急性冠脈綜合征依諾肝素的應(yīng)用培訓(xùn)課件

急性冠脈綜合征依諾肝素的應(yīng)用背景簡介我國目前ACS抗凝治療仍以LMWH為主：UFH和LMWH是目前主要的抗凝治療用藥，而其中接受LMWH治療的比例＞50%1；依諾肝素是在ACS領(lǐng)域被研究得最為充分的LMWH；目前臨床中的普遍問題是LMWH使用不規(guī)范：包含使用劑量、PCI圍手術(shù)期術(shù)前術(shù)中的銜接、根據(jù)腎功能年齡調(diào)整劑量等。1.中國急性冠狀動(dòng)脈綜合征多中心臨床研究協(xié)作組．中國多省市急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院患者治療現(xiàn)狀與指南差距分析．中華心血管病雜志,2005.33:789-792．主要內(nèi)容胸痛患者的治療策略有PCI能力醫(yī)院的胸痛診療策略無PCI能力醫(yī)院的胸痛診療策略胸痛診療策略中的ACS患者抗凝規(guī)范ACS患者抗凝治療的注意事項(xiàng)有PCI能力醫(yī)院的胸痛診療策略胸痛患者10分鐘內(nèi)實(shí)施ECGSTEMINSTEMI/UA非心源性胸痛初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷、依諾肝素風(fēng)險(xiǎn)分層溶栓禁忌癥溶栓治療考慮PCI評(píng)估溶栓成功D2B＜90mins直接PCI簡化TIMI評(píng)分Age≥65歲ST段偏差≥0.5mm肌鈣蛋白I升高冠脈狹窄≥50%低危中危高危保守治療在24-36h內(nèi)PCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,595–606急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑釋義中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2015:43(5):380-3933-24h內(nèi)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷，依諾肝素PCI需延遲（D2B＞90mins）是否盡早實(shí)施挽救性PCI無PCI能力醫(yī)院的胸痛診療策略胸痛患者10分鐘內(nèi)實(shí)施ECGSTEMINSTEMI/UA非心源性胸痛初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷、依諾肝素風(fēng)險(xiǎn)分層簡化TIMI評(píng)分Age≥65歲ST段偏差≥0.5mm肌鈣蛋白I升高冠脈狹窄≥50%低危中危高危保守治療在24-36h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷，依諾肝素評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院是否溶栓治療轉(zhuǎn)運(yùn)：3-24h內(nèi)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療是否盡早轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施挽救性PCI評(píng)估溶栓成功主要內(nèi)容胸痛患者的治療策略胸痛診療策略中的ACS患者抗凝規(guī)范有PCI能力醫(yī)院（STEMI直接PCI、溶栓后PCI、NSTEMI患者PCI）無PCI能力醫(yī)院（STEMI溶栓、NSTEMI/UA保守治療）轉(zhuǎn)運(yùn)患者的無縫銜接ACS患者抗凝治療的注意事項(xiàng)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：

STEMI直接PCI抗凝的推薦IIa,B類推薦2013ACCF/AHASTEMI指南

溶栓后PCI抗凝的推薦I,B類推薦IIa,B類推薦對(duì)于術(shù)前已使用過依諾肝素輔助抗凝的患者，術(shù)中可繼續(xù)使用EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：

