中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022版)解讀

中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南2022版解讀主要內(nèi)容211定義及流行性病學(xué)12發(fā)病機(jī)制及分類14變應(yīng)性鼻炎的治療13變應(yīng)性鼻炎的診斷1定義及流行性病學(xué)一、定義及流行性病學(xué)定義：變應(yīng)性鼻炎（AR）是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過敏原（變應(yīng)原）后主要由免疫球蛋白E（immunoglobulinE，IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。大量的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來AR的患病率顯著增加，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重影響。一、定義及流行性病學(xué)▲流行病學(xué)AR是臨床常見的慢性鼻病，影響著全世界10%~20%的人口。我國自2005年首次開展成人AR全國流行病學(xué)調(diào)查后，結(jié)果顯示國內(nèi)成人AR的自報(bào)患病率已從2005年的11.1%上升到17.6%，北京、上海、廣州等8個(gè)城市的AR患病率均呈現(xiàn)上升趨勢。城市之間患病率差異明顯，最低為成都（9.6%），最高為上海（23.9%）。在北方草原地區(qū)6個(gè)城市進(jìn)行的面訪結(jié)合過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）的流行病學(xué)調(diào)查中，花粉導(dǎo)致的AR確診患病率在10.5%~31.4%之間。其城鄉(xiāng)差異也十分顯著，城區(qū)花粉癥患病率（23.1%）明顯高于農(nóng)村（14.0%）一、定義及流行性病學(xué)有研究發(fā)現(xiàn)，北京和廣州地區(qū)“變應(yīng)性鼻炎”的搜索量呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性變化，峰值分別在5月和8~9月；空間上，東北、華北和西北“變應(yīng)性鼻炎”搜索量與“花粉過敏”和“塵螨過敏”相關(guān)，華東、華中、華南和西南則只與“塵螨過敏”相關(guān)。塵螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英則是西北最常見的過敏原。此外，過去10年間，寵物引起的AR比例呈逐年上升趨勢，年增長率達(dá)到1.3%，表明我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展下的快速城市化與生活方式的轉(zhuǎn)變將持續(xù)影響國內(nèi)AR過敏原譜的變化。2發(fā)病機(jī)制及分類二、發(fā)病機(jī)制及分類▲AR是特應(yīng)性個(gè)體接觸過敏原后，主要由過敏原特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性非感染性炎癥，非IgE介導(dǎo)的機(jī)制及神經(jīng)免疫失調(diào)也參與其中。二、發(fā)病機(jī)制及分類變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制模式圖DC為樹突狀細(xì)胞；B為B細(xì)胞；IL為白細(xì)胞介素；ILC2為2型固有淋巴細(xì)胞；IgE為免疫球蛋白E；T為CD4+T細(xì)胞；Tfh為濾泡輔助性T細(xì)胞；Th2為2型輔助性T細(xì)胞二、發(fā)病機(jī)制及分類▲過敏原的吸入可誘導(dǎo)特應(yīng)性個(gè)體區(qū)域引流淋巴結(jié)和鼻腔局部產(chǎn)生特異性IgE，特異性IgE與聚集在鼻黏膜的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面高親和力IgE受體（FcεRI）結(jié)合，形成致敏狀態(tài)；當(dāng)機(jī)體再次接觸相同過敏原時(shí)，過敏原與錨定在肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE結(jié)合，活化肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，導(dǎo)致組胺和白三烯等炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)而引起鼻黏膜血管擴(kuò)張和腺體分泌增加，導(dǎo)致鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀，該過程稱為速發(fā)相反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制及分類▲盡管IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是AR發(fā)病的核心機(jī)制，但非IgE介導(dǎo)的炎性反應(yīng)也參與了AR的發(fā)生發(fā)展。某些過敏原可以通過其酶活性誘導(dǎo)上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，促進(jìn)Th2反應(yīng)；或削弱上皮連接的緊密性，破壞上皮細(xì)胞屏障功能，促進(jìn)樹突狀細(xì)胞與過敏原的接觸。組織重塑在AR發(fā)病中的機(jī)制目前尚不十分明確。雖然AR和哮喘被認(rèn)為是“同一氣道、同一疾病”，鼻腔與支氣管暴露于相同的環(huán)境中，但與哮喘發(fā)病過程中的支氣管組織重塑相比，AR鼻腔組織的重塑較輕微。研究顯示，某些患者在缺乏全身致敏的情況下也會(huì)出現(xiàn)類似于經(jīng)典AR的臨床表現(xiàn)，其鼻黏膜存在特異性IgE，鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性，被稱為“局部變應(yīng)性鼻炎”，但其發(fā)病機(jī)制、臨床和流行病學(xué)特征有待進(jìn)一步明確。二、發(fā)病機(jī)制及分類▲一、按過敏原種類分類1.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過敏原?；ǚ圻^敏引起的季節(jié)性變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎也稱花粉癥。不同地區(qū)季節(jié)性過敏原暴露的時(shí)間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。2.常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原，以及某些職業(yè)性過敏原。二、發(fā)病機(jī)制及分類▲二、按癥狀發(fā)作時(shí)間分類1.