靈璧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險

靈璧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險報銷流程中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司靈璧支公司2021年7月14日靈璧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險理賠流程圖參保人員受傷住院報參保人員受傷住院報備（撥打6181677報備）治療傷愈出院提交報銷材料并公示查勘核實受傷情況查勘核實受傷情況結(jié)算公示結(jié)算公示理算審核支付報銷款一、電話報備參保人員因意外傷害住院，按照正常住院流程辦理入院登記手續(xù)，并向接診醫(yī)師及醫(yī)保辦如實反映本次受傷原因。在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院的，參保人（家屬）或醫(yī)保辦應(yīng)在首次入院24小時內(nèi)向人保財險靈璧支公司報備；縣外就醫(yī)的參保人（家屬）或醫(yī)保辦應(yīng)在48小時內(nèi)撥打人保財險靈璧支公司電話進行報備。電話全程錄音，詢問內(nèi)容：傷者本人姓名、年齡、住址、參保等關(guān)鍵信息；受傷時間、經(jīng)過、受傷程度以及送醫(yī)、住院等情況。根據(jù)報備信息，初步判斷是否屬于報補范圍，對于不符合報補條件的告知，并做好登記，對于有疑點的按程序進行調(diào)查。二、資料收集人保財險靈璧支公司分別在縣人民醫(yī)院醫(yī)共體、縣中醫(yī)院醫(yī)共體、縣行政服務(wù)中心派駐工作人員，收集理賠材料，詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過，對于受傷經(jīng)過清晰無異議的予以通過；對于受傷原因不符合報補條件的，書面予以告知并在發(fā)票原件上予以標(biāo)識，防止傷者再次報補。對于受傷經(jīng)過不夠清晰或有疑問的案件交由調(diào)查崗人員。對材料不全的，一次性告知清楚。意外傷害醫(yī)療報銷資料包括：意外傷害公示表、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書、當(dāng)次意外傷害住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件、病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）和費用清單、《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害住院申請補償?shù)怯洷怼贰⒈救松矸葑C或戶口本、銀行卡、代辦人身份證以及其他證明材料。三、案件調(diào)查參保居民因意外傷害在縣內(nèi)住院或在縣外發(fā)生意外傷害就近就醫(yī)住院的，參保人或家屬在規(guī)定時間內(nèi)報備的，人保財險靈璧支公司將派員或通知其異地機構(gòu)進行代調(diào)查，并盡量于出院結(jié)算前向醫(yī)院反饋調(diào)查結(jié)果。以上情形參?；颊咝柘茸再M結(jié)算出院，然后將住院等資料交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦或自行到縣行政服務(wù)中心南大廳窗口申報，人保財險靈璧支公司將根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對不符合報補條件的書面予以告知；對符合報補條件的，在30個工作日按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策進行審核支付。四、案件審核意外傷害保險案件需由相應(yīng)經(jīng)辦人員進行審核簽字后方可理算。對于有疑問的案件，需詢問案件調(diào)查人，符合報補條件的簽字后予以通過，若對于案件仍有疑問的，需把案件流轉(zhuǎn)回調(diào)查崗，交由另2名調(diào)查人員進行再調(diào)查，并形成調(diào)查報告。在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，分以下幾種情況分別按不同情形賠付意外傷害醫(yī)療保險金（一）明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷。（二）明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院起付線和報銷比列執(zhí)行，單次封頂2萬元，年度封頂4萬元，不納入大病保險報銷范圍。1、起付線與報銷比例一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比列80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。2、上年度次均費用接近上一級別醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。3、到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加一倍。4、到省外醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例65%。（三）無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費用按政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用的30%實行報銷，年度累計報銷限額2萬元，不納入大病保險報銷范圍。（四）因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣（區(qū)）級或縣(區(qū))以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。有關(guān)說明：①申請意外傷害住院補償均須提供其有效個人身份證件、當(dāng)次意外傷害住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件、病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）和費用清單，并如實填寫《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害住院申請補償?shù)怯洷怼芬怨┏青l(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或保險公司對意外傷害責(zé)任關(guān)系進行調(diào)查備用。②兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補償款。③意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。④重性精神疾病患者出現(xiàn)服毒、自傷等情形的，須提供二級以上（含二級）精神病?？漆t(yī)院出具的病情證明。五、案件會審針對某些特定的、疑難、有爭議的案件進行會審。會審人員由醫(yī)保局、居民醫(yī)保中心、意外傷害保險案件復(fù)審及查勘人員（人數(shù)為奇數(shù)）組成，并形成會議紀(jì)要，留存?zhèn)洳?。六、案件核賠意外傷害保險案件從材料收集到案件賠付，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行審核，審核理算結(jié)果及傷者基本信息，若無異議，上傳醫(yī)保信息管理系統(tǒng)予以核賠通過；若理賠