水電解質(zhì)紊亂

水電解質(zhì)代謝紊亂

2023/6/51內(nèi)容提要正常水、鈉代謝；水、鈉代謝障礙；脫水(低滲、等滲、高滲)水過(guò)多（水中毒、水腫、）正常鉀代謝及鉀代謝障礙：低/高鉀2023/6/522023/6/532023/6/54內(nèi)容提要正常水、鈉代謝；水、鈉代謝障礙；脫水(低滲、等滲、高滲)水過(guò)多（水中毒、水腫、）正常鉀代謝及鉀代謝障礙：低/高鉀2023/6/55

正常水、鈉代謝

2023/6/56體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。2023/6/57Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellular

fluid(thirdspace)1％2023/6/58影響體液容量的因素Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦2023/6/59體液的電解質(zhì)成分

1.陰、陽(yáng)離子總數(shù)相等,體液呈電中性2023/6/510

陽(yáng)離子陰離子 ECF Na+ Cl-HCO3-

ICF K+ Pr-HPO42-

2.ECF、ICF電解質(zhì)含量差別很大；

2023/6/511（二）體液的電解質(zhì)成分

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg2023/6/512ECFICF04080120160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-

細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的分布2023/6/513血[Na＋]

130-150mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

22-27mmol/L

平均正常值2023/6/514

4.血漿和組織間液的電解質(zhì)除蛋白質(zhì)

外,其它含量幾乎相同。3.ECF、ICF的滲透壓相等；

2023/6/515（三）體液的滲透壓

血漿總的滲透壓是由血漿電解質(zhì)的陽(yáng)離子和陰離子的個(gè)數(shù)與非電解質(zhì)的分子個(gè)數(shù)加在一起所表現(xiàn)出來(lái)的滲透效應(yīng)。2023/6/516正常血漿滲透壓：280～310mmol/L（也為組織間液滲透壓）2023/6/517（四）水的生理功能和水平衡

1.水的生理功能

1)促進(jìn)物質(zhì)代謝：生化反應(yīng)的必需物、場(chǎng)所；良好的溶劑

2)調(diào)節(jié)體溫：比熱大、蒸發(fā)熱大

3)潤(rùn)滑作用

4)結(jié)合水的作用:蛋白質(zhì)分子結(jié)合的水2023/6/518

2023/6/519水的交換

(Watermovement)2023/6/5201.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過(guò)2023/6/5212.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換2023/6/522Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

25003.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)2023/6/523(五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡

2023/6/5241.無(wú)機(jī)電解質(zhì)主要功能：(1)維持體液的滲透壓和酸堿平衡(2)維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與動(dòng)作電位的形成。(3)參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。2023/6/5252.鈉平衡

1)血清鈉濃度為130～150mmol/L。2023/6/5262)分布：

50％：ECF

40％：骨骼(不可交換)

10％：ICF2023/6/527吸收：小腸

4)多吃多排，少吃少排，不吃不排。3)攝入：食鹽

排出：尿(主要)，汗/胃腸道(少量)2023/6/528(六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)

1.口渴中樞的作用（渴感）

解剖部位：下丘腦視上核和室旁核2023/6/5291.渴感(thirst)

口渴中樞ECF滲透壓血容量2023/6/5302.抗利尿激素

(antidiuretichormone,ADH)

1)分泌：下丘腦視上核和室旁核的

神經(jīng)細(xì)胞

2)貯存：神經(jīng)垂體內(nèi)

3)作用：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管、集合管

對(duì)H2O的重吸收2023/6/531ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器2023/6/5323.醛固酮(aldosterone)

1)分泌：腎上腺皮質(zhì)球狀帶

2)作用：保Na+、

H2O；排K+、H+2023/6/533有效循

環(huán)血量↓ALD↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+2023/6/5344.心房肽：利鈉激素；心鈉素；

心房利鈉多肽（ANP）

1.減少腎素的分泌

2.抑制醛固酮的分泌

3.對(duì)抗血管緊張素

4.拮抗醛固酮2023/6/5355.水通道蛋白（aquaporins,AQP）

膜內(nèi)在蛋白質(zhì)，形成專(zhuān)門(mén)輸送水的穿膜通道，存在于紅細(xì)胞和腎組織中，由4個(gè)相同的亞基組成，每個(gè)亞基(28kDa)含6個(gè)穿膜α螺旋，極大地增加膜的水通透性。水分子經(jīng)過(guò)Aquaporin時(shí)會(huì)形成單一縱列，進(jìn)入彎曲狹窄的通道內(nèi)，內(nèi)部的偶極力與極性會(huì)幫助水分子旋轉(zhuǎn)，以適當(dāng)角度穿越狹窄的通道，因此Aquaporin的蛋白構(gòu)形為僅能使水分子通過(