間歇性AR：癥狀發(fā)作<4d/周，或<連續(xù)4周。2.持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。三、按疾病嚴(yán)重程度分類1.輕度AR：癥狀輕微，對生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)，下同）未產(chǎn)生明顯影響。2.中-重度AR：癥狀較重或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。3變應(yīng)性鼻炎的診斷三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲一、臨床表現(xiàn)1.癥狀：AR的典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞；可伴有眼部癥狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等，多見于花粉過敏患者。隨著致敏花粉飄散季節(jié)的到來，花粉癥患者的鼻、眼癥狀發(fā)作或加重。如果致病因素以室內(nèi)過敏原（塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑等）為主，癥狀多為常年發(fā)作。40%的AR患者可合并支氣管哮喘，在有鼻部癥狀的同時(shí)，還可伴喘鳴、咳嗽、氣急、胸悶等肺部癥狀。臨床上應(yīng)重視AR與哮喘的相互聯(lián)系和影響，也應(yīng)關(guān)注患者的精神心理狀況。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲2.體征：AR發(fā)作時(shí)最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物。眼部體征主要為結(jié)膜充血、水腫，有時(shí)可見乳頭樣反應(yīng)。伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲二、過敏原檢測（一）皮膚試驗(yàn)過敏原皮膚試驗(yàn)是確定IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的重要檢查手段，屬于過敏原體內(nèi)檢測，主要方法包括SPT和皮內(nèi)試驗(yàn)。SPT具有高敏感性和較高特異性，一般均在80%以上，因而對AR的診斷可提供有價(jià)值的證據(jù)，且可用于兒童和老年人，臨床推薦該方法。如果患者對某種過敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)，則20min內(nèi)在皮膚點(diǎn)刺部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅斑，與陰性對照比較，風(fēng)團(tuán)平均直徑>3mm判定為SPT陽性。評價(jià)SPT的反應(yīng)強(qiáng)度可采用皮膚指數(shù)（SI），分別測量過敏原和組胺風(fēng)團(tuán)的最長直徑及最長垂直直徑，同時(shí)要避開偽足，計(jì)算出風(fēng)團(tuán)平均直徑，兩者平均直徑的比值即為SI，分為4個(gè)等級：+為0.3≤SI<0.5；++為0.5≤SI<1.0；+++為1.0≤SI<2.0；++++為SI≥2.0。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲SPT所采用的過敏原種類應(yīng)該是本地區(qū)常見的過敏原，主要包括塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑、真菌和花粉等。其操作注意事項(xiàng)為：①使用標(biāo)準(zhǔn)化的過敏原提取液，應(yīng)在2~8℃儲存；②必須設(shè)立陽性和陰性對照，陽性對照推薦采用10mg/ml組胺，陰性對照推薦0.9%生理鹽水或過敏原溶媒；③在正常皮膚上進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)前應(yīng)評判是否有皮膚劃痕癥；④相鄰兩個(gè)過敏原的點(diǎn)刺間距應(yīng)>2cm，以避免過敏原之間的影響，點(diǎn)刺完成后對過敏原進(jìn)行標(biāo)記，并仔細(xì)擦去過量的皮試液，以避免污染其他測試部位；⑤試驗(yàn)時(shí)點(diǎn)刺力度不宜過大，避免出血而導(dǎo)致假陽性結(jié)果，亦要避免力度過輕未刺破表皮而導(dǎo)致假陰性結(jié)果；⑥試驗(yàn)后15~20min判定皮膚反應(yīng)。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲應(yīng)注意的是，SPT的結(jié)果會(huì)受到一些藥物的影響，特別是口服H1抗組胺藥、抗抑郁藥和外用糖皮質(zhì)激素，因此在行皮膚試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥情況，注意停藥時(shí)間。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲（二）血液檢查1.血清總IgE檢測：變應(yīng)性疾病、自身免疫病、免疫系統(tǒng)缺陷病、寄生蟲感染以及其他一些因素（如種族）均可使體內(nèi)總IgE水平增加。血清總IgE水平升高僅能提示Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的可能性大，其臨床意義有限，不能作為AR的獨(dú)立診斷依據(jù)。而且，約1/3的常年性AR患者血清總IgE在正常范圍。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲2.血清特異性IgE檢測：屬于過敏原體外檢測，在變應(yīng)性疾病的診斷中被廣泛使用，推薦使用定量檢測方法。特異性IgE檢測適用于任何年齡的患者，不受皮膚條件的限制，其與SPT具有相似的診斷性能，但各有特點(diǎn)（表2）。通常，血清特異性IgE水平的臨界值為0.35kU/L，大于或等于該值即為陽性，提示機(jī)體處于致敏狀態(tài)。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲測定結(jié)果分為7個(gè)級別：0級：<0.35kU/L；1級：0.35~0.69kU/L；2級：0.7~3.4kU/L；3級：3.5~17.4kU/L；4級：17.5~49.9kU/L；5級：50~100kU/L；6級：>100kU/L。血清特異性IgE水平可以客觀反映機(jī)體的致敏情況，陽性結(jié)果可明確主要過敏原。然而，特異性IgE的分級與疾病嚴(yán)重程度不一定相關(guān)，特異性IgE陽性也不一定會(huì)引起臨床癥狀。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷（三）鼻激發(fā)試驗(yàn)該方法是將某種過敏原直接作用于鼻黏膜，模擬自然發(fā)病的情況，觀察是否誘發(fā)相關(guān)癥狀。