抗膽堿藥護(hù)理專(zhuān)科課件

第11章抗膽堿藥(cholinoceptorblockingdrugs)6/5/20231學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求1.M受體阻斷藥：阿托品類(lèi)生物堿阿托品的合成代用品2.N受體阻斷藥：N1受體阻斷藥N2受體阻斷藥了解熟悉熟悉6/5/20232膽堿受體阻斷藥親和力不具激動(dòng)受體的內(nèi)在活性直接結(jié)合AchR，占據(jù)受體阻斷Ach或膽堿受體激動(dòng)藥與受體結(jié)合產(chǎn)生與此相反的作用即抗膽堿作用定義：膽堿受體阻斷藥=抗膽堿藥6/5/20233分類(lèi)：

M膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥N膽堿受體阻斷藥

6/5/20234一、M膽堿受體阻斷藥M膽堿受體阻斷藥阿托品類(lèi)生物堿：阿托品、東莨菪堿和山莨菪堿阿托品的合成代用品：后馬托品、丙胺太林、溴甲阿托品、派侖西平等6/5/202356/5/20236

阿托品(atropine)阿托品是從茄科曼陀羅屬植物曼陀羅（果實(shí)）、顛茄等植物中分離出的生物堿，為消旋莨菪堿?，F(xiàn)已人工合成。6/5/20237[作用機(jī)制及特點(diǎn)]阿托品為競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻斷藥：對(duì)M膽堿受體有高度的選擇性及有較強(qiáng)的親和力，阻斷Ach對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。對(duì)M膽堿受體亞型的選擇性較低，對(duì)M1M2M3受體均有阻斷作用。阿托品對(duì)Ach的生物合成、貯存、釋放過(guò)程均無(wú)影響。大劑量阿托品對(duì)α1受體和Nn(神經(jīng)節(jié))膽堿受體也有阻斷作用。6/5/202381.腺體阿托品阻斷M膽堿受體抑制腺體分泌：唾液腺、汗腺對(duì)阿托品最敏感，抑制作用最強(qiáng)，0.3～0.5mg阿托品可產(chǎn)生明顯抑制作用；增大劑量對(duì)淚腺及呼吸道腺體的分泌也有較強(qiáng)的抑制作用；大劑量阿托品可減少胃液及胃酸的分泌量。[藥理作用]6/5/202392.眼(1)擴(kuò)瞳6/5/202310(2)眼內(nèi)壓升高6/5/202311(3)調(diào)節(jié)麻痹睫狀肌M受體阻斷,睫狀肌松弛而退向外緣，懸韌帶拉緊,晶狀體變扁平,屈光度減低,近物模糊,遠(yuǎn)物清楚稱(chēng)調(diào)節(jié)麻痹。睫狀肌懸韌帶晶狀體6/5/2023126/5/2023133.平滑肌阿托品阻斷平滑肌的M受體，對(duì)多種平滑肌產(chǎn)生松弛作用，尤其是過(guò)度活動(dòng)或痙攣狀態(tài)的平滑肌松弛作用更為明顯。(1)胃腸平滑?。阂种莆改c平滑肌痙攣，降低蠕動(dòng)的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛。(2)對(duì)尿道平滑肌及膀胱逼尿肌也有松弛和降低張力的作用。6/5/202314(3)對(duì)膽道、輸尿管、支氣管和子宮的平滑肌松弛作用較弱。4.心臟(1)心率心率減慢：阿托品0.4~0.6mg時(shí)可出現(xiàn)心率減慢，每分鐘可減慢4~8次，但作用短暫。6/5/202315原因：研究表明這一效應(yīng)是由于阻斷了迷走神經(jīng)突出前膜上的M1受體，減弱了突觸間隙中Ach與之結(jié)合后對(duì)遞質(zhì)釋放的負(fù)反饋抑制作用，增加了Ach的分泌所致。心率加快：阿托品（1~2mg）心率加快作用比較明顯，心率加快作用取決于迷走神經(jīng)的張力。阿托品阻斷心臟的M受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用。(2)房室傳導(dǎo)：解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使房室傳導(dǎo)加快。6/5/2023165.血管治療量阿托品對(duì)血管無(wú)明顯影響，大劑量阿托品可解除小血管痙攣，增加組織灌注量，改善微循環(huán)。阿托品對(duì)皮膚血管擴(kuò)張作用明顯，出現(xiàn)潮紅、濕熱。阿托品的血管擴(kuò)張作用與M受體阻斷無(wú)關(guān)，可能是直接血管擴(kuò)張作用或是由于體溫升高后的代償性散熱反應(yīng)。6/5/2023176.中樞作用較大劑量（1~2mg）可興奮延腦呼吸中樞和大腦皮層。此作用可用于有機(jī)磷中毒呼吸抑制的解救。中毒劑量（10mg)可出現(xiàn)明顯中樞中毒癥狀，如煩躁不安，多言，幻覺(jué)，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，驚厥等。6/5/202318抑制汗腺分泌②器官作用