NSTE-ACS患者PCI抗凝的推薦有PCI能力醫(yī)院的依諾肝素給藥方案AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,595–606急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑釋義直接PCI：0.5mg/kgIV.依諾肝素用于NSETMI患者PCI的給藥方案：術(shù)前至少接受過至少2次治療劑量（1mg/kg）且距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間在8h內(nèi)：無須再次給藥；術(shù)前不足2次治療劑量，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8-12h：追加0.3mg/kgIV.距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過12h，或未接受過抗凝治療：0.5mg/kgIV.胸痛患者10分鐘內(nèi)實(shí)施ECGSTEMINSTEMI/UA非心源性胸痛初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷、依諾肝素風(fēng)險(xiǎn)分層溶栓禁忌癥溶栓治療考慮PCI評(píng)估溶栓成功D2B＜90mins直接PCI簡化TIMI評(píng)分Age≥65歲ST段偏差≥0.5mm肌鈣蛋白I升高冠脈狹窄≥50%低危中危高危保守治療在24-36h內(nèi)PCI3-24h內(nèi)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷，依諾肝素PCI需延遲（D2B＞90mins）是否盡早實(shí)施挽救性PCI0.81.靜脈給予0.5mg/kg依諾肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范圍，維持至2h0.8BrJClinPharmacol(2005)60:4364-373一項(xiàng)群體藥代動(dòng)力學(xué)研究：546名接受擇期PCI治療的患者術(shù)前一次給予0.5mg/kg依諾肝素靜脈注射后立刻檢測(cè)抗Xa因子活性。結(jié)論：對(duì)擇期PCI患者，術(shù)前單次予依諾肝素0.5mg/kg可迅速達(dá)到有效抗凝效果，對(duì)手術(shù)過程較長的患者，在手術(shù)90-120min時(shí)可追加給予半劑量（0.25mg/kg）iv以維持抗凝效果靜脈單次注射0.5mg/kg依諾肝素抗Xa因子（第5，50和第95百分位）藥效學(xué)曲線靜脈一次注射0.5mg/kg依諾肝素，2h后追加半劑量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）藥效學(xué)曲線2.依諾肝素30mgIV繼而1mg/kgSC，

可快速達(dá)到有效抗Xa因子范圍并持續(xù)至8hPEPCI-PRE研究：26例ACS患者予依諾肝素30mgIV繼而15min內(nèi)1mg/kgs.c.在皮下注射后5min，2h，4h，6h，8h采集血樣檢測(cè)抗Xa因子活性。結(jié)果：1小時(shí)內(nèi)100%患者可達(dá)到PCI有效抗Xa因子活性范圍且作用持續(xù)至8小時(shí)JackL.Martin,etal.JThrombThrombolysis.2009;28:224-228.2.依諾肝素1.0mg/kgq12hSC，注射至少4次后，

有效抗Xa因子范圍至少維持8h451名UA/NSTEMI患者接受至少48小時(shí)1mg/kg依諾肝素q12hsc治療后，131名患者在最后一次注射8小時(shí)內(nèi)接受PCI治療。術(shù)中未予額外抗凝藥物。術(shù)中97.6%患者抗Xa因子水平達(dá)到有效抗凝范圍（>0.5IU/ml)J.Ph.Collet,etal.Circulation.2001;103:658-663.3.依諾肝素達(dá)血藥穩(wěn)態(tài)*后，

末次給藥8-12小時(shí)內(nèi)PCI前追加0.3mg/kgIV

可使抗Xa因子活性維持在PCI所需范圍內(nèi)該研究納入55名行擇期PCI的ACS患者，分別給予兩種給藥方案使患者達(dá)血藥穩(wěn)態(tài)*，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：末次給藥2-8小時(shí)內(nèi)抗Xa活性達(dá)到有效抗凝范圍；有40例患者在末次給藥8-12小時(shí)行PCI手術(shù)，術(shù)前追加0.3mg/kg靜脈注射。這40例患者被分成4組，分別在距離末次皮下注射給藥8-9h、9-10h、10-11h、11-12h行PCI手術(shù)，對(duì)這4組的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：抗Xa活性也同樣在目標(biāo)抗凝范圍內(nèi)。穩(wěn)態(tài)*：30mgIV繼而15分鐘內(nèi)1.0mg/kgs.c.或1.0mg/kgq12h皮下注射，共5次JackL.Martin,etal.CatheterCardiovascInterv2004;61:163–170導(dǎo)管室快速處理3法則未接受過上游抗凝或者如果你不了解情況*0.5mg/kgIV如果>2次皮下注射(或30mgIV和>1次SC注射)并且最后1次注射時(shí)間<8h不追加如果>2次SC注射(或30mgIV和>1次SC注射)并且最后1次注射時(shí)間8~12h追加0.3mg/kgIV*這種給藥方式能迅速達(dá)到1.0IU/ml，但是持續(xù)時(shí)間只有2h。即使前面用過依諾肝素，PCI時(shí)再用依諾肝素，此時(shí)抗Xa活性會(huì)比前面沒用過抗凝藥的高一些，但是不會(huì)超過1.5IU/ml，一般1.8是個(gè)出血極限，所以不會(huì)太高，另外持續(xù)時(shí)間較短，既保證了PCI兩小時(shí)的抗凝強(qiáng)度，又可以讓抗凝的作用迅速消失。（以上來自于法國Montalescot教授觀點(diǎn)）8h原則ATOLL研究Per-Protocol分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)：