當(dāng)患者病史和臨床表現(xiàn)高度懷疑AR，而SPT及血清特異性IgE檢測為陰性，或查出多種過敏原致敏、需要尋找關(guān)鍵過敏原時(shí)，可進(jìn)一步行鼻激發(fā)試驗(yàn)。鼻激發(fā)試驗(yàn)是診斷AR的金標(biāo)準(zhǔn)，對于SPT及血清特異性IgE陰性的局部AR患者，是最佳的確診手段。鼻激發(fā)試驗(yàn)的給藥方式目前最常見的是濾紙法、噴霧法和氣霧吸入法。將吸附有過敏原溶液（激發(fā)劑）的濾紙片貼于下鼻甲，或使用定量泵將激發(fā)劑噴霧于鼻腔，過敏原濃度逐步增加，10倍為一個(gè)上升梯度，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。過敏原濃度的級別越低，表示鼻黏膜反應(yīng)性越大，對過敏原的致敏程度越高。進(jìn)行鼻激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，考慮對側(cè)鼻腔的副交感神經(jīng)反射機(jī)制，應(yīng)該兩側(cè)鼻腔同時(shí)進(jìn)行。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原試劑。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷▲激發(fā)試驗(yàn)后15~30min評估反應(yīng)，記錄產(chǎn)生的癥狀（表3），并結(jié)合鼻阻力檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，存在下述之一情況者為陽性：①在鼻壓力150Pa下，無論有無癥狀出現(xiàn)，激發(fā)后雙側(cè)總鼻阻力比基礎(chǔ)值增加60%以上；②在鼻壓力150Pa下，激發(fā)后總鼻阻力增加30%以上且癥狀評分為3分；③無論總鼻阻力如何，癥狀評分為4分。完成試驗(yàn)后，應(yīng)觀察至少2h。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——臨床診斷▲診斷依據(jù)為：①癥狀：陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③過敏原檢測：至少1種過敏原SPT和/或血清特異性IgE陽性，或鼻激發(fā)試驗(yàn)陽性。AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的過敏原檢測結(jié)果而作出。過敏原檢測通常需要將體內(nèi)和體外檢測相結(jié)合，且充分結(jié)合臨床病史，以判斷患者是由何種過敏原致敏，以及致敏的程度與疾病癥狀的關(guān)系。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——臨床診斷▲鑒別診斷一、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎又稱特發(fā)性鼻炎，發(fā)病機(jī)制不明，可能與鼻黏膜自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。誘發(fā)因素包括冷空氣、強(qiáng)烈氣味、煙草煙霧、揮發(fā)性有機(jī)物、攝入乙醇飲料、體育運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)烈的情感反應(yīng)等。主要癥狀是發(fā)作性噴嚏、大量清涕。血清總IgE正常，過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。二、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征是一類以嗜酸粒細(xì)胞增多為特征的非變應(yīng)性鼻炎，癥狀與AR相似，但較重。過敏原檢測陰性，鼻激發(fā)試驗(yàn)陰性；嗜酸粒細(xì)胞異常增多，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)超過粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)（除外上皮細(xì)胞）的20%，外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)>5%。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——臨床診斷三、感染性鼻炎由病毒或細(xì)菌感染引起，病程短，一般為7~10d。鼻部癥狀與AR類似，常伴有發(fā)熱、頭痛、乏力、四肢酸痛等全身不適癥狀。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。急性細(xì)菌感染者，外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加。四、激素性鼻炎人體內(nèi)分泌激素水平發(fā)生生理和病理改變時(shí)出現(xiàn)的鼻部癥狀，發(fā)病與性激素、甲狀腺素、垂體激素等有關(guān)，常見癥狀為鼻塞、流涕。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。五、藥物性鼻炎鼻腔長期使用減充血?jiǎng)┧?，主要癥狀為鼻塞。下鼻甲紅腫、充血、肥大、彈性差，可呈結(jié)節(jié)狀或桑椹樣，減充血?jiǎng)┑氖湛s效果差。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——臨床診斷六、阿司匹林不耐受三聯(lián)征是一種機(jī)制不完全明確的氣道高反應(yīng)性疾病，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘。水楊酸制劑或其他解熱鎮(zhèn)痛藥可誘發(fā)鼻炎和哮喘發(fā)作，可伴有蕁麻疹和血管性血腫等。鼻息肉手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，哮喘不易控制。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)常增多。以往有明確病史，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)陽性。七、腦脊液鼻漏可有外傷史，表現(xiàn)為水樣鼻漏，但無鼻癢和噴嚏。鼻腔漏出液含糖量高，與腦脊液相同。過敏原檢測陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。β2轉(zhuǎn)鐵蛋白、β2示蹤蛋白檢測有助于鑒別診斷。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——伴隨疾病▲一、支氣管哮喘AR是哮喘發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下氣道炎性反應(yīng)具有相似性并相互影響，被形容為“同一氣道、同一疾病”。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和肺功能檢查等確定是否伴發(fā)哮喘。