急診科心跳呼吸驟?；颊咦o(hù)理查房課件

急診科心跳呼吸驟?；颊咦o(hù)理查房房林曉心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時(shí)搶救，必將導(dǎo)致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護(hù)士能否在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并實(shí)施搶救措施是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進(jìn)行心搏驟停的護(hù)理查房。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷拢绕涫窃诩毙孕募」Ｋ涝缙?。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導(dǎo)致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強(qiáng)電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴(yán)重酸中毒等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應(yīng)或注射速度過快均可造成嚴(yán)重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查刺激使心內(nèi)膜應(yīng)激性增高所引起的心室纖顫等。病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點(diǎn)三十分因“意識(shí)不清5分鐘”送入我院急診科。

病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時(shí)患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。血壓測(cè)量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測(cè)出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對(duì)光反射消失。Gcs評(píng)分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療。患者于08點(diǎn)43分頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對(duì)光反射遲鈍。9點(diǎn)05分轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎(chǔ)生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級(jí)生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測(cè)F心室纖顫的治療第3期長(zhǎng)期生命維持G確認(rèn)心搏驟停的原因、治療H腦復(fù)蘇I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護(hù)護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化做好標(biāo)注：記錄插管深度觀察呼吸機(jī)工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項(xiàng)參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測(cè)患者血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強(qiáng)護(hù)理：口腔、皮膚、眼睛護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。護(hù)理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時(shí)翻身叩擊背部護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化：專人監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時(shí)測(cè)量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護(hù)欄以及警告牌的使用，加強(qiáng)巡視?？谇蛔o(hù)理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。護(hù)理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時(shí)翻身改變患者體位護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。護(hù)理措施遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護(hù)理：做好標(biāo)示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時(shí)清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識(shí)障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。護(hù)理措施補(bǔ)充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補(bǔ)液：先晶后膠，先鹽后糖嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度記錄24小時(shí)出入量遵醫(yī)囑用藥嚴(yán)密觀察病情變化即使匯報(bào)醫(yī)生相關(guān)護(hù)理問題排便異常、尿失禁尿儲(chǔ)留：與意識(shí)障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識(shí)的缺乏預(yù)感性悲哀保持氣道通暢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強(qiáng)生活護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化個(gè)人隱私的保護(hù)培養(yǎng)患者自理能力維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測(cè)中心靜脈壓心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對(duì)于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進(jìn)痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓訌?qiáng)氧療護(hù)理應(yīng)用脫水機(jī)治療腦水腫：甘露醇改善腦細(xì)胞代謝，增進(jìn)供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者如何在極短時(shí)間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識(shí)突然喪失，呼之不應(yīng)；二是大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；三是血壓監(jiān)測(cè)不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。病人意識(shí)突然喪失和摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。心肺復(fù)蘇成功指標(biāo)：①大動(dòng)脈處（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）可觸及搏動(dòng)；②發(fā)紺減退，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；③收縮壓>

90mmHg；④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建。謝謝規(guī)范化護(hù)理查房

護(hù)理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問題

4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。

以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。

重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決病人目前存在的疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的專科水平，確保新技術(shù)的開展實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指