急危重癥搶救時的給藥途徑介紹課件

急危重癥搶救時的給藥途徑福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科藺佩鴻2023/6/51急危重癥搶救時藥物應(yīng)用原則起效快量效關(guān)系明確使用劑量準(zhǔn)確無誤2023/6/52急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內(nèi)用藥：氣管內(nèi)滴入--如腎上腺素、利多卡因、納絡(luò)酮等氣霧劑--硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥：最常用中心靜脈給藥：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑2023/6/54在危急情況下，高達(dá)40%的外周靜脈通路宣告失?。?.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52023/6/54急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用CVC目的搶救急重危病人時作為

用藥、輸血、補(bǔ)液途徑通過CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況對不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別2023/6/55中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常用）頸外靜脈（有凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈

股靜脈2023/6/56CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2023/6/572023/6/58CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會干擾搶救（如：CPR）存在的風(fēng)險(xiǎn)：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動靜脈瘺、損傷胸淋巴導(dǎo)管、血液感染等2023/6/59建立血管通路的必要性美國急診醫(yī)學(xué)服務(wù)中心研究發(fā)現(xiàn)，三級救護(hù)送來的病人中20％沒能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時間將影響病人的及時運(yùn)送和治療。2023/6/5102023/6/511對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：<4分鐘CPR，超過30%患者可被挽救>4分鐘CPR，超過80%患者會喪生誰能又快又精準(zhǔn)？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前2023/6/512血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2023/6/513急危重患者搶救時給藥途徑（五）2023/6/513骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑AHA、ERC、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會

美國急診醫(yī)師委員會指導(dǎo)在急診中，建立液體靜脈通路時應(yīng)盡早考慮使用IO（骨髓腔內(nèi)血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時，首選骨髓腔內(nèi)血管通路建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心臟驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。2023/6/5142023/6/515美國急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會“骨髓腔通路(IO)是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的急診操作并且應(yīng)該在困難血管通路時應(yīng)用…非臨床醫(yī)師也應(yīng)該被盡快允許使用IO”美國住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)在美國每個即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過ACGME（住院醫(yī)師項(xiàng)目的認(rèn)證機(jī)構(gòu)）必須不但要學(xué)會如何操作IO通路而且要很熟練精通整個操作流程2023/6/5162023/6/517推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者:急診和重癥美國心臟協(xié)會AHA1988高級生命支持PALS2005高級心血管生命支持

ACLS2010高級心血管生命支持ACLS歐洲復(fù)蘇委員會EuropeanResuscitationCouncil國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2023/6/518骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應(yīng)用歷史。從20世紀(jì)40年代到50年代已經(jīng)有超過4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫入了《AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》及《兒科高級生命支持》的有關(guān)文檔。3、使用IO的方法2010年被美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲復(fù)蘇委員會（ERC）寫入復(fù)蘇指南。心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無脈室速開始CPR和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內(nèi)（IO）通道。這應(yīng)在不中斷胸外按壓時執(zhí)行心臟驟停期間，靜脈/骨內(nèi)通道的主要目的是給予藥物治療2023/6/5192023/6/520IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時。2023/6/521IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨48小時接受過IO局部感染假肢2023/6/522使用IO通路受益的臨床疾病2023/6/523FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個因素：患者體格解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前病情能否定位解剖學(xué)標(biāo)志臨床判斷及操作者經(jīng)驗(yàn)肱骨近端脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處其內(nèi)側(cè)約2CM沿著脛骨平面2023/6/5242023/6/525脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫指2023/6/526脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角進(jìn)針穿刺2023/6/527肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。

你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。

從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分外科頸上方1-2厘米。2023/6/528肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2023/6/529IO血管通路工作原理？

1、IO導(dǎo)管通常置入在長骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因?yàn)樵撎幟苜|(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。

2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。

3、當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進(jìn)入中央循環(huán)。2023/6/530

一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應(yīng)用植入性IO裝置進(jìn)行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動力學(xué)。研究者發(fā)現(xiàn)在多個方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達(dá)到最大血藥濃度的時間，以及血藥濃度-時間曲線下的面積1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO與IV藥物代謝動力學(xué)比較2023/6/531IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時間的比較