此外，臨床上還存在無喘息癥狀也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀，主要包括咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘，其診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見支氣管哮喘防治指南（2020年版）。AR合并哮喘的主要評估內(nèi)容是哮喘控制水平、有無未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素、過敏狀態(tài)及觸發(fā)因素、藥物使用情況和是否有合并癥，主要評估方法包括癥狀、哮喘控制測試問卷和肺功能。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——伴隨疾病二、變應(yīng)性結(jié)膜炎AR患者經(jīng)常出現(xiàn)眼癢、流淚和眼紅等癥狀，在花粉季節(jié)眼部癥狀更多見。我國內(nèi)蒙古地區(qū)和寧夏地區(qū)AR流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)分別顯示73.99%和82.02%的AR患者伴發(fā)變應(yīng)性結(jié)膜炎。變應(yīng)性結(jié)膜炎需與其他常見結(jié)膜病變進(jìn)行鑒別。三、慢性鼻竇炎流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性鼻竇炎與AR關(guān)系密切，慢性鼻竇炎患者的過敏原檢測陽性率可達(dá)53%。AR引起鼻黏膜腫脹和黏膜纖毛清除功能障礙，影響慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度和治療效果。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——伴隨疾病四、上氣道咳嗽綜合征鼻腔鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病稱為上氣道咳嗽綜合征，是兒童和成人慢性咳嗽的常見病因。五、分泌性中耳炎是以中耳積液（包括漿液、黏液、漿-黏液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，患者常伴有耳脹、耳悶、耳痛等耳部癥狀。AR可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病相關(guān)因素之一。三、變應(yīng)性鼻炎的診斷——伴隨疾病六、睡眠障礙AR對睡眠的影響是多因素的，鼻塞是睡眠障礙的重要原因之一，AR的嚴(yán)重程度與睡眠障礙密切相關(guān)。診斷AR時(shí)應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史，評估對睡眠的影響。七、特應(yīng)性皮炎是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，以濕疹樣皮炎、皮膚干燥和瘙癢為主要特征。15%~61%的特應(yīng)性皮炎患者合并AR。八、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎是一種以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主要特征的慢性食管炎癥，表現(xiàn)為吞咽困難、食物嵌頓、反流、嘔吐、腹瀉等癥狀。兒童和成人均可發(fā)生，50%~75%的患者合并AR。4變應(yīng)性鼻炎的治療四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲AR的治療原則為“防治結(jié)合，四位一體”。包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環(huán)境控制主要是指避免或減少接觸過敏原和各種刺激物，是AR防治策略中的一個(gè)重要組成部分。AR的治療方法包括對因治療和對癥治療，前者目前主要采用過敏原特異性免疫治療（簡稱免疫治療），后者包括藥物治療和外科治療等。AR雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到長期控制，并可顯著改善生活質(zhì)量。應(yīng)對患者開展有針對性的健康教育，加強(qiáng)疾病管理和隨訪。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲一、環(huán)境控制制訂全面的環(huán)境控制計(jì)劃是AR防治的重要措施。AR患者確定了特定的過敏原后，就應(yīng)該避免或盡可能減少接觸相關(guān)過敏原。以塵螨過敏為例，建議采用控制濕度、減少塵螨的食物來源和生存區(qū)域、防塵螨材料物理隔離、熱處理或冷凍殺滅塵螨等措施綜合進(jìn)行防控對花粉過敏的AR患者，在空氣中花粉濃度較高的季節(jié)進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。在自然暴露于花粉的環(huán)境中，患者使用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸，緩解鼻、眼癥狀。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲二、藥物治療AR常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥（右表4）。一線治療藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素（簡稱鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)⒈怯每鼓憠A能藥。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（一）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，包括基因效應(yīng)（基因組機(jī)制）和快速效應(yīng)（非基因組機(jī)制）?？焖傩?yīng)可在短時(shí)間內(nèi)控制急性炎性反應(yīng)，緩解癥狀；基因效應(yīng)需數(shù)日至數(shù)周起效，可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài)。鼻內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體部位而發(fā)揮治療作用。四、變應(yīng)性鼻炎的治療1.鼻用激素：是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其強(qiáng)力的抗炎特性直接影響AR患者鼻腔炎癥的發(fā)展過程，可顯著減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，抑制鼻黏膜和分泌物中嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等的募集，并顯著降低由過敏原和組胺誘導(dǎo)的鼻腔黏膜高反應(yīng)性。