第二十一章乳房疾病

乳腺疾病

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乳腺疾病教學目標熟悉乳腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則掌握乳腺纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則熟悉急性乳腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，了解其預防方法掌握乳腺疾病癥狀、體格檢查方法

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生理解剖概要

（一）解剖位置：女性乳房上緣第三肋間、下緣第六肋間，內至胸骨旁、外至腋前線結構：由15-20個腺葉組成，每一腺葉分成多個腺小葉腺泡。腺葉有單獨導管，放射排列至乳頭稱乳腺導管。即：腺泡腺泡管腺小葉（小導管）腺葉大導管（輸乳管）輸乳竇輸乳孔（乳頭頂部）當前第3頁\共有49頁\編于星期五\22點乳房解剖當前第4頁\共有49頁\編于星期五\22點解剖和生理（二）生理：

乳腺發(fā)育受內分泌影響，主要大腦、卵巢、垂體前葉、腎上腺。隨年齡增長因雌激素作用發(fā)育。月經(jīng)來潮前乳腺增生，經(jīng)后7-8天后退化復原妊娠期前6個月，乳腺增生明顯，分娩前分泌增加哺乳期：產(chǎn)后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化復原乳腺絕經(jīng)期前乳腺開始萎縮，腺體縮小，但脂肪堆積，乳管囊狀擴張，腺葉明顯減少，間質玻璃樣變老年期：雌激素及黃體酮缺乏，乳管纖維增多，小乳管硬化、閉塞。當前第5頁\共有49頁\編于星期五\22點乳腺的淋巴系統(tǒng)淺：淋巴毛細管網(wǎng)在皮膚皮下乳暈下淋巴管叢。深：淋巴毛細管乳管網(wǎng)伴行引流至乳頭部乳暈下淋巴網(wǎng)淋巴結引流：乳房大部份淋巴腋窩淋巴結鎖骨下淋巴結部份乳房上部淋巴胸大小肌淋巴結鎖骨下淋巴結兩側乳房間皮下交通（一側流向另一側）內側乳房肋間淋巴管胸骨旁淋巴結乳房深淋巴網(wǎng)腹直肌鞘肝鐮狀韌帶當前第6頁\共有49頁\編于星期五\22點乳腺的淋巴系統(tǒng)腋區(qū)淋巴結的三個平面腋下組（胸小肌外側）：乳腺外側組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內側鎖骨下靜脈淋巴結當前第7頁\共有49頁\編于星期五\22點（一）體檢：視診坐位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部1、視診：形狀、大小、對稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內陷2、捫診：檢查者以掌面捫診（可囑患者叉腰）順序：外上（腋尾部）、外下、內下、內上。健側患側腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動性壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結二、乳房檢查當前第8頁\共有49頁\編于星期五\22點（二）鉬靶X線攝片：應用40多年歷史：女性30-35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規(guī)行雙乳軸位、側斜位片

惡性腫瘤特征：（見鉬靶片1、2、3、4）高密度毛剌狀不規(guī)則或結節(jié)或掃帚狀，星芒狀影大小不一，密度不均，砂粒狀微鈣化影，顆粒50-150μm，1cm2范圍內≥5枚群集顆粒癌腫可能皮膚增厚，乳頭回縮、乳房影變形二、乳房檢查當前第9頁\共有49頁\編于星期五\22點二、乳房檢查當前第10頁\共有49頁\編于星期五\22點二、乳房檢查當前第11頁\共有49頁\編于星期五\22點二、乳房檢查當前第12頁\共有49頁\編于星期五\22點二、乳房檢查當前第13頁\共有49頁\編于星期五\22點

（三）病檢：乳腺空芯針活檢（CoreneedlebiopsyCNB）：11~14號帶槽切割針腫塊抽吸，細針穿剌活檢已淘汰麥默通（(Mammotone)微創(chuàng)活檢系統(tǒng)，B超定位，準確診斷并可切割小腫塊乳腺纖維導管鏡檢查：確定溢液性質導管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物細胞學檢查