依諾肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝優(yōu)于普通肝素——降低缺血終點(diǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究ITT分析結(jié)果顯示：

依諾肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝，較普通肝素實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-703ExTRACT-TIMI25研究：

依諾肝素用于STEMI患者溶栓后PCI，

顯著降低缺血事件發(fā)生率

03691215051015202530死亡/心梗(%)RRR=23%p=0.001天依諾肝素10.7%UFH13.8%JAmCollCardiol2007;49:2238–46該研究中依諾肝素的給藥方案：距最后一次給藥8-12小時(shí)，追加0.3mg/kgIV，距最后一次給藥不足8小時(shí)，則不再次給藥結(jié)論：對(duì)于溶栓后PCI的患者而言，依諾肝素優(yōu)于普通肝素，STEMI患者使用依諾肝素可實(shí)現(xiàn)從藥物治療過渡到介入治療的無縫轉(zhuǎn)換，且在導(dǎo)管室無需引入第二種抗凝藥安全性評(píng)價(jià)：依諾肝素組不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，30天TIMI大出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生率與UFH相比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異PaulW.Armstrong,etal.NEnglJMed.2013;368:1379-87一項(xiàng)開放、前瞻性、隨機(jī)、平行多中心研究，共納入1892例STEMI癥狀發(fā)作3小時(shí)內(nèi)、且無法在1小時(shí)內(nèi)接受直接PCI的患者，隨機(jī)分為藥物-介入組和直接PCI組；藥物-介入組給予替奈普酶（從就診到給藥的平均中位時(shí)間為38min，距離癥狀發(fā)作的時(shí)間為100min），其中36%患者在給藥后因血流/心電不穩(wěn)定行緊急PCI（距離隨機(jī)分組的平均時(shí)間為2.2h），64%患者在溶栓后6-24h內(nèi)血運(yùn)重建（距離隨機(jī)分組的平均時(shí)間為17h）。直接PCI組未給予溶栓藥物，在距離癥狀發(fā)作178min后行直接PCI。該研究意在比較溶栓后6-24h內(nèi)血運(yùn)重建與直接PCI的轉(zhuǎn)歸。STREAM研究提示：依諾肝素用于STEMI患者溶栓治療

盡可能早期恢復(fù)血流，可為后續(xù)介入策略贏得時(shí)間2015年使用SYNERGY研究：

依諾肝素用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)前術(shù)中連貫治療，

顯著減少死亡和再梗該研究中依諾肝素的給藥方案：距最后一次給藥8-12小時(shí)，追加0.3mg/kgiv.，距最后一次給藥不足8小時(shí)，則不再次給藥SYNERGY研究：對(duì)未交叉使用抗凝藥的人群進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，依諾肝素連貫治療較UFH治療顯著降低死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15%（P=0.006）安全性評(píng)價(jià)：隨訪180天時(shí)，克賽連貫治療組出血發(fā)生率與UFH連貫治療組相當(dāng)JAMA.2005;294:2594-2600201050N=5637死亡/心梗發(fā)生率（%）隨訪時(shí)間051015202530UFH依諾肝素HR=0.85

95%CI:0.75-0.9515.913.3P=0.0062012BMJ薈萃分析顯示：

依諾肝素用于ACS患者PCI抗凝，

療效和安全性均優(yōu)于普通肝素依諾肝素更好UFH更好BMJ2012;344:e553doi:10.1136/bmj.e553一項(xiàng)納入23項(xiàng)研究，30966例患者的薈萃分析，其中包括10243例STEMI直接PCI，8750例溶栓后PCI，11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定心絞痛擇期PCI患者。結(jié)果顯示依諾肝素在減少死亡、缺血事件及大出血方面優(yōu)于UFH，尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更為顯著。依諾肝素主要內(nèi)容胸痛患者的治療策略胸痛診療策略中的ACS患者抗凝規(guī)范有PCI能力醫(yī)院（STEMI直接PCI、溶栓后PCI、NSTEMI患者PCI）無PCI能力醫(yī)院（STEMI溶栓、NSTEMI/UA保守治療）轉(zhuǎn)運(yùn)患者的無縫銜接ACS患者抗凝治療的注意事項(xiàng)2012ESC

STEMI指南

STEMI溶栓輔助抗凝的推薦EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs2152014AHA/ACCFNSTE-ACS指南