四、變應(yīng)性鼻炎的治療鼻用激素分為第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼縮松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、環(huán)索奈德），與第一代鼻用激素相比。第二代鼻用激素具有高親脂性、與受體結(jié)合力強(qiáng)、抗炎活性更強(qiáng)、生物利用度低等特點(diǎn)。在使用時(shí)按推薦劑量每天噴鼻1~2次，對于輕度AR和中-重度間歇性AR，療程不少于2周；對于中-重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。由于AR存在黏膜最輕炎癥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)治療或者最低維持劑量持續(xù)治療對病情的長期控制效果明顯優(yōu)于間斷治療。鼻用激素可通過減少嗅區(qū)的炎癥和增加鼻腔氣流而改善嗅覺功能。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲合并支氣管哮喘的AR患者在使用鼻用激素后，也可改善其哮喘控制水平和肺功能。鼻用激素和第二代鼻用及口服抗組胺藥的比較研究證實(shí)，鼻用激素在控制鼻部癥狀（包括鼻塞）方面優(yōu)于抗組胺藥，在緩解眼部癥狀方面兩者無顯著差異。一項(xiàng)meta分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，2倍劑量的鼻用激素能更好地改善成人AR患者的鼻部和眼部癥狀。對于常規(guī)劑量療效不佳的成人AR患者，可使用2倍劑量的鼻用激素以更有效地控制鼻部和眼部癥狀。2倍劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量鼻用激素的不良事件發(fā)生率并無明顯差異。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲合并哮喘的AR患者，常聯(lián)合吸入、口服或霧化糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，應(yīng)注意劑量累積導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制?？紤]到藥物對妊娠期婦女胎兒和哺乳期婦女嬰兒的潛在影響，一般不推薦在妊娠期和哺乳期使用鼻用激素。一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，妊娠期前3個(gè)月使用鼻用曲安奈德可增加胎兒呼吸系統(tǒng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，包括喉、氣管、支氣管畸形和后鼻孔閉鎖。在妊娠16周后，當(dāng)益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，使用鼻用激素的最低有效劑量。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲2.口服糖皮質(zhì)激素：是AR的二線治療藥物，臨床需要慎重和酌情使用。對于癥狀嚴(yán)重難以控制的AR可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素，宜選擇安全性和耐受性較好的劑型，劑量按患者體重計(jì)算（以潑尼松為例，劑量為0.5~1.0mg/kg），早晨頓服，療程4~7d。必須注意全身使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，避免用于兒童、老年人以及有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證的患者。3.注射糖皮質(zhì)激素：臨床不推薦應(yīng)用肌肉、靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（二）抗組胺藥H1抗組胺藥（簡稱抗組胺藥）與組胺共有的乙胺基團(tuán)X-CH2-CH2-N可以直接阻斷組胺與H1受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗組胺作用，也稱H1受體拮抗劑。目前認(rèn)為，抗組胺藥作為反向激動(dòng)劑競爭性結(jié)合H1受體，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。研究還表明，第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5-羥色胺和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的表達(dá)、釋放和功能。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲1.口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。這類藥物起效快速，作用持續(xù)時(shí)間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對花粉過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制，并根據(jù)花粉播散時(shí)間以及對癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程。第二代抗組胺藥可常規(guī)用于老年AR患者。研究顯示，第二代口服抗組胺藥對鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用激素，但能有效控制輕度和大部分中-重度AR。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲第二代口服抗組胺藥具有良好的安全性，其血腦屏障的穿透性低，減少了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，鎮(zhèn)靜和嗜睡不良反應(yīng)較少見。第一代口服抗組胺藥由于明顯的中樞抑制和抗膽堿能作用，以及對認(rèn)知功能的潛在影響，不推薦用于兒童、老年人以及從事危險(xiǎn)性職業(yè)（例如高空作業(yè)、職業(yè)駕駛員等）的特殊人群?？诜菇M胺藥罕見發(fā)生心臟毒性作用，但應(yīng)引起重視，臨床表現(xiàn)為QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重心律失常，如阿司咪唑、特非那定禁止與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑及其他可潛在引起心律失常類藥物合用。部分第二代口服抗組胺藥會(huì)加重酒精造成的認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)障礙，所以用藥期間需作好患者健康教育。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲2.