二、乳房檢查當前第14頁\共有49頁\編于星期五\22點第二節(jié)急性乳腺炎（一）病因：好發(fā)于哺乳期乳汁淤積細菌感染，金葡菌為主當前第15頁\共有49頁\編于星期五\22點第二節(jié)急性乳腺炎（二）臨床：紅腫，成熟后有波動痛、局部壓痛患側腋淋巴結腫大，寒戰(zhàn)、高熱并發(fā)癥：乳房后膿腫、乳瘺根據(jù)上述表現(xiàn)局部壓痛、波動、穿剌膿液，診斷不難，但須與炎性乳癌鑒別當前第16頁\共有49頁\編于星期五\22點第二節(jié)急性乳腺炎（三）治療：初期：停止哺乳，乳頭清潔，吸乳器吸乳，局部熱敷、理療，外敷藥，抗菌素應用形成膿腫：全身抗菌素應用，局部切開引流，放射狀，對口引流，乳暈部、乳房后膿腫作弧形切口（四）預防：防止乳頭損傷，乳頭清潔，防止乳汁淤積當前第17頁\共有49頁\編于星期五\22點典型病例當前第18頁\共有49頁\編于星期五\22點手術方法當前第19頁\共有49頁\編于星期五\22點當前第20頁\共有49頁\編于星期五\22點當前第21頁\共有49頁\編于星期五\22點當前第22頁\共有49頁\編于星期五\22點第三節(jié)乳腺囊性增生病

命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名為乳腺結構不良癥（Mammarydysolasia）當前第23頁\共有49頁\編于星期五\22點第三節(jié)乳腺囊性增生?。ㄒ唬┎∫颍憾嘁?0-40歲，卵巢功能紊亂，黃體酮減少，雌激素相對增多，乳腺導管及腺上皮增生，在經(jīng)前期增生，復舊不全。當前第24頁\共有49頁\編于星期五\22點第三節(jié)乳腺囊性增生?。ǘ┡R床表現(xiàn)周期性乳房脹痛，經(jīng)前明顯周期性雙側乳房散在性結節(jié)性腫塊或片狀，大小不一，質韌少數(shù)乳頭溢出棕色、血性液（三）診斷：依據(jù)典型癥狀，但須與乳腺癌鑒別當前第25頁\共有49頁\編于星期五\22點第三節(jié)乳腺囊性增生?。ㄋ模┲委熤兴帲菏娓卫須?逍遙散、小金丹)激素：三苯氧胺10mgBid，經(jīng)后服3周，2-3周期。丹那唑（Danazol）即炔睪醇抑制卵巢功能，減少促黃體素，0.25Bid，2周期碘劑5%碘化鉀tidVitE50mgtid溴隱停（Bromocriptine），抑制催乳素，月經(jīng)后5天至經(jīng)前，第1周1.25mgBid，第2周2.5mgBid，3-6月40歲以上或乳腺癌高危者行活檢或乳腺區(qū)段切除術當前第26頁\共有49頁\編于星期五\22點第四節(jié)乳腺腫瘤

乳腺纖維腺瘤是較為常見的乳腺良性腫瘤。多見于年輕婦女，體內雌激素水平過高與之相關，月經(jīng)來潮前或絕經(jīng)后極少發(fā)病?！九R床表現(xiàn)】單發(fā)、圓形或橢圓形的乳腺腫塊，表面光滑、質地較硬，不與鄰近組織粘連，不伴有腋窩淋巴結腫大，腫物增長慢。在妊娠期、哺乳期可因雌激素水平增高，剌激其迅速生長?！局委煛胯b于其有惡變可能，應盡早手術，并作病理檢查，明確病變性質。當前第27頁\共有49頁\編于星期五\22點第四節(jié)乳腺腫瘤多見于40~50歲中年婦女。絕大多數(shù)（75％）病變發(fā)生于乳暈下擴張的乳管內。乳頭狀瘤一般較小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起出血。乳頭血性溢液常為首發(fā)癥狀。一旦瘤體或血塊堵塞導管，可引起疼痛。因為瘤體較小，體表較難觸到。對有乳頭溢液，乳暈下觸到小結節(jié)，多可確診。有條件作乳腺導管纖維鏡檢或乳腺導管造影，有助于診斷。屬良性腫瘤，但有惡變可能，應盡早手術。對不能觸到結節(jié)者，應循序輕壓乳暈周圍，根據(jù)乳頭排血開口，找到患病乳管，插入細探針，沿探針切開乳管，找到腫瘤，連同鄰近組織一起切除。當前第28頁\共有49頁\編于星期五\22點第四節(jié)乳腺腫瘤