一項(xiàng)臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達(dá)到相同的血藥濃度1。在一項(xiàng)2013年5月進(jìn)行的健康成年人志愿者的研究中，對比劑被注入到肱骨近端，并且在對比劑進(jìn)入心臟時拍照。在IO注入對比劑到可以在上腔靜脈看到對比劑的平均時間是2.3秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2023/6/532IO血管通路在心肺復(fù)蘇時的應(yīng)用？

在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進(jìn)入中央循環(huán)，即使是在心肺復(fù)蘇時5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復(fù)蘇時IO輸注與靜脈輸注具有等效性。

一項(xiàng)隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復(fù)蘇過程中，與中心靜脈通路對藥物輸送具有等效性6。5HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS6HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-122023/6/533EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成人和兒童肱骨大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠(yuǎn)端的穿刺

有成人和兒童兩種針頭2023/6/534ARROW?EZ-IO?穿刺針有哪些選擇？

應(yīng)基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點(diǎn)上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重

3-39kg脛骨近端和遠(yuǎn)端25mm患者體重

40kgorover脛骨近端45mm患者體重40kgorover(過多的體表組織）

肱骨近端2023/6/535如何固定EZ-IO？

EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer?來固定針頭并且防止意外脫位。

移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。

隨后將沖洗好的EZ-Connect?擴(kuò)展器連接到針柄上；順時針旋牢。2023/6/536穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？

在使用IO導(dǎo)管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。

注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動。2023/6/537經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？

與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進(jìn)行沖洗以保證所有藥物都進(jìn)入血管。2023/6/538IO輸液的輸液速度？

在發(fā)表的文獻(xiàn)中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時到9900ml每小時不等。

根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時，經(jīng)脛骨1L每小時；以上速度是在300mmHg的壓力下。

與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。2023/6/539如何達(dá)到最佳輸液速度？

為達(dá)到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗

加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

只靠重力一般不足以達(dá)到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。

肱骨近端比脛骨能達(dá)到更高的輸液速度。1DubickMA，

HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，

ChongS，

KohZX，

etal.EZ-IOintheED:anobservational，

prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults.AmerJEmergMed2012;EarlyOnline:1-4.VS3OngMEH，

ChanYH，

OhJJ，

NgoAS-Y.Anobservational，

prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，

MillerLJ，

MontezD，

PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2023/6/540IO應(yīng)用相關(guān)問題可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物均可(發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？骨內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進(jìn)行抽血化驗(yàn)？從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本2023/6/541如何移除EZ-IO？固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。保持軸向?qū)?zhǔn)，順時針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內(nèi)。根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。2023/6/542EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少量出血。壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘止血。在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2023/6/543為什么在急危重?fù)尵葧r要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過IO進(jìn)入中心循環(huán)僅需幾秒鐘2023/6/544CriticalCareMedicine重癥醫(yī)學(xué)1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.Peer-Reviewed,ProspectiveStudyConfirmsIntraosseousAccessMayProvideFaster,MoreAccurateVascularAccessthanCentralVenousCathetersforEmergenciesInvolvingAdultPatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認(rèn)了骨髓血管通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準(zhǔn)的血管通路2023/6/545文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的官方雜志此項(xiàng)研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW?EZIO?骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療。CriticalCareMedicine

重癥醫(yī)學(xué)2023/6/546整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，有明顯優(yōu)勢ARROW?EZIO?VSCVC：96.8%

：81.3%血管通路建立時間：IO明顯短于CVCIOVSCVC:1.2minutes:10.7minutes(1/10!）LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.2023/6/550歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩東醫(yī)院急診科。發(fā)現(xiàn)患者多發(fā)肋骨骨折，氣胸、腹腔大量積液，呼吸心跳已停，外周靜脈塌陷輸液脫落，胸廓擠壓變形、中心及外周血管穿刺輸液困難，無法完成正常的治療。在快速評估患者病情的基礎(chǔ)上，采取骨髓腔穿刺建立輸液通路，選擇脛骨近端為穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾、鉆入骨髓腔、快速沖洗、不到1分鐘即開通了骨髓腔的