抑郁障礙全病程綜合干預(yù)課件

抑郁障礙全病程綜合干預(yù)上海市精神衛(wèi)生中心xx

醫(yī)學(xué)博士中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生分會(huì)主任委員上海市疾控精神衛(wèi)生分中心常務(wù)副主任上海市精神衛(wèi)生中心精神科主任醫(yī)師同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授1謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)容概要概述抑郁障礙的識(shí)別抑郁障礙的處理藥物治療心理治療電抽搐治療其他治療社會(huì)康復(fù)的策略2謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的識(shí)別主要特征

臨床描述

現(xiàn)行分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

3謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的主要臨床特點(diǎn)心境和情感

思維和認(rèn)知精神運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)遲滯軀體表現(xiàn)

基礎(chǔ)生理功能的改變：失眠和/或睡眠過多，食欲和體重的降低或增高，性欲下降。精力的改變：疲勞，衰弱，精力下降，缺乏活力。身體感覺的改變：疼痛，壓力感，寒冷感，肢體沉重，其他任何含糊、不能區(qū)別的感覺。內(nèi)臟癥狀：胃腸道主訴，心血管主訴，其他的身體功能的含糊主訴。4謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的臨床描述正常體驗(yàn)的夸張正常能力的損害由其它癥狀演變而來抑郁障礙的相關(guān)癥狀5謝謝觀賞2019-6-29痛苦的情感體驗(yàn)抑郁情緒是抑郁障礙的背景癥狀焦慮是最常見的伴發(fā)癥狀之一激越

指伴有運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重焦慮易激惹

面臨挫折時(shí)產(chǎn)生煩惱和憤怒，伴悲傷和恐怖，表現(xiàn)為自我壓抑的釋放，或爭(zhēng)辯、吼叫、爭(zhēng)吵、情緒失控、扔砸東西，或采取暴力行為等過激行為。情緒波動(dòng)情緒變化突然、劇烈，大多數(shù)患者上午情緒最差，下午或晚上情緒最低。反常情緒

可在某段時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)很愉快，誤導(dǎo)周圍的人放松警惕，然后出乎意料地上吊自殺。6謝謝觀賞2019-6-29正常能力的受損快感喪失失去享受快樂的能力興趣喪失

指興趣愛好范圍減少、強(qiáng)度減弱遲滯

指運(yùn)動(dòng)、行為、語言的緩慢思考能力下降/注意受損

難于做出決定，注意保持困難等7謝謝觀賞2019-6-29軀體癥狀食欲/體重下降對(duì)飲食缺乏興趣，覺得食物乏味，偶有食欲增強(qiáng)或發(fā)作性饑餓、暴食睡眠障礙

入睡困難、多夢(mèng)易醒、早醒，或白天睡眠多性欲缺乏

指性欲下降，性交頻率減少，男性陽痿，女性性樂缺乏、重癥抑郁可并發(fā)閉經(jīng)；（極少數(shù)患者性欲增強(qiáng)）8謝謝觀賞2019-6-29思維內(nèi)容障礙認(rèn)知異常

內(nèi)容可涉及過去、現(xiàn)在和未來，也可關(guān)系到自身或外界自罪觀念/自罪感

是最引人注目特征之一無價(jià)值感和自我貶低過分低估自己的能力和價(jià)值，認(rèn)為自己一無是處疑病

自認(rèn)為患了嚴(yán)重的軀體疾病無望-厭世感

感到前途黯淡，生活沒有目標(biāo)，活下去沒有意義妄想主要有罪惡妄想，貧窮妄想，疑病妄想，災(zāi)難妄想和虛無妄想9謝謝觀賞2019-6-29少見的非特征性癥狀人格解體

感到自己不真實(shí)，在演戲像機(jī)器人，對(duì)此一般具有自知力現(xiàn)實(shí)解體

感到周圍環(huán)境缺乏色彩，人和生物好像故意隱瞞感情；嚴(yán)重者可感到周圍事物均是人造和不真實(shí)的，宛如演戲的舞臺(tái)布景強(qiáng)迫現(xiàn)象常是前驅(qū)癥狀，可有強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫整理、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫性窮思竭慮或強(qiáng)迫性不完美感，認(rèn)識(shí)到無意義、不必要，試圖停止又無能為力不協(xié)調(diào)性的精神病性表現(xiàn)或抑郁性木僵

癔癥樣表現(xiàn)

10謝謝觀賞2019-6-29表情、行為和言談表情悲傷、郁悶不樂、沮喪，令人可憐或帶有負(fù)罪感動(dòng)作姿態(tài)通常很僵硬、無精打采，抱著頭，眼望著地板呆坐，面無表情，或顯得恐懼、害怕，皺著眉頭，嘴角向下撇著，憂心忡忡，他們會(huì)黯然落淚，掩面而泣，甚至偶有嚎啕大哭。日常舉止顯得依賴、敵對(duì)、有時(shí)甚至很冷漠衣冠不整，不修邊幅，頭發(fā)零亂，骯臟，滿身臭味。衣著往往一成不變，污跡斑斑，或白天也穿著睡衣。常有消瘦或脫水征，身上常因自傷帶著明顯的傷痕，全身青一塊紫一塊動(dòng)作、姿勢(shì)和語言均很貧乏，談話簡(jiǎn)短乏味，甚至無法進(jìn)行交談。說出的語句常常不完整，語氣顯得猶豫不決，或僅以單音節(jié)回答，甚至緘默11謝謝觀賞2019-6-29社會(huì)行為的改變職業(yè)行為受累