鼻用抗組胺藥：是AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。鼻用抗組胺藥比口服抗組胺藥起效更快，通常用藥后15~30min即起效。對第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中-重度季節(jié)性AR患者，單獨(dú)采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀。meta分析顯示，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素混合制劑（內(nèi)含鹽酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）噴鼻治療2周，對中-重度季節(jié)性AR患者鼻部癥狀的改善效果明顯優(yōu)于單一藥物治療。四、變應(yīng)性鼻炎的治療（三）抗白三烯藥白三烯是對含有半胱氨酰基的一大類脂質(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱，其主要作用是刺激血管平滑肌擴(kuò)張，增加容量血管的通透性，導(dǎo)致黏膜充血、腫脹。白三烯還能促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞的趨化、黏附、活化和抗凋亡，刺激上皮杯狀細(xì)胞和腺體分泌黏液。白三烯是引起AR患者產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質(zhì)之一。臨床上用于治療AR或哮喘的抗白三烯藥主要為白三烯受體拮抗劑（如扎魯司特和孟魯司特）和白三烯合成抑制劑。白三烯受體拮抗劑通過競爭性結(jié)合1型半胱氨酰白三烯受體（CysLT1），阻斷各類白三烯的生物學(xué)作用而發(fā)揮抗過敏和抗炎作用。

四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲口服白三烯受體拮抗劑為治療AR的一線藥物，臨床推薦使用。孟魯司特是臨床最為常用的口服白三烯受體拮抗劑，成人10mg每晚睡前口服，推薦連續(xù)使用8~12周；兒童可根據(jù)年齡酌情減為4mg或5mg的片劑或顆粒劑。口服白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，可用于伴或不伴哮喘的所有類型的AR患者?？诜兹┦荏w拮抗劑可以單獨(dú)應(yīng)用，但更推薦與第二代抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用。meta分析顯示，孟魯司特單獨(dú)使用對AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善；一項(xiàng)常年性AR的臨床開放性研究表明，孟魯司特使用12周時(shí)的療效顯著優(yōu)于使用2周和4周時(shí)的療效，提示口服白三烯受體拮抗劑的治療時(shí)間要足夠長。但也有研究提示單用口服白三烯受體拮抗劑對比單用抗組胺藥物并無明顯獲益。而與單用鼻用激素相比，單用口服白三烯受體拮抗劑的效果欠佳。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等。在35項(xiàng)針對成人和11項(xiàng)針對兒童的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)中，孟魯司特的行為相關(guān)不良事件發(fā)生率為2.73%，與安慰劑相比無顯著差異。雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充足，但臨床醫(yī)生應(yīng)注意篩查精神癥狀高風(fēng)險(xiǎn)的患者，防患于未然。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（四）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷濃度增加，阻止鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)入肥大細(xì)胞內(nèi)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺及白三烯等多種炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗過敏作用。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。這類藥物屬于色酮類化合物，包括色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對緩解兒童和成人AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯。由于起效較慢，作用維持時(shí)間短，通常需要每天用藥3~4次，口服或鼻內(nèi)給藥，療程2周以上，持續(xù)治療效果更好，但每天多次給藥可能會(huì)影響患者的依從性。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑可作為預(yù)防性治療藥物，在花粉播散前2周左右開始使用，對季節(jié)性AR患者因花粉過敏而引起的癥狀發(fā)作具有緩解作用。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑的安全性和耐受性好，不良反應(yīng)少，無嗜睡和口干等?？诜崴咎嘏加形改c道不適、頭痛、心悸、皮疹和膀胱刺激癥狀等發(fā)生。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（五）減充血?jiǎng)p充血?jiǎng)┦悄I上腺素能受體激動(dòng)劑，可直接激動(dòng)血管平滑肌α受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成。局部應(yīng)用于鼻腔時(shí)，可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹狀態(tài)，迅速緩解鼻塞。減充血?jiǎng)┯袃煞N，第一種為非選擇性受體激動(dòng)的擬交感胺類，包括腎上腺素和麻黃堿等，可以同時(shí)興奮α和β腎上腺素能受體，全身及局部不良反應(yīng)較明顯；第二種為選擇性受體激動(dòng)的半擬交感胺類（咪唑啉衍生物類），包括羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔減充血?jiǎng)?。減充血?jiǎng)┦褂貌划?dāng)可致藥物性鼻炎。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲鼻用減充血?jiǎng)┛煽焖儆行Ь徑獗侨?，在鼻用激素之前?yīng)用時(shí)，能擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素在鼻腔的分布范圍，增強(qiáng)其抗炎作用。