感染性心內(nèi)膜炎學(xué)時(shí)課件

感染性心內(nèi)膜炎學(xué)時(shí)（優(yōu)選）感染性心內(nèi)膜炎學(xué)時(shí)2概述贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。急性亞急性中毒癥狀中毒癥狀重中毒癥狀輕病程病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞病程數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見(jiàn)少見(jiàn)病原體主要為金黃色葡萄球菌主要為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌概述根據(jù)病程分為急性和亞急性臨床分類(lèi)1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎概述

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

Nativevalveendocarditis一、病因鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見(jiàn)急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌2.如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位高速射流沖擊內(nèi)膜面可致局部損傷，常位于低壓腔一側(cè)。早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌難以治愈療程延長(zhǎng)6-8w,任一用藥方案均加用慶大霉素⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開(kāi)始治療；感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非發(fā)現(xiàn)有原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再惑染⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑（三）周?chē)w征多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括：③盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上（五）感染的非特異性癥狀⑤不容易治愈或破壞力大的病原菌，如真菌每次取靜脈血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。自體瓣膜心內(nèi)膜炎

Nativevalveendocarditis瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。④膿腫、假性動(dòng)脈瘤，瓣葉破裂、瘺、≥10mm贅生物1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎②急性二尖瓣反流致心衰者二、發(fā)病機(jī)制

（一）亞急性至少占據(jù)2/3的病例，與以下因素有關(guān)：（1）血液動(dòng)力學(xué)因素

約3/4有感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等。高速射流沖擊內(nèi)膜面可致局部損傷，常位于低壓腔一側(cè)。如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長(zhǎng)有關(guān)。

（2）非細(xì)菌性血栓心膜炎受損的內(nèi)皮處血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素（3）短暫性菌血癥各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜、口腔組織、消化道和泌尿生殖道的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。二、發(fā)病機(jī)制

（4）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生此取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌二、發(fā)病機(jī)制

（二）急性

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累二、發(fā)病機(jī)制

三、病理1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎2、贅生物碎片脫落致栓塞，組織器官梗死，轉(zhuǎn)移性膿腫，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤等3、血源性播散致遷移性膿腫4、免疫系統(tǒng)激活

①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

三、病理四、臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀，除有些老年或心、腎功能衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔?，一般＜39°C

，午后和晚上高。頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見(jiàn)。四、臨床表現(xiàn)（二）心臟雜音80％～85％的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。（三）周?chē)w征多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括：①瘀點(diǎn)②脂（趾）甲下線(xiàn)狀出血四、臨床表現(xiàn)Roth斑③Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑④Osler結(jié)節(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周?chē)w征的原因可能是微血管炎或微血栓四、臨床表現(xiàn)

（四）動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位四、臨床表現(xiàn)

（五）感染的非特異性癥狀（1）脾大見(jiàn)于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)（2）貧血較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致四、臨床表現(xiàn)

六、并發(fā)癥

一、心臟①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者，為可捫及的搏動(dòng)性腫塊或動(dòng)脈瘤破裂出血。三、轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng)

①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎

六、并發(fā)癥2.如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。3、血源性播散致遷移性膿腫4、免疫系統(tǒng)激活左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征超聲發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎,但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)（五）感染的非特異性癥狀約3/4有感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。主要為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis6.主要為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。（二）血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。血管現(xiàn)象：如動(dòng)脈栓塞心內(nèi)膜受累證據(jù)：超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等。②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)

六、并發(fā)癥七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽(yáng)性

三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期未接受過(guò)抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95％以上，其中90％以上患者的陽(yáng)性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本。對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采l次，共3次。如次未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。已用過(guò)抗生素者，停藥2一7天后采血。急性患者應(yīng)在人院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開(kāi)始治療。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

三、血培養(yǎng)本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。血培養(yǎng)陰性率為2.5％~64％。念珠菌（約1/2病例）、曲霉菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時(shí)，血培養(yǎng)陰性、2周內(nèi)用過(guò)抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)，常降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

四、X線(xiàn)檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬

五、心電圖偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、超聲心動(dòng)圖如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。經(jīng)胸壁超聲險(xiǎn)查可檢出50~75％的贅生物；經(jīng)食管超聲（TTE）可檢出＜5rnm的贅生物，敏感性高達(dá)95％以上。超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)并不能除外IE，必須密切結(jié)合臨床。贅生物>10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、超聲心動(dòng)圖感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非發(fā)現(xiàn)有原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再惑染超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟?。ㄈ绨昴げ?、先天性心臟?。┖虸E的心內(nèi)并發(fā)癥（如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、健索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等）。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查⑤不容易治愈或破壞力大的病原菌，如真菌3、血源性播散致遷移性膿腫可有弛張性低熱，一般＜39°C，午后和晚上高。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等。有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis④膿腫、假性動(dòng)脈瘤，瓣葉破裂、瘺、≥10mm贅生物此取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附血小板微血栓和纖維蛋白的能力。病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。經(jīng)胸壁超聲險(xiǎn)查可檢出50~75％的贅生物；UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。高速射流沖擊內(nèi)膜面可致局部損傷，常位于低壓腔一側(cè)。（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌每次取靜脈血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。急性患者應(yīng)在人院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開(kāi)始治療。UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物

陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值八、診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.血培養(yǎng)陽(yáng)性?xún)纱尾≡恢?，典?/p>

2.心內(nèi)膜受累證據(jù)：超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)次要標(biāo)準(zhǔn)：1.易感體質(zhì)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史

2.發(fā)熱

3.血管現(xiàn)象：如動(dòng)脈栓塞

4.免疫現(xiàn)象：如腎小球腎炎

5.血培養(yǎng)陽(yáng)性,但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)

6.超聲發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎,但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)確定診斷:2項(xiàng)主要/1項(xiàng)主要和3項(xiàng)次要/5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)九、鑒別診斷風(fēng)濕熱系統(tǒng)性紅班狼瘡（SLE）左房粘液瘤淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)敗血癥(ABE)十、治療

（一）抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開(kāi)始治療；②充分用藥，大劑量，長(zhǎng)療程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥

1.金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素十、治療感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非發(fā)現(xiàn)有原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再惑染早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌免疫現(xiàn)象：如腎小球腎炎人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥約3/4有感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。每次取靜脈血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征（五）感染的非特異性癥狀⑤分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。②如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎2.草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)

首選penicillin，1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素

penicillin過(guò)敏者選擇頭孢三嗪3.真菌感染兩性霉素B或氟康唑十、治療

（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥①急性主動(dòng)脈瓣反流致心衰者②急性二尖瓣反流致心衰者③盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上④膿腫、假性動(dòng)脈瘤，瓣葉破裂、瘺、≥10mm贅生物⑤不容易治愈或破壞力大的病原菌，如真菌十、治療十一、預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病

十二、預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE

一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌晚期:60天后,草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌難以治愈療程延長(zhǎng)6-8w,任一用藥方案均加用慶大霉素手術(shù)治療：瓣膜再置換，如重度心衰,真菌,菌血癥,急性瓣膜阻塞,人工瓣不穩(wěn)定,新發(fā)傳導(dǎo)阻滯靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers（五）感染的非特異性癥狀難以治愈療程延長(zhǎng)6-8w,任一用藥方案均加用慶大霉素（一）抗微生物藥物治療用藥原則：（4）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生每次取靜脈血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。主要為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌難以治愈療程延長(zhǎng)6-8w,任一用藥方案均加用慶大霉素感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非發(fā)現(xiàn)有原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再惑染首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE2.1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