NSTE-ACS初始抗凝治療策略2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes無PCI能力醫(yī)院的依諾肝素給藥方案AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,595–606急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑釋義*依諾肝素給藥方案：＜75歲患者：30mgIV.,15min內(nèi)繼以1.0mg/kgq12hs.c.；≥75歲患者：不予靜脈負(fù)荷劑量注射，按0.75mg/kgq12hs.c；腎功能不全患者：肌酐清除率＜30ml/min,不予靜脈負(fù)荷劑量注射，按1.0mg/kgq24hs.c.給藥；溶栓治療的患者：推薦持續(xù)給予依諾肝素維持劑量至8天，或使用至出院（未到8天）。#依諾肝素的給藥方案：按1mg/kgq12hs.c.給藥；腎功能不全患者：肌酐清除率＜30ml/min,按1.0mg/kgq24hs.c.給藥；對(duì)于年齡≥75歲，建議檢查腎功能，然后根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量；保守治療的患者：推薦使用使用2-8天10分鐘內(nèi)實(shí)施ECGSTEMINSTEMI/UA非心源性胸痛初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷、依諾肝素風(fēng)險(xiǎn)分層簡化TIMI評(píng)分Age≥65歲ST段偏差≥0.5mm肌鈣蛋白I升高冠脈狹窄≥50%低危中危高危保守治療（依諾肝素#

）在24-36h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI（依諾肝素#

）初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷，依諾肝素#評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院是否溶栓治療（依諾肝素*）胸痛患者ExTRACT-TIMI25研究：

依諾肝素用于STEMI患者溶栓治療，顯著減少死亡和非致死性再梗NEnglJMed2006;354.10.1056/NEJMoa060898

03691215051015202530死亡/心梗(%)依諾肝素9.9%UFH12.0%RRR=17%p<0.001天該研究在48個(gè)國家進(jìn)行、采用雙盲設(shè)計(jì)，對(duì)比了依諾肝素和普通肝素療效和安全性。共納入2萬多例急性STEMI患者。結(jié)果顯示：1）與UFH相比，依諾肝素顯著降低30天主要終點(diǎn)事件發(fā)生率達(dá)17%。2）關(guān)于安全性方面：盡管依諾肝素增加出血發(fā)生率，但權(quán)衡療效和安全性后，依諾肝素較UFH有更佳臨床凈獲益。因此，在2007年美國FDA基于該研究良好的臨床凈獲益結(jié)果，批準(zhǔn)了依諾肝素用于STEMI溶栓抗凝治療的適應(yīng)證。依諾肝素用于UA/NSTEMI患者保守治療，

顯著減少死亡和再梗Circulation1999;100;1602-1608主要內(nèi)容胸痛患者的治療策略胸痛診療策略中的ACS患者抗凝規(guī)范有PCI能力醫(yī)院（STEMI直接PCI、溶栓后PCI、NSTEMI患者PCI）無PCI能力醫(yī)院（STEMI溶栓、NSTEMI/UA保守治療）轉(zhuǎn)運(yùn)患者的無縫銜接ACS患者抗凝治療的注意事項(xiàng)無PCI能力醫(yī)院的胸痛診療策略胸痛患者10分鐘內(nèi)實(shí)施ECGSTEMINSTEMI/UA非心源性胸痛初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷、依諾肝素風(fēng)險(xiǎn)分層簡化TIMI評(píng)分Age≥65歲ST段偏差≥0.5mm肌鈣蛋白I升高冠脈狹窄≥50%低危中危高危保守治療在24-36h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI初始藥物治療硝酸鹽，β阻滯劑，ACEI，他汀類藥物，阿司匹林，氯吡格雷，依諾肝素評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院是否溶栓治療AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,595–606急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑釋義中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2015:43(5):380-393轉(zhuǎn)運(yùn)：3-24h內(nèi)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療是否盡早轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施挽救性PCI評(píng)估溶栓成功及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)ACS患者的救治尤其重要：STEMI患者：溶栓后需盡早轉(zhuǎn)運(yùn)，溶栓成功后3-24小時(shí)內(nèi)須接受血管造影，而溶栓失敗后則需盡早實(shí)施挽救性PCINSTEM-ACS患者：對(duì)于中-高?；既越ㄗh24-36h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，以便實(shí)施介入治療轉(zhuǎn)運(yùn)患者實(shí)施PCI，