因此鼻用減充血?jiǎng)┤匀粸閲鴥?nèi)外指南推薦治療鼻炎的二線治療藥物，臨床酌情使用。為減少其不良反應(yīng)，建議盡量選擇咪唑啉類藥物的鼻噴劑型，同時(shí)建議選用較低濃度的制劑，連續(xù)用藥不超過2周，兒童患者更需注意。鼻用減充血?jiǎng)┑某Ｒ姴涣挤磻?yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等反應(yīng)。濃度過高、療程過長或用藥過頻可導(dǎo)致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、閉角型青光眼、正在接受單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、超環(huán)苯丙胺等）或三環(huán)類抗抑郁藥治療的患者、妊娠期婦女及3周歲以下兒童不推薦使用。臨床不推薦口服減充血?jiǎng)▊温辄S堿等）治療AR。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（六）抗膽堿能藥抗膽堿能藥通過抑制膽堿能神經(jīng)釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，阻止乙酰膽堿與毒蕈堿受體（M受體）相互作用，阻斷副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，降低副交感神經(jīng)張力，從而減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌?？鼓憠A能藥也可能具有抑制氣道炎癥和重塑的作用。鼻用抗膽堿能藥為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用，可控制流涕癥狀。目前主要藥物有苯環(huán)喹溴銨和異丙托溴銨等。苯環(huán)喹溴銨是一種高選擇性的M1和M3膽堿能受體拮抗劑，相比于異丙托溴銨，其在減少鼻腔分泌物的同時(shí)，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等。異丙托溴銨是第四代阿托品類藥物，可抑制漿黏液腺分泌，主要用于改善流涕癥狀，對常年性鼻炎和感冒也有療效，但對鼻癢、噴嚏和鼻塞等癥狀無明顯效果。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲鼻用抗膽堿能藥很少全身吸收，無明顯全身性抗膽堿能作用，但對嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、閉角型青光眼、前列腺增生或膀胱頸梗阻的患者應(yīng)慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不適外，對鼻腔黏液纖毛傳輸功能無影響，長期使用未見反跳作用、黏膜損傷等不良反應(yīng)。有鼻腔出血現(xiàn)象的患者慎用。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（七）中藥祖國醫(yī)學(xué)提倡辨證論治，AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，其常見證型為肺氣虛寒證、脾氣虛弱證、腎陽不足證和肺經(jīng)伏熱證。一項(xiàng)納入7個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析顯示，中草藥與安慰劑相比可明顯降低持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀總評分。另一項(xiàng)納入11個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析顯示，中草藥與安慰劑相比可顯著改善AR患者的生活質(zhì)量。然而，AR的中藥治療效果還需要通過高質(zhì)量、大樣本、多中心臨床研究加以證實(shí)。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（八）鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價(jià)廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，具有稀釋黏液、改善黏液纖毛清除功能、減輕黏膜水腫和減少鼻腔鼻竇中的過敏原負(fù)荷等作用。目前在臨床使用的鼻腔沖洗裝置和方法主要有鼻腔灌洗、噴液和霧化等，沖洗液包括生理鹽水、深海鹽水和高滲鹽水等種類。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示，AR患者進(jìn)行鼻腔沖洗與未行鼻腔沖洗相比可降低癥狀嚴(yán)重程度，且無不良反應(yīng)，但證據(jù)的整體質(zhì)量較低，尚無持續(xù)沖洗3個(gè)月以上的研究數(shù)據(jù)。鼻腔沖洗可作為妊娠期AR的替代療法。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（九）抗IgE治療奧馬珠單抗為抗IgE人源化單克隆抗體，通過與IgE的Cε3區(qū)域特異性結(jié)合，形成以異三聚體為主的復(fù)合物，劑量依賴性降低游離IgE水平，同時(shí)抑制IgE與肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的高親和力受體FcεRⅠ的結(jié)合，從而阻斷IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)以及炎癥級聯(lián)反應(yīng)。奧馬珠單抗為生物制劑，目前獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證為成人和6歲以上兒童中-重度持續(xù)性變應(yīng)性哮喘。奧馬珠單抗雖未批準(zhǔn)用于單純AR，但已有meta分析顯示，奧馬珠單抗可有效改善兒童及成人嚴(yán)重季節(jié)性AR的鼻部癥狀，減少其他藥物用量，提高生活質(zhì)量，且安全性良好。由IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性哮喘合并嚴(yán)重AR患者，在過敏原回避和基礎(chǔ)藥物治療效果不佳時(shí)，臨床推薦使用奧馬珠單抗治療。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲奧馬珠單抗治療嚴(yán)重AR的用法用量參照變應(yīng)性哮喘適應(yīng)證的推薦劑量。治療開始前測定血清總IgE，結(jié)合患者體重計(jì)算給藥劑量和給藥頻率，每次給藥劑量為75~600mg，按照需要分1~4次皮下注射，每2周或4周給藥1次，具體參照藥品說明書的規(guī)定。血清總IgE<30IU/ml或>1500IU/ml的患者不在推薦劑量表范圍內(nèi)。成人和12歲以上青少年患者最常見的不良反應(yīng)為頭痛和注射部位疼痛、腫脹、紅斑和瘙癢，6~12歲兒童最常見的不良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱和上腹痛，這些不良反應(yīng)多為輕度至中度，總體耐受性良好。