糖尿病下肢血管病變的思考與實(shí)踐專家詳解演示文稿

糖尿病下肢血管病變的思考與實(shí)踐專家版詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)（優(yōu)選）糖尿病下肢血管病變的思考與實(shí)踐專家版當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)181例老年糖尿病患者接受ABI檢測我國糖尿病患者1/4發(fā)生下肢血管病變

老年人群高達(dá)1/3強(qiáng)4675例2型糖尿病患者的足背動脈、脛后動脈進(jìn)行觸診檢查，以搏動明顯減弱或消失為異常王愛紅，許樟榮，等.老年醫(yī)學(xué)與保健2005；11：147－149

王愛紅，許樟榮，等.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2005；26：1137－113924.5%35.36%發(fā)生下肢血管病變發(fā)生下肢血管病變當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)心梗卒中風(fēng)險(xiǎn)*增加1,24倍3倍400％200％051015202530下肢血管病變患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加心血管事件心血管死亡非致命性中風(fēng)非致命性心?？偵姘l(fā)生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-63.Circulation.2008Aug26;118(9):961-7.

*與正常人比較PAD：下肢血管病變當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)下肢血管病變是

死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因子CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-20616880名老年人（>65）隨訪5年顯示：PAD對死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比是2.17，高于嚴(yán)重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風(fēng)險(xiǎn)因素當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)下肢血管病變越嚴(yán)重

無事件生存率越低CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-2061結(jié)果顯示ABI越低則無事件生存率越低當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的

終末階段下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠(yuǎn)端與足部缺血，最終可導(dǎo)致缺血壞疽PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病足嚴(yán)重危害健康MMWRMorbMortalWklyRep.1998;47:649–652;DiabetesCare1995;18:1383-1394;DiabMetabResRev2000;16(Suppl1):S84-S92;缺血性糖尿病足潰瘍是美國非創(chuàng)傷性截肢頭號殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風(fēng)險(xiǎn)超過20倍20%的糖尿病個體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不得不截肢當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)亞洲糖尿病人群PAD相關(guān)

因素研究2003年我國參加亞洲地區(qū)國際性PAD流行病學(xué)調(diào)查韓國、中國（大陸、臺灣、香港）、印尼、泰國、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結(jié)果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7％男17.0％，女18.3%中國大陸7個城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志2007，87：23－27當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)多種因素增加PAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志2007，87：23－27BMI心血管病史糖尿病病程

血壓HbA1c亞洲糖尿病人群PAD風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查顯示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程長、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病患者PAD發(fā)生率當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生

遠(yuǎn)端血管病變髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后許樟榮等，未發(fā)表研究糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動脈至小腿動脈分為10段：當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)PAD的臨床表現(xiàn)美國糖尿病協(xié)會（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運(yùn)動痛，休息后消失靜息痛或感覺異常：下肢遠(yuǎn)端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)患者無癥狀但相應(yīng)體征陽性

表明已發(fā)生血管病變下肢皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機(jī)能不全的表現(xiàn)雙側(cè)足背動脈搏動消失，表明血管病變已發(fā)生PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.早發(fā)現(xiàn)、早治療---至關(guān)重要當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病下肢PAD的特點(diǎn)病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠(yuǎn)端，小血管病變并有微血管病變手術(shù)難度大，效果相對差當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)獲得足部直接的血流灌注

obtainadirectbloodflowtofoot恢復(fù)足部動脈搏動

restoreaarterialpulseonfoot下肢血管病變治療目標(biāo)當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病下肢血管病變的治療方案控制危險(xiǎn)因素（基礎(chǔ)治療）降糖調(diào)脂降壓抗血小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物介入或手術(shù)治療抗凝

當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)*強(qiáng)化治療包括：強(qiáng)化降糖、降壓、調(diào)脂時間（年）時間（年）相關(guān)疾病死亡率（%）全因死亡率（%）標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.強(qiáng)化治療后血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)

是不可忽視的治療環(huán)節(jié)當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)PAD的治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)2010中國糖尿病防治指南

推薦應(yīng)用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物中國糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度的利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。血管擴(kuò)張劑的使用，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)前列腺素具有良好的

改善微循環(huán)作用當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)最新研究證實(shí)

凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥IntAngiol.2010;29:2-13當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那（貝前列素鈉片）改善下肢血液循環(huán)納入34例糖尿病患者，分為凱那組和胰肽酶E組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改善下肢血液循環(huán)OkudaY,etal.Prostaglandins.1996Nov;52(5):375-84.CSA，足背動脈橫斷面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量凱那組胰肽酶E治療前治療后治療前治療后CSAmm22.60±0.263.63±0.382.74±0.232.46±0.20BFI31.0±4.042.0±6.031.0±6.032.0±6.0當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那可擴(kuò)張血管，增加血流量激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者血流量顯著增加治療前治療后MakinoH,etal.HypertensRes.2004Feb;27(2):85-91.當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)治療前凱那治療后熱相圖結(jié)果表明：在凱那治療后，傷側(cè)手的溫度升高了2.7℃。n=11,斷指再植及血管成形術(shù)后患有寒冷耐受不良的患者凱那顯著改善四肢冷感JHandSurg[Br].2004;29:406—408當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)雙盲隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，凱那組改善潰瘍及肉芽組織形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者的潰瘍癥狀

Drugs.2002;62:107-133當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)雙盲隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，凱那改善PAD患者靜息痛癥狀及病人感覺改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定組凱那改善PAD患者靜息痛癥狀

Drugs.2002;62:107-133當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那延長患者行走距離間歇性跛行患者，隨機(jī)分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長患者行走距離.LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.絕對行走距離變化（%）時間（月）凱那組安慰劑組當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)n=422,雙盲隨機(jī)安慰對照臨床試驗(yàn)，治療開始1.5個月后和整個治療期間，兩個治療組在無痛步行距離和最大步行距離的增加百分比均顯著優(yōu)于安慰劑組凱那對PAD患者間歇性跛行

改善率顯著優(yōu)于安慰劑組Circulation.2000;102:426-431當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那對最大步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者

最大步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那對無痛步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者

無痛步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)雙盲隨機(jī)安慰對照臨床試驗(yàn)，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者全身癥狀

優(yōu)于噻氯匹定Drugs.2002;62:107-133當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)口服凱那治療3個月后，踝臂指數(shù)在靜息時顯著增加，運(yùn)動后呈顯著增加趨勢++***P<0.05+P<0.01米凱那顯著改善ABIIntAngiol.2010;29:49-54當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那改善患者生活質(zhì)量間歇性跛行患者，隨機(jī)分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.生活質(zhì)量改變P值生活治療改善滿意度0.049外出次數(shù)0.017一般情況改變0.046人際關(guān)系改變0.034健康關(guān)注度改變0.025認(rèn)為治療有效0.023當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱那：口服制劑，門診治療、出院帶藥凱時：注射制劑迅速起效，院內(nèi)強(qiáng)化治療當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱時治療糖尿病下肢血管病變效果良好

7項(xiàng)回顧性研究分析顯示，凱時治療下肢血管病變患者可獲益CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管病變當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\20點(diǎn)凱時可改善晚期下肢血管病變癥狀CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共納入3項(xiàng)隨機(jī)對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可改