依諾肝素術(shù)前→導(dǎo)管室的過渡給藥方案術(shù)前PCI術(shù)STEMINSTEMI/UA1mg/kgq12h皮下注射溶栓治療＜75歲患者：

30mgiv.,15min內(nèi)繼以1.0mg/kgq12hs.c.≥75歲患者：不予靜脈負(fù)荷劑量，按0.75mg/kgq12hs.c腎功能不全患者：肌酐清除率＜30ml/min,不予靜脈負(fù)荷劑量注射，按1.0mg/kgq24hs.c.給藥溶栓后PCI最后一次皮下注射距離PCI時(shí)間＜8h，

不追加；最后一次皮下注射距離PCI時(shí)間8-12h，

追加0.3mg/kgIV無PCI能力醫(yī)院有PCI能力醫(yī)院術(shù)前至少接受過至少2次治療劑量（1mg/kg）且距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間在8h內(nèi)：不追加；術(shù)前不足2次治療劑量，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8-12h：追加0.3mg/kgIV.距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過12h，或未接受過抗凝治療：0.5mg/kgIV.直接PCI0.5mg/kgIV主要內(nèi)容胸痛患者的治療策略胸痛診療策略中的ACS患者抗凝規(guī)范ACS患者抗凝治療的注意事項(xiàng)PCI術(shù)前盡早，足劑量根據(jù)年齡和腎功能調(diào)整劑量不與UFH交叉使用關(guān)于PCI術(shù)后抗凝NSTEMI患者盡早啟動(dòng)抗凝治療：

2014ACC/AHA指南：

NSTE-ACS患者無論采取何種治療策略，均推薦初始抗凝治療確診為NSTE-ACS或可能性極大缺血指導(dǎo)策略早期雙抗治療和抗凝治療1.ASA（Ⅰ類，A級(jí)）2.P2Y12抑制劑（與ASA聯(lián)合）（Ⅰ類，B級(jí)）氯吡格雷或替格瑞洛3.抗凝藥UFH（Ⅰ類，B級(jí)）依諾肝素（Ⅰ類，A級(jí)）磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ類，B級(jí)）早期侵入治療策略早期雙抗治療和抗凝治療1.ASA（Ⅰ類，A級(jí)）2.P2Y12抑制劑（與ASA聯(lián)合）（Ⅰ類，B級(jí)）氯吡格雷或替格瑞洛3.抗凝藥UFH（Ⅰ類，B級(jí)）依諾肝素（Ⅰ類，A級(jí)）磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ類，B級(jí)）比伐盧定（Ⅰ類，B級(jí)）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白陽性患者）可以考慮聯(lián)用GPI依替巴肽替羅非班更新之處（與2012版本相比）：術(shù)語變更：用“缺血指導(dǎo)策略”代替“保守指導(dǎo)策略UFH由原來的（I類A級(jí)）改為現(xiàn)在的（I類B級(jí)），因此現(xiàn)在抗凝藥物中I類A級(jí)推薦的只有依諾肝素。

JAmCollCardiol.2014;64:139–228單純抗血小板治療不能抑制凝血酶標(biāo)志物產(chǎn)生EuropeanHeartJournal(2002)23,1771–1779.在任何時(shí)間點(diǎn)，兩組均無差異早期抗凝可以阻斷凝血酶標(biāo)志物產(chǎn)生ArteriosclerThrombVascBiol.2001;21:1059-1064.對(duì)320例*不穩(wěn)定ACS患者抗凝治療6h后，凝血酶標(biāo)志物下降F1+2:凝血酶原片段TAT:凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物SF:可溶性纖維蛋白D-Dimer:D二聚體*320例患者采用的抗凝藥物為肝素或伊諾加群(Inogatran)凝血酶標(biāo)記物下降的患者事件發(fā)生率更低ArteriosclerThrombVascBiol.2001;21:1059-1064.P=0.4P=0.03P=0.04P=0.07P=0.02P=0.02*復(fù)合事件：死亡、心梗和頑固性心絞痛合用抗凝和抗血小板治療比單用抗血小板更有效Lancet2000;355:1936–42.P=0.001對(duì)12個(gè)研究17157例接受抗血小板治療的NSTE-ACS患者的薈萃分析：Short-term:upto7days死亡和心梗LMWH或UFH聯(lián)合抗血小板治療組抗血小板治療組指南推薦：NSTEMI患者應(yīng)盡早抗凝

