第十九章顱腦損傷(二)

硬腦膜外血腫形成機制

硬腦膜外血腫是由于顱骨骨質(zhì)改變導(dǎo)致腦膜動脈、靜脈竇出血以及骨折的板障出血所致，引起顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償機能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20ml幕下10ml，出血來源以腦膜中動脈最為常見，血腫最常發(fā)生部位為顳區(qū)。當前第1頁\共有45頁\編于星期五\23點臨床表現(xiàn)與診斷

1．外傷史2．意識障礙3．瞳孔改變4．錐體束征5.生命體征6.輔助檢查當前第2頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第3頁\共有45頁\編于星期五\23點硬腦膜下血腫（一）急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或糟脈破裂，也可由簡內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫型傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。當前第4頁\共有45頁\編于星期五\23點急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)與診斷1.病情一般較重，無明顯中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。2.瞳孔變化錐體束征生命體征改變與硬膜外血腫相通3.單從臨床表現(xiàn)很難區(qū)分。4.頭顱CT.當前第5頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第6頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第7頁\共有45頁\編于星期五\23點（二）慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人有輕微外傷史或沒有明確的外傷史。出血原因與發(fā)病機制尚不清楚。當前第8頁\共有45頁\編于星期五\23點慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)與診斷1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀態(tài)如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。3．腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。4.頭顱CT當前第9頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第10頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第11頁\共有45頁\編于星期五\23點腦內(nèi)血腫

有兩種類型：

①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)；②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。

臨床表現(xiàn)：與急性硬膜下血腫相似當前第12頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第13頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第14頁\共有45頁\編于星期五\23點腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。病情常較復(fù)雜嚴重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙更加嚴懲腦室外受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。當前第15頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第16頁\共有45頁\編于星期五\23點遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。常見于傷后24小時內(nèi)，而6小時內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時后較少。當前第17頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第18頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第19頁\共有45頁\編于星期五\23點開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別。當前第20頁\共有45頁\編于星期五\23點

（一）非火器所致開放性腦損傷

由利器所致開放性腦損傷，腦挫裂傷或血腫主要由接觸力所致，其腦挫裂傷和血腫常局限于著力點部位；由鈍器傷所致者，除著力點的開放性腦損傷外，尚可有因慣性力所致的對沖性腦挫裂傷和血腫存在。當前第21頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第22頁\共有45頁\編于星期五\23點

（二）火器所致開放性腦損傷

除具有非火器所致開放性腦損傷的特點外，尚有彈片或彈頭所形成的傷道（圖19-6）特點。X線及CT對診斷有很大幫助。當前第23頁\共有45頁\編于星期五\23點五、腦損傷的處理

當前第24頁\共有45頁\編于星期五\23點（一）病情觀察意識其它生命體征神經(jīng)體征瞳孔病情觀察當前第25頁\共有45頁\編于星期五\23點

Glasgow昏迷評分法

從睜眼、語言和運動三個方面分別訂出具體評分標準，以三者的積分表示意識障礙程度，以資比較。最高為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低為3分（表19-1）。當前第26頁\共有45頁\編于星期五\23點（二）特殊監(jiān)測1．CT檢查2．顱內(nèi)壓監(jiān)測3．腦誘發(fā)電位當前第27頁\共有45頁\編于星期五\23點CT檢查目的傷后6小時以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血吸可能，多次CT復(fù)查有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫；多次CT復(fù)查可了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴大，腦室有無受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等重要情況；有助于治療方案確定。當前第28頁\共有45頁\編于星期五\23點（三）腦損傷的分級1．按傷情輕重分級①輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩,有或無顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內(nèi),有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變；②中型（Ⅱ級）主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血吸,有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無腦受壓征,昏迷在6小時以內(nèi),有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,有輕度生命體征改變；③重型（Ⅲ級）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。2．按Glasgow昏迷評分法將意識障礙6小時以上，處于13～15分者定為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度。當前第29頁\共有45頁\編于星期五\23點（四）急診處理要求當前第30頁\共有45頁\編于星期五\23點急診處理要求1．輕型（Ⅰ級）(1)

留急診室觀察24小時;(2)

觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；(3)

顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；(4)

對癥處理；(5)

向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2．中型（Ⅱ級）(1)

意識清楚者留急診室或住院觀察48～72小時，有意識障礙者須住院；(2)

觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；(3)

顱骨X線攝片，頭部CT檢查；(4)

對癥處理；(5)

有病情變化時，頭部CT復(fù)查，作好隨時手術(shù)的準備工作。3.重型（Ⅲ級）(1)

須住院叵重癥監(jiān)護病房；(2)

觀察意識瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；(3)

選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；(4)

積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)的腦灌注壓；(5)

注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；(6)

有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。當前第31頁\共有45頁\編于星期五\23點（五）昏迷病人的護理與治療1.呼吸道保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。2.頭位與體位頭部升高150有利于腦部靜脈回流,對腦水腫的治療有幫助.3.營養(yǎng)4.尿潴留5.促蘇醒關(guān)鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內(nèi)壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害。當前第32頁\共有45頁\編于星期五\23點（六）腦水腫的治療1.脫水療法常用藥物為甘露醇、呋塞米（速尿）及白蛋白等。2.激素地塞米松。3.過度換氣4.其他氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。當前第33頁\共有45頁\編于星期五\23點(七)手術(shù)治療1．開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。2．閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。當前第34頁\共有45頁\編于星期五\23點顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉(zhuǎn)；無局灶性腦損害體征；且CT檢查所見血腫不大（幕上者〈40ml，幕下者〈10ml〉，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位（移位〈0.5cm〉，也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測壓〈2.7kPa(270mmHO2)。當前第35頁\共有45頁\編于星期五\23點顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征①意識障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上者）40ml，幕下者〉10ml），或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯（移位）1cm）⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝,手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。當前第36頁\共有45頁\編于星期五\23點重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征①意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。當前第37頁\共有45頁\編于星期五\23點常用手術(shù)方法1.開顱血腫清除術(shù)2.去骨瓣減壓術(shù)3.鉆孔探查術(shù)已具備傷后意識障礙進行性加重或出現(xiàn)再昏迷等手術(shù)指征，因條件限制術(shù)前未能作CT檢查，或就診時腦疝已十分明顯，已無時間作CT檢查，鉆孔探查術(shù)是有效的診斷和搶救措施。4.腦室引流術(shù)5.鉆孔引流術(shù)當前第38頁\共有45頁\編于星期五\23點（八）對癥治療與并發(fā)癥處理1．高熱2．躁動3．蛛網(wǎng)膜下腔出血4．外傷性癲癇5．消化道出血6．尿崩7．急性神經(jīng)源性肺水腫

當前第39頁\共有45頁\編于星期五\23點病例討論

患者李某男29歲?；颊哂诰驮\前2小時被木棒擊傷右顳部，當即昏迷，四肢無反應(yīng)，20分鐘后清醒,醒后不能對受傷經(jīng)過回憶,自感頭痛、頭暈，即來我院急診科就診入院查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分呼吸16次/分呼吸道通暢，血壓132/68mmHg神智清楚，右顳皮膚腫脹，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射靈敏，頸部軟，四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。急診醫(yī)師為患者行CT檢查，檢查結(jié)果見圖像，急診醫(yī)師給予留觀、補液、應(yīng)用止血藥及脫水治療，2小時后患者躁動不安，嘔吐2次，為噴射狀，為胃內(nèi)容物，有遺尿情況。4小時后發(fā)現(xiàn)患者鼾聲較重，呼吸道不暢，再檢查發(fā)現(xiàn)：脈搏58次/分呼吸12次/分呼吸道尚通暢，血壓168/102mmHg，神智呈昏迷狀態(tài)，對疼痛不敏感，右側(cè)瞳孔散大，直接間接對光反射消失，右側(cè)肢體刺激有不隨意運動，左側(cè)無不隨意運動，肌張力增高巴氏征陽性。又行CT檢查。當前第40頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第41頁\共有45頁\編于星期五\23點下周授課

（2004-05-3009:00-10:50）

顱內(nèi)和椎管腫瘤當前第42頁\共有45頁\編于星期五\23點當前第43頁\共有45頁\編于星期五\23點意識障礙血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時至1一2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響．因此．意識障礙的類型可有三種：①當原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂傷），最初的昏述時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長．超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”；①如果原發(fā)性腦損傷較重．或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”．未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙：③少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙：大多數(shù)傷員在進入腦疝昏迷之前，已先有頭痛，嘔吐．煩躁不安或淡