《肺栓塞護(hù)理查房》課件

肺栓塞

ICU

2014.31整理課件基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞2整理課件肺栓塞與肺梗塞的區(qū)別肺栓塞是肺動(dòng)脈分支被栓子堵塞后發(fā)生的肺循環(huán)障礙疾病。肺梗塞是肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流阻斷而發(fā)生的肺組織壞死。肺梗塞并不少見，約10-15%的肺栓塞發(fā)生肺梗塞。3整理課件4整理課件危險(xiǎn)因素

任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。5整理課件危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長(zhǎng)途旅行6整理課件肺栓塞發(fā)病機(jī)制對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血7整理課件臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽8整理課件臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。9整理課件臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。10整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除11整理課件影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。12整理課件肺栓塞的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）

肺動(dòng)脈造影13整理課件肺栓塞的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）14整理課件肺栓塞的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器15整理課件一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺16整理課件抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天17整理課件抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生18整理課件阿替普酶阿替普酶是一種血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸。適應(yīng)癥：1.用于急性心肌梗死和肺栓塞。2.用于急性缺血性腦卒中、深靜脈血栓及其他血管疾病。注意：本藥一般不能與其他藥物配伍靜脈滴注，也不能與其他藥物共用一條靜脈血管來滴注。19整理課件溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓20整理課件溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

21整理課件

常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK)負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

22整理課件溶栓治療

并發(fā)癥：

最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等23整理課件護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理24整理課件護(hù)理措施一般護(hù)理休息患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床2—3周。給氧患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢飲食

給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理心理護(hù)理應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。25整理課件護(hù)理措施病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化15—30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。26整理課件護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素：應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。27整理課件護(hù)理措施用藥護(hù)理

按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素

急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理

按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理28整理課件健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