用途1.腺體①對(duì)唾液腺、呼吸道腺體分泌抑制明顯③↓胃酸分泌作用弱，但哌侖西平（M1受體阻斷藥）作用明顯①

麻醉前給藥②

流涎(重金屬中毒,帕金森病)③

盜汗(肺結(jié)核)④

哌侖西平治療

胃潰瘍[臨床應(yīng)用]6/5/202319①虹膜、睫狀體炎

②驗(yàn)光－

配鏡（兒童,準(zhǔn)確測(cè)出晶狀體屈光度)

③檢查眼底

青光眼禁用

3.平滑肌

①胃腸平降低胃腸平滑肌的收縮

滑肌幅度和頻率蠕動(dòng)

②胃腸括幽門(mén)括約肌若處于收縮約肌狀態(tài)，則可松弛緩解胃、腸絞痛

可緩解幽門(mén)痙攣性胃痛

2.眼①阻斷瞳孔括約肌M受體，a受體相對(duì)占優(yōu)勢(shì)擴(kuò)瞳，可持續(xù)7-10日②阻斷睫狀肌的M受體→調(diào)節(jié)麻痹，視近物不清（可維持7～12日)③可致眼內(nèi)壓↑；6/5/202320③膀胱

膀胱逼尿肌松弛、三角肌收縮，減少排尿

④輸尿管

①膀胱刺激癥狀、

尿頻、尿急②遺尿癥

和中藥排石湯配伍，可增加療效

⑤膽囊膽管

對(duì)膽道系統(tǒng)作用不明顯

膽絞痛效果差，常和哌替啶或嗎啡合用

⑥支氣管

作用弱，支氣管哮喘主要用擬腎上腺素藥

異丙基阿托品可治療喘息型慢支作用弱，對(duì)輸尿管和腎絞痛效果差

6/5/2023213.血管

治療感染中毒性休克：舒張外周血管，解除血管痙攣，改善微循環(huán)障礙，增加器官組織血流量，緩解缺氧狀態(tài)。

大劑量擴(kuò)張血管：①出汗

體溫血管被動(dòng)擴(kuò)張散熱；②直接擴(kuò)血管靶點(diǎn)：毛細(xì)血管網(wǎng)前微動(dòng)脈入口處，它是控制微循環(huán)血流灌注的總閘門(mén)。作用性質(zhì)：血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張?jiān)黾友鞴嘧?，改善微循環(huán)緩解缺血缺氧狀態(tài)抗休克伴高熱、心率過(guò)快者不用6/5/202322解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒

4心臟

阻斷M受體5.其它①心率增快:

阻斷心臟M2受體,心率

，青壯年增加更明顯（2mg心率

35-40次/分)②心率減慢？0.4-0.6mg心率4-8次/分。阻斷了副迷走神經(jīng)突觸前膜M1受體，抑制了負(fù)反饋效應(yīng)，使Ach釋放增多。

治療竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯引起的緩慢型心律失常。如竇性心動(dòng)過(guò)緩等

6/5/202323[不良反應(yīng)]一種作用作為治療目的時(shí)，其他作用則成為副作用。0.5~1mg：口干、出汗少，皮膚干燥潮紅，心率輕度減慢；1~2mg：瞳孔散大、視力模糊、心率加快、排尿困難、便秘。5~10mg（中毒量）：多語(yǔ)、失眠、焦躁不安、譫妄﹥10mg：驚厥、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等；嚴(yán)重者轉(zhuǎn)入抑制，昏迷、呼吸麻痹甚至呼吸衰竭；致死量：成人80~130mg，兒童10mg。[禁忌癥]慎用：嬰幼兒、老人、心動(dòng)過(guò)速、心肌梗死等禁用：青光眼、前列腺肥大患者6/5/202324

山莨菪堿(anisodamine,654-2)特點(diǎn)：1.與阿托品相比對(duì)眼、腺體作用弱，無(wú)中樞作用，其他作用相當(dāng)；2.解除胃腸平滑肌痙攣及血管痙攣?zhàn)饔帽容^明顯，臨床主要用于內(nèi)臟絞痛和感染性休克。3.青光眼及前列腺肥大者禁用。6/5/202325東莨菪堿（scopolamine)特點(diǎn)：

1.與阿托品相比，對(duì)眼、腺體作用強(qiáng)；對(duì)胃腸平滑肌及心血管系統(tǒng)作用弱；東莨菪堿易進(jìn)入中樞，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，但能興奮呼吸中樞。2.臨床應(yīng)用：麻醉前給藥抗暈動(dòng)?。侯A(yù)防用藥效果好，已有癥狀效果差。治療帕金森?。褐袠锌鼓憠A作用。3.禁忌癥同阿托品6/5/202326阿托品的合成代用品一、合成擴(kuò)瞳藥