乳腺癌

女性最常見的惡性腫瘤。在我國，占全身各種惡性腫瘤的7％~10％，近年呈不斷上升趨勢。

已成為婦女腫瘤之首位常見病。

臨床上以中年（45歲~55歲）最多，也有絕經(jīng)后者。

病因與性激素紊亂有關。當前第29頁\共有49頁\編于星期五\22點高危因素月經(jīng):初潮＜13歲、絕經(jīng)＞55歲未婚、未育或未哺乳者發(fā)病率較高生育年齡:第一胎＞35歲、＞40歲未孕哺乳:哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關家族史:3~8倍于正常人群5%~10%乳腺癌與BRAC-1，BRAC-2基因突變有關乳房良性疾?。ò┣安∽儯┡c乳癌發(fā)生有一定關系其他:肥胖、高脂飲食、電離輻射、藥物等當前第30頁\共有49頁\編于星期五\22點病理類型1.非浸潤性癌①小葉原位癌②導管內癌2.早期浸潤癌①早期浸潤性原位癌②早期浸潤性導管癌3.浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。4.浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。此類型占乳癌的多數(shù)，分化程度低，預后差。當前第31頁\共有49頁\編于星期五\22點轉移途徑直接浸潤：到皮膚、胸筋膜和胸肌。

淋巴轉移：最常見。腋窩淋巴結轉移60％，其原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側象限；胸骨旁淋巴結轉移30%～35％，其原發(fā)灶大多(70％)在乳房內側象限。

血液轉移:最常見的遠處轉移為肺、骨、肝。在骨轉移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。

好發(fā)血行轉移是乳腺癌突出的生物學特征，是治療失敗的主要原因。當前第32頁\共有49頁\編于星期五\22點當前第33頁\共有49頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)

早期為乳腺的無痛性腫塊，質硬、邊界不清、表面不光滑、活動度欠佳、增長較快。多數(shù)病人為無意中發(fā)現(xiàn)。另可具備以下表現(xiàn)：

1、酒窩征2、乳頭內陷3、“桔皮樣”改變4、固定5、衛(wèi)星狀結節(jié)6、潰瘍形成7、患側上肢水腫7、遠處轉移：肺、肝、骨

特殊類型：炎性乳腺癌Paget病

當前第34頁\共有49頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)當前第35頁\共有49頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)當前第36頁\共有49頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)當前第37頁\共有49頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)—炎性乳癌當前第38頁\共有49頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)—派杰氏病當前第39頁\共有49頁\編于星期五\22點診斷病史+體格檢查+鉬靶X—Rey確診依靠：病檢鑒別診斷：1、纖維腺瘤2、乳腺囊性增生3、乳腺結核當前第40頁\共有49頁\編于星期五\22點鑒別診斷要點腫物界限活動度數(shù)目質地疼痛增長速度伴隨的淋巴結變化囊性增生病不清

佳多發(fā)軟韌周期性痛慢無乳腺纖維瘤清佳單發(fā)多見硬無慢無乳腺癌不清固定單發(fā)多見硬無快有乳腺結核不清固定單發(fā)軟無慢無當前第41頁\共有49頁\編于星期五\22點乳頭溢液1.棕黃色尤其是雙側者，多為囊性增生病或導管擴張癥。2.棕褐色多為血液被阻于乳管內未能及時排出，如有乳管阻塞的乳管內乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病。3.黃色或黃綠色常是乳腺囊性增生病，偶而也見于乳癌。4.乳白色常見于哺乳后。5.漿液性無色液見于正常月經(jīng)期、早期妊娠或乳房囊性增生病。6.鮮紅血性多見于導管內乳頭狀瘤，乳腺癌。當前第42頁\共有49頁\編于星期五\22點TNM分期T（腫瘤）N（淋巴結）M（遠端轉移）分為五期

0期：TisN0M0I期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～