第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病損的康復(fù)第一節(jié)腦卒中康復(fù)

第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病損的康復(fù)第一節(jié)腦卒中康復(fù)第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一內(nèi)容第一節(jié)腦卒中康復(fù)第二節(jié)顱腦損傷的康復(fù)第三節(jié)脊髓損傷康復(fù)第四節(jié)小兒腦性癱瘓康復(fù)第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)2第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)腦卒中康復(fù)內(nèi)容概述功能評(píng)定康復(fù)治療預(yù)后第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一概述腦卒中（stroke）

亦稱腦血管意外（cerebrovascularaccident,CVA），曾稱“中風(fēng)”。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h或引起死亡的臨床癥候群。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一分類腦梗死(cerebralinfarction)腦血栓形成(cerebralthrombosis)腦栓塞(cerebralembolism)腔隙性腦梗死(lacunarstroke)

腦出血(intracerebralhemorrhage)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一危險(xiǎn)因素可調(diào)控的因素如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等可改變的因素如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等不可改變的因素如年齡、性別、種族、家族史等

第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙 表現(xiàn)為偏身感覺(jué)（淺感覺(jué)和深感覺(jué)）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙交流功能障礙

表現(xiàn)為失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等認(rèn)知功能障礙

表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等心理障礙

表現(xiàn)為焦慮、抑郁等其他功能障礙

如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一231個(gè)體水平的功能障礙器

官

水

平的功能障礙社會(huì)水平的功能障礙環(huán)境因素WHO-ICF第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一功能評(píng)定（一）腦損害嚴(yán)重程度的評(píng)定1．格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3．美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定量表（NIHstrokescale，NIHSS）（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1．Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法見(jiàn)下頁(yè)。2．Fugl-Meyer評(píng)定法第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一

Brunnstrom將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分6期：

1期——患者無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；

2期——患者開(kāi)始出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng),并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)；

3期——患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)；

4期——患者的異常肌張力開(kāi)始下降，其共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)；

5期——患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)；

6期——患者的運(yùn)動(dòng)能力接近正常水平，但其運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）平衡功能評(píng)定1．三級(jí)平衡檢測(cè)法

見(jiàn)下頁(yè)2．Berg平衡評(píng)定量表(Bergbalancescaletest)

（四）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定1．Barthel指數(shù)2．功能獨(dú)立性評(píng)定(functionalindependencemeasure,FIM)

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一三級(jí)平衡檢測(cè)法：I級(jí)平衡指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡II級(jí)平衡指在支撐面不動(dòng)（坐位或站立位）身體某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡III級(jí)平衡指患者在外力作用或外來(lái)干擾下仍可以保持坐位或站立平衡第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（五）生存質(zhì)量（qualityoflife,QOL）評(píng)定1．生活滿意度量表2.WHO-QOL1003．SF-36（六）其他功能障礙的評(píng)定

感覺(jué)功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、失語(yǔ)癥評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定和心理評(píng)定等。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一康復(fù)治療第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一

（一）急性期康復(fù)治療急性期是指發(fā)病后1～2周,相當(dāng)于Brunnstrom分期1～2期，此期患者從患側(cè)肢體無(wú)主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開(kāi)始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。

本期康復(fù)目標(biāo)是通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發(fā)癥。

第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一4．物理因子治療

常用的有局部機(jī)械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等5．傳統(tǒng)療法

常用的有按摩和針刺治療等第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療恢復(fù)早期，又稱為亞急性期，是指發(fā)病后的3～4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2～3期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，患者能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。本期的康復(fù)目標(biāo)除前述的預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥和腦卒中二級(jí)預(yù)防以外，應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時(shí),針對(duì)患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。

第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一4．物理因子治療

常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等5．傳統(tǒng)康復(fù)療法

常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.作業(yè)治療

一般包括：

①日常生活活動(dòng)：基本的日常生活活動(dòng)（如移動(dòng)、進(jìn)食、衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和用廁等）和應(yīng)用性日常生活活動(dòng)（如家務(wù)、使用交通工具、認(rèn)知與交流等）都應(yīng)包括在內(nèi)

②運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)：通過(guò)相應(yīng)的功能活動(dòng)增加患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