后馬托品(homatropine)尤馬托品(eucatropine)特點(diǎn)：1.作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短。2.主要用于眼科擴(kuò)瞳，驗(yàn)光及眼底檢查。

6/5/202327

二、合成解痙藥1.季銨類(lèi)溴丙胺太林(propanthelinebromide,普魯本辛)奧芬溴銨(oxyphenoniumbromide)特點(diǎn)：（1）不易通過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞作用。（2）選擇性阻斷胃腸平滑肌、泌尿道平滑肌的M受體，對(duì)胃腸、泌尿道解痙作用強(qiáng)而持久?？蓽p少胃酸的分泌。（3）常用于胃腸及泌尿道痙攣性疼痛及胃、十二腸潰瘍病。6/5/2023282.叔胺類(lèi)貝那替秦(胃復(fù)康，benactyzine)特點(diǎn)：（1）易通過(guò)血腦屏障，有安定作用。（2）能緩解胃腸平滑肌痙攣和抑制胃酸分泌。（3）常用于胃腸痙攣和膀胱刺激癥狀，焦慮癥的潰瘍病人。6/5/202329三、選擇性M受體阻斷藥哌侖西平(pirenzepine)替侖西平(telenzepine)特點(diǎn)：選擇性阻斷M1受體，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，用于胃和十二指腸潰瘍、急性胃黏膜出血及胃泌素瘤的治療。6/5/202330第九章N膽堿受體阻斷藥Nn膽堿受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻滯藥)N膽堿受體阻斷藥Nm膽堿受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)6/5/202331神經(jīng)節(jié)阻滯藥

(ganglionicblockingdrugs)美卡拉明(美加明，mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate)本類(lèi)藥物能選擇性陰斷神經(jīng)的N1受體，阻滯Ach與N1受體的結(jié)合，從而阻滯了神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng)傳遞作用。6/5/202332藥物對(duì)神經(jīng)節(jié)的阻滯作用無(wú)選擇性，交感和副交感神經(jīng)節(jié)均阻斷。1.阻斷交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生藥理效應(yīng)。小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力降低；靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓明顯降低。臨床曾用于高血壓危象的治療。降壓作用強(qiáng)大而可靠，維持時(shí)間短。6/5/202333目前臨床主要用于麻醉時(shí)控制血壓，以減少手術(shù)區(qū)的出血。也用于主動(dòng)脈瘤手術(shù)。2.阻斷副交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生不良反應(yīng)。如口干、便秘、擴(kuò)瞳及尿潴留等。6/5/202334骨骼肌松弛藥(skeletalmuscularrelaxants)概念：作用于運(yùn)動(dòng)終板上的Nm膽堿受體，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳導(dǎo)，導(dǎo)致骨骼肌松弛。6/5/202335

除極化型肌松藥骨骼肌松弛藥非除極化型肌松藥6/5/202336除極化型肌松藥(depolarizingmuscularrelaxants)親和力有內(nèi)在活性與NmR結(jié)合，且不易被AchE破壞激動(dòng)NmR產(chǎn)生持久除極化作用復(fù)極過(guò)程受阻，NmR不能再對(duì)Ach反應(yīng)神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙，肌肉松弛在突觸間隙保持高濃度，可與受體持續(xù)結(jié)合，從而對(duì)受體產(chǎn)生持續(xù)激動(dòng)效應(yīng)；而Ach很快被AchE分解。6/5/202337琥珀膽堿(suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline)[藥理作用]———肌松作用1.作用快、短，易于控制。靜脈注射10~30mg琥珀膽堿后，1min出現(xiàn)作用，2min達(dá)高峰，5min作用消失。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿假性膽堿酯酶水解。6/5/2023382.肌松作用順序及恢復(fù)順序頸部肩胛腹部四肢面部舌咽喉咀嚼肌呼吸肌3.肌松作用強(qiáng)度以頸部及四肢松弛最明顯,其次為面部、舌、咽喉、咀嚼肌。6/5/202339作用特點(diǎn)：1.藥物作用的開(kāi)始，常出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng)。2.連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。3.抗AchE藥新斯的明不能解除其肌松藥的中毒作用，反能加強(qiáng)中毒作用。因新斯的明抑制AchE，減少琥珀膽堿的代謝。4.治療量無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯作用。6/5/202340[臨床應(yīng)用]1.松弛咽喉肌，以利于氣管內(nèi)插管、支氣管鏡、食管鏡等短時(shí)檢查。2.淺麻醉輔助用藥，以利于肌肉松弛，有利于手術(shù)的進(jìn)行。6/5/202341[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)]

1.用藥期間應(yīng)注意觀察是否高血鉀癥狀；禁用于伴有高血鉀患者，以免引起心律失?；蛐奶E停。2.禁用于青光眼患者，因可使眼內(nèi)壓升高。3.禁用于清醒患者，因可引起強(qiáng)烈的窒息感。4.禁用于遺傳性血漿假性膽堿酯酶缺陷和有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒患者，二者