奧馬珠單抗可通過胎盤屏障，尚不確定對胎兒是否有潛在傷害，不推薦在妊娠期使用。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（十）藥物聯(lián)合治療策略對于輕度AR和中-重度間歇性AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效；對于中-重度持續(xù)性AR，推薦在首選鼻用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用第二代抗組胺藥和/或白三烯受體拮抗劑。ARIA（2016年）指出，對于季節(jié)性AR的治療，可選擇鼻用激素聯(lián)合第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥；對于常年性AR的治療，則建議聯(lián)合使用鼻用激素和鼻用抗組胺藥，但證據(jù)確定性均不高，有待進(jìn)一步開展高質(zhì)量臨床研究。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲三、免疫治療免疫治療是AR的一線治療方法，臨床推薦使用。該療法是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗），誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，使患者再次接觸相應(yīng)過敏原時(shí)癥狀明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。研究證實(shí)這種治療方法對AR具有近期和遠(yuǎn)期療效，且有可能改變疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防AR發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏。目前臨床常用的過敏原免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量累加和劑量維持兩個(gè)階段，總療程為3年，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗。值得注意的是，針對不同過敏原、不同廠商生產(chǎn)的過敏原疫苗的劑量及濃度單位尚未統(tǒng)一，其療效和安全性均有差別，治療方案也不盡相同。因此，在進(jìn)行皮下免疫治療時(shí)，宜在確保安全性的前提下，充分依據(jù)已有臨床研究結(jié)果，根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲（一）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證：免疫治療適用于過敏原特異性IgE介導(dǎo)的疾病，包括AR、變應(yīng)性結(jié)膜炎和變應(yīng)性哮喘。根據(jù)臨床癥狀、體征、SPT和/或血清特異性IgE檢測結(jié)果陽性確診疾病者，適宜進(jìn)行免疫治療，在疾病初期即可開展，無需以藥物治療失敗為前提。根據(jù)目前國內(nèi)可供臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗種類，免疫治療適用于由屋塵螨、粉塵螨以及黃花蒿花粉過敏導(dǎo)致的AR，合并其他過敏原數(shù)量少（1~2種），最好是單一塵螨或蒿屬花粉過敏的患者。皮下免疫治療通常在5歲以上的患者中開展，舌下免疫治療可以放寬到3歲，具體需遵循藥品說明書中的年齡規(guī)定。免疫治療沒有絕對的年齡上限，但要充分評估老年人基礎(chǔ)性疾病的影響，還要考慮其依從性和風(fēng)險(xiǎn)獲益比。有報(bào)道認(rèn)為在老年患者中開展免疫治療，有助于減少糖皮質(zhì)激素的用量，從而減少不良反應(yīng)。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲免疫治療尤其適用于以下患者：①用常規(guī)藥物治療和過敏原回避等措施不能有效控制癥狀者；②需要大劑量藥物和/或多種藥物聯(lián)合使用方能控制癥狀者；③藥物治療引起不良反應(yīng)者；④希望避免長期使用藥物者；⑤希望預(yù)防AR或哮喘發(fā)病者。對出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無法頻繁至醫(yī)院等不能進(jìn)行皮下免疫治療的患者，可考慮舌下免疫治療。2.禁忌證：包括絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證包括：①未控制的或重癥哮喘和不可逆的呼吸道阻塞性病變；②免疫性疾病活動(dòng)期；③惡性腫瘤。免疫治療可誘導(dǎo)T細(xì)胞耐受，該過程可能影響腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)，破壞腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視。鑒于免疫治療對惡性腫瘤的影響目前尚不明確，因此不推薦對AR合并惡性腫瘤患者進(jìn)行免疫治療。四、變應(yīng)性鼻炎的治療▲相對禁忌證包括：①哮喘得到部分控制；②正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素酶抑制劑；③嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)可能增加使用腎上腺素的風(fēng)險(xiǎn)；④自身免疫性疾病緩解期；⑤嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾病或依從性差（包括不能理解治療的風(fēng)險(xiǎn)和局限性）、經(jīng)常不能按時(shí)返院就診者；⑥原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷；⑦免疫治療過程中曾發(fā)生過嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑧不推薦在妊娠期或計(jì)劃妊娠期開始免疫治療，在維持治療階段出現(xiàn)妊娠的，應(yīng)充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)并征得同意，再?zèng)Q定是否繼續(xù)治療，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)終止免疫治療；⑨幾種特殊情況：花粉過敏引起的季節(jié)性AR患者在花粉播散期禁止開始免疫治療；急性感染、發(fā)熱或接種其他疫苗（如新型冠狀病毒疫苗）等情況下，應(yīng)推遲或暫停免疫治療，必要時(shí)調(diào)整劑量；皮下免疫治療注射治療當(dāng)天應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和飲酒，口腔潰瘍或外傷時(shí)不應(yīng)給予舌下免疫治療。相對禁忌證在評估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)