合用抗凝和抗栓藥優(yōu)于單用任何一種Circulation.2013;127:e663-e828.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr236足劑量使用依諾肝素以實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用8h原則時(shí)，抗Xa因子水平達(dá)到有效抗凝范圍8h原則真實(shí)臨床環(huán)境下，

NSTE-ACS患者接受依諾肝素的劑量常常是不正確的LaPointeNM,etal.AmJMed.2007;167(14):1539-1544.2000060004000Patients(number)低于推薦劑量過量>-100-100to<-30-30to<-10-10to10>10to30>30to100>100實(shí)際給藥劑量－推薦劑量(mg/d)利用CRUSADE數(shù)據(jù)庫，共分析了10687名NSTE-ACS患者資料，其中2002（18.7%）名患者接受了過量的依諾肝素，3116（29.2%）名患者依諾肝素劑量不足。在使用依諾肝素時(shí)應(yīng)注意足劑量使用——

抗凝不足與30天死亡率獨(dú)立相關(guān)***代表＜0.5組和≥0.5組(包含0.5～1.2和≥1.2組)有顯著差異803例未經(jīng)選擇的UA/NSTEMI患者接受依諾肝素抗凝，推薦的劑量為1mg/kgq12hs.c.，隨訪30天?；颊咴诮邮苤辽?劑依諾肝素后距最后一次給藥4-6小時(shí)采血。93%的患者抗Xa活性＞0.5IU/ml，抗Xa活性＜0.5IU/ml和使用更低劑量的依諾肝素相關(guān)；較低的抗Xa因子水平（<0.5IU/ml）與30天死亡率獨(dú)立相關(guān)。隨訪30天結(jié)果顯示：抗Xa活性＜0.5IU/ml組死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)顯著高于≥0.5IU/ml組Circulation.2004;110:392-398抗Xa活性（IU/ml）93%的患者抗Xa活性＞0.5IU/ml累積患者比例（%）抗Xa活性＜0.5IU/ml和使用更低劑量的依諾肝素相關(guān)在使用依諾肝素時(shí)應(yīng)注意足劑量使用——

低于推薦劑量的給藥并不能降低出血風(fēng)險(xiǎn)LaPointeNM,etal.AmJMed.2007;167(14):1539-1544.低于推薦劑量給藥：每日給藥劑量低于推薦劑量10mg/d或更多。推薦劑量給藥：根據(jù)說明書推薦給藥，每日給藥劑量與推薦劑量相差不超過10mg/d。過量給藥：每日給藥劑量超過推薦劑量10mg/d或更多。P=0.50P＜0.001P=0.11P＜0.001根據(jù)年齡和腎功能調(diào)整劑量VIGOUR研究及CRUSADE登記研究

ACS患者肌酐清除率隨年齡增長呈下降趨勢(shì)*采用Crockoft–Gault方程加以計(jì)算；最高為100mL/min肌酐清除率中位數(shù)對(duì)年齡≥75歲患者

調(diào)整依諾肝素劑量后，顱內(nèi)出血和UFH相當(dāng)

未調(diào)整劑量，顱內(nèi)出血高于UFHExTRACT-TIMI25研究：調(diào)整了≥75歲患者依諾肝素的使用劑量，顱內(nèi)出血的發(fā)生率略低于UFH;ASSENT-3和ASSENT-3PLUS研究（對(duì)于年齡≥75歲患者未調(diào)整劑量）：顱內(nèi)出血發(fā)生率高于UFHAntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-88對(duì)于腎功能損害患者的

依諾肝素的藥代和藥效學(xué)研究Day1第4天第1天SanderinkGJ,etal.ThrombRes.2002;105:225-31研究結(jié)論：嚴(yán)重腎功能損害的患者，應(yīng)該推薦對(duì)依諾肝素的劑量進(jìn)行調(diào)整輕度或中度腎功能損害的患者，不推薦對(duì)依諾肝素的劑量進(jìn)行調(diào)整抗Xa活性暴露量（抗Xa活性隨時(shí)間的曲線下面積）：輕、中度腎功能損害組vs.健康對(duì)照組：無差異嚴(yán)重腎功能損害組vs.健康對(duì)照組：顯著升高35%抗Xa清除率：輕、中度腎功能損害組vs.健康對(duì)照組：無差異嚴(yán)重腎功能損害組vs.健康對(duì)照組：顯著下降39%（P=0.0001）ExTRACT-TIMI25中對(duì)于CrCl≤30mL/min的患者調(diào)整了依諾肝素的使用劑量以降低出血風(fēng)險(xiǎn)ExTRACT-TIMI25研究中，