常因工作效率低而面臨失業(yè)或解雇，由此拮據(jù)社會(huì)交往受累

由于情感喪失和退縮，致與親友朋友關(guān)系疏遠(yuǎn)婚姻職能受累

夫妻不睦常見酒精或藥物濫用

特別在情緒低落、焦慮或失眠時(shí)企圖緩解和掩蓋抑郁癥狀反社會(huì)行為

可出現(xiàn)偷竊、暴力、亂倫或性虐待疑病傾向和求醫(yī)行為疑病傾向促使反復(fù)就醫(yī)，情感表達(dá)困難者較常表現(xiàn)疑病癥狀極端的悲觀消極行為自殺、自傷，甚至殺害親人的危險(xiǎn)性增高12謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的現(xiàn)行分類一、抑郁發(fā)作

1.輕性抑郁癥（輕抑郁）

2.無精神病性癥狀的抑郁癥

3.有精神病性癥狀的抑郁癥

4.復(fù)發(fā)性抑郁癥二、持續(xù)性心境障礙

1.環(huán)性心境障礙

2.惡劣心境13謝謝觀賞2019-6-29抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。14謝謝觀賞2019-6-29惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無躁狂癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心境變化并非軀體病（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥），或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應(yīng)的其它類型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其它類型診斷；（3）排除抑郁性人格障礙。15謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的處理目標(biāo)原則策略主要治療的利弊分析16謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的治療目標(biāo)1、減少并最終消除抑郁障礙的各種癥狀和體征，最大限度減少自殺率和病殘率。2、恢復(fù)心理、社會(huì)和職業(yè)功能，提高抑郁障礙患者的生存質(zhì)量。參照指標(biāo)是達(dá)到病前狀態(tài)或接近所處文化群體中多數(shù)健康人的狀態(tài)，不論是客觀標(biāo)準(zhǔn)還是主觀滿意程度。3、盡可能減少抑郁障礙的復(fù)發(fā)和再發(fā)。17謝謝觀賞2019-6-29抑郁障礙的治療原則1.早期干預(yù)原則2.鼓勵(lì)治療對(duì)象主動(dòng)參與原則3.綜合干預(yù)原則4.個(gè)別化原則5.團(tuán)隊(duì)工作原則18謝謝觀賞2019-6-29

藥物治療抗抑郁藥的種類理想藥物的標(biāo)準(zhǔn)療效指標(biāo)的概念19謝謝觀賞2019-6-29抗抑郁藥的種類選擇性5-HT再攝取抑制（SSRIs）帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林5-HT再攝取增強(qiáng)噻奈普汀選擇性NE再攝取抑制（SNRI）瑞波西汀5-HT拮抗劑/再攝取抑制（SARIs）曲唑酮、奈法唑酮NE/DA再攝取抑制雙重作用（NDRI）安非他酮5-HT/NE再攝取抑制（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀TCAs阿米替林、氯咪帕明、咪帕明、多慮平四環(huán)類麥普替林可逆性MAOI嗎氯貝胺NE能及特異性5-HT能~（NaSSA）米氮平、米安舍林褪黑激素激動(dòng)劑阿戈美拉丁20謝謝觀賞2019-6-29理想抗抑郁藥的標(biāo)準(zhǔn)安全（safety）耐受性（tolerance）好療效（efficacy）肯定價(jià)廉（payment）方便（simplicity）

——STEPS21謝謝觀賞2019-6-29抗抑郁藥的臨床應(yīng)用應(yīng)用原則用藥指征對(duì)不同臨床表現(xiàn)的治療建議治療效果指標(biāo)的若干概念22謝謝觀賞2019-6-29一般應(yīng)用原則診斷要明確劑量要充足療程要足夠品種要選擇

因人而異不良反應(yīng)作用機(jī)制相互作用依從問題23謝謝觀賞2019-6-29抗抑郁藥分期療程的推薦發(fā)作急性繼續(xù)維持劑量備注次數(shù)治療期治療期治療期首次發(fā)病6～8周4～5月6月～1年足量停藥時(shí)宜逐步減直第2次發(fā)病6～8周4～5月1～3年足量至停藥；如有復(fù)發(fā)第3次以上6～8周4～5月終身足量跡象立即再用藥。24謝謝觀賞2019-6-29心理治療的種類一般性或支持性心理治療動(dòng)力學(xué)心理治療人際心理治療行為治療認(rèn)知治療婚姻和家庭治療25謝謝觀賞2019-6-29其他治療顱磁治療睡眠剝