③輔助用具或假肢使用訓(xùn)練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具或假肢，有助于提高患者的功能活動(dòng)能力第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.步行架與輪椅的應(yīng)用

對(duì)于年齡較大，步行能力相對(duì)較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴(yán)重，無(wú)獨(dú)立行走能力者可用輪椅代步，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍8.言語(yǔ)治療

包括構(gòu)音障礙和失語(yǔ)癥的言語(yǔ)功能訓(xùn)練第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期是指發(fā)病后的4～12周，相當(dāng)于Brunstrom分期3～4期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)到肌肉痙攣減輕，開(kāi)始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)。

本期的康復(fù)目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。

第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一3．作業(yè)性治療活動(dòng)

針對(duì)患者的功能狀況選擇適合的功能活動(dòng)內(nèi)容，如書(shū)寫(xiě)練習(xí)、畫(huà)圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動(dòng)、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等4．認(rèn)知功能訓(xùn)練

認(rèn)知功能障礙有礙于患者受損功能的改善，因此，認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)與其他功能訓(xùn)練同步第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療

腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的4～6月，相當(dāng)于Brunnstrom分期5～6期，此期患者大多數(shù)肌肉活動(dòng)為選擇性的，能自主活動(dòng)，不受肢體共同運(yùn)動(dòng)影響直至肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動(dòng)為選擇性的，分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢

本期的康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高生存質(zhì)量第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（五）后遺癥期的康復(fù)治療

腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過(guò)各種治療受損的功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，此時(shí)為進(jìn)入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后6～12月，但多在發(fā)病后1～2年本期康復(fù)主要是加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練。同時(shí)，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（六）腦卒中特殊臨床問(wèn)題的處理1．肩部問(wèn)題肩手綜合征

表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動(dòng)障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)受限或無(wú)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加用被動(dòng)活動(dòng)，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療，手部冷療，類固醇制劑局部注射治療等肩關(guān)節(jié)半脫位

表現(xiàn)為肩部運(yùn)動(dòng)受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法是糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動(dòng)收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肩部損傷。

第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一肩部軟組織損傷

表現(xiàn)為肩部主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩痛。后期可有局部肌萎縮，治療上應(yīng)肱骨外旋位作肩部活動(dòng)，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物等第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一2．肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮

肌痙攣

表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中的抗痙攣方法，正確的體位擺放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等攣縮

表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用，被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)參與（患肢負(fù)重），矯形支具的應(yīng)用，必要時(shí)可用手術(shù)治療第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一3．吞咽困難

腦卒中患者顱腦損害嚴(yán)重或有腦干病變常出現(xiàn)吞咽困難并有構(gòu)音障礙。正常的吞咽過(guò)程包括口腔期、咽期和食道期，腦卒中患者的吞咽障礙主要在口腔期和咽期

常用的治療方法：

①唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌力訓(xùn)練；②一般先用糊狀或膠狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過(guò)度到普通食物；③進(jìn)食時(shí)多主張取坐位頸稍前屈易引起咽反射；④軟腭冰刺激有助于咽反射的恢復(fù)；⑤咽下食物練習(xí)呼氣或咳嗽有助于預(yù)防誤咽；⑥構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善吞咽功能。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一4．下肢深靜脈血栓

臨床表現(xiàn)

患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限，嚴(yán)重的可出現(xiàn)紫紺、肢體遠(yuǎn)端壞死。如果血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命。超聲檢查有助于診斷

早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成。

常用方法有：①下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；②抬高下肢（臥床時(shí)）和穿壓力長(zhǎng)筒襪；③下肢外部氣壓循環(huán)治療；④對(duì)主動(dòng)活動(dòng)差進(jìn)行下肢肌肉功能性電刺激，對(duì)已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一5．肺炎

主要有吸入性肺炎和墜積性肺炎，前者可以通過(guò)治療原發(fā)病和吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防，后者可以通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練、主功咳嗽和體位排痰減少其發(fā)生6．壓瘡

腦卒中患者發(fā)生壓瘡主要是由于某一體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使得局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血壞死：定時(shí)翻身（1次/2h），減輕局部壓力充氣墊應(yīng)用，清潔床面和皮膚護(hù)理，注意營(yíng)養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對(duì)已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時(shí)解