對(duì)于CrCl≤30ml/min

的患者中依諾肝素的使用劑量調(diào)整為1mg/kg,q24h結(jié)果:出血發(fā)生率低于以往研究的發(fā)生率;

顱內(nèi)出血與普通肝素相比無差異;AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-88不與UFH交叉使用交叉使用UFH和依諾肝素，

導(dǎo)致抗-Xa和抗-IIa水平顯著升高ValuesaremedianSTACKENOX研究：在UFH應(yīng)用4-10h后，抗-Xa和抗-IIa水平顯著升高JAMA.2004;292:45-54交叉使用UFH和依諾肝素

導(dǎo)致出血事件增加SYNERGY研究：交叉組TIMI大出血事件高于無交叉組(n=9978)(n=9180)(n=798)SYNERGY研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心國際研究，比較了依諾肝素和UFH的療效和安全性。研究共納入一萬多例準(zhǔn)備接受早期介入治療的高危NSTE-ACS患者。JAMA.2004;292:45-54依諾肝素術(shù)前術(shù)中連續(xù)抗凝療效更好依諾肝素UFH

(%)(%)30天死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)依諾肝素UFH更好更好0.60.61122總數(shù)

(n=9978) 14.0 14.5既往未接受治療(n=2440) 12.6 14.8連續(xù)一致的治療(n=6138) 13.3 15.9JAMA.2004;292:45-54關(guān)于PCI術(shù)后抗凝指南關(guān)于PCI術(shù)后是否抗凝的推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南除非存在特殊情況，PCI術(shù)后停用抗凝藥物成功PCI后不再使用足量抗凝EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu2782011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCI指南關(guān)于PCI術(shù)后是否抗凝的推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南NSTE-ACS患者PCI術(shù)后2014ACC/AHANSTE-ACS指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu278

JAmCollCardiol.2014;64:139–228依諾肝素用于PCI術(shù)后抗凝的推薦劑量ATOLL研究推薦術(shù)后采用預(yù)防劑量（40mgqds.c.）如有充分抗凝指征（如房顫、左心室血栓、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵），給予依諾肝素抗凝（1mg/kg,bids.c.根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），如有必要可使用維生素K拮抗劑替代依諾肝素抗凝。MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-703PCI術(shù)后抗凝問題的小結(jié)Circulation.2013;127:e663-e828.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr236NSTE-ACS成功的無并發(fā)癥的PCI術(shù)后可停用抗凝STEMI目前指南未提及PCI術(shù)后是否需要抗凝ATOLL研究提示：如無明確抗凝指針，術(shù)后可能僅需預(yù)防劑量繼續(xù)抗凝。ACS患者依諾肝素的應(yīng)用患者出現(xiàn)胸痛10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查NSTEMI/UASTEMI開始藥物治療(包括硝酸酯類,β受體阻滯劑,ACEI,他汀，阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，策略選擇保守策略或待定PCI依諾肝素抗凝治療：1mg/kgq12hsc*根據(jù)腎功能調(diào)整劑量對(duì)于高齡患者建議進(jìn)行腎功能檢查依諾肝素抗凝治療：術(shù)前至少接受過至少2次治療劑量（1mg/kg）且距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間在8h內(nèi)：無須再次給藥；術(shù)前不足2次治療劑量，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8-12h：追加0.3mg/kgIV.距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過12h，或未接受過抗凝治療：0.5mg/kgIV.直接PCI溶栓溶栓后PCI依諾肝素抗凝治療：術(shù)前0.5mg/kgIV預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2h：0.75mg/kgIV依諾肝素抗凝治療：30mgIV繼而15min內(nèi)1mg/kgq12hsc*根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整劑量依諾肝素抗凝治療：最后一次給藥<8h，無須給藥最后一次給藥8-12h，追加0.3mg/kgIV

THANKYOUPPT制作技巧開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期幻燈片設(shè)計(jì)二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對(duì)象

-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)象？

1、最佳的收益

-年利潤20%，同行業(yè)最高水平

2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例