血容量性休克、心力衰竭、主動(dòng)脈供血不足等疾病可表現(xiàn)持續(xù)性腹痛,對(duì)腹痛的性質(zhì)及定位模糊AMI病理生理2臨床特點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4治療6解剖1影像學(xué)檢查54實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞WBC堿性磷酸酶ALP乳酸脫氫酶LDH肌酸激酶CK意義有限D(zhuǎn)-乳酸敏感性74%特異性74%D二聚體敏感性96%特異性40%腸型脂肪酸結(jié)合蛋白敏感性77%特異性77%谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶敏感性68%特異性85%AMI病理生理2臨床特點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4治療6解剖1影像學(xué)檢查55影像學(xué)檢查腸系膜血管閉塞ＳＭＡ栓塞，可見腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損（無對(duì)比劑充盈）5影像學(xué)檢查腸系膜血管閉塞ＳＭＡ栓塞，可見腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損（無對(duì)比劑充盈）5影像學(xué)檢查腸系膜血管閉塞ＳＭＡ栓塞，可見腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損（無對(duì)比劑充盈）5影像學(xué)檢查腸系膜血管閉塞ＳＭＶ血栓形成，表現(xiàn)同上，為充盈缺損。5影像學(xué)檢查通常管壁顯示低/等密度為水腫；密度增高（高于腸內(nèi)液體）為出血腸壁增厚5影像學(xué)檢查腸管擴(kuò)張5影像學(xué)檢查串珠征5影像學(xué)檢查腸腔內(nèi)積液5影像學(xué)檢查腸系膜水腫腸系膜靜脈擴(kuò)張5影像學(xué)檢查腸系膜水腫腸系膜靜脈擴(kuò)張5影像學(xué)檢查漩渦征5影像學(xué)檢查腸壁血腫5影像學(xué)檢查腸壁內(nèi)氣體5影像學(xué)檢查腸系膜靜脈和/或門靜脈內(nèi)氣栓5影像學(xué)檢查腸壁延遲強(qiáng)化、弱強(qiáng)化、強(qiáng)化不均或不強(qiáng)化5影像學(xué)檢查對(duì)比黏連性腸梗阻，增強(qiáng)掃描，腸壁強(qiáng)化正常。5影像學(xué)檢查腹腔游離氣體AMI病理生理2臨床特點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4治療6解剖1影像學(xué)檢查56治療關(guān)鍵充分復(fù)蘇盡早開通腸系膜血管早期血運(yùn)重建去除不可逆性壞死的腸袢阻斷毒素吸收并減少毒素被吸收后引起全身中毒癥狀晶體補(bǔ)液避免使用羥乙基淀粉避免、慎重使用血管加壓藥應(yīng)盡早使用廣譜抗生素選用的抗生素應(yīng)該同時(shí)覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌在診斷急性動(dòng)脈缺血后,無論是栓塞還是血栓形成等原因?qū)е碌娜毖?，也無論缺血發(fā)生的部位或血管的節(jié)段,都應(yīng)立即應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療抗凝劑、溶栓劑、血管擴(kuò)張劑等6治療TAMIEAMIVAMIN0MI快速去除栓子，使循環(huán)系統(tǒng)復(fù)蘇與穩(wěn)定，減小腸道切除范圍，避免短腸綜合征首先擴(kuò)張血管，當(dāng)腸道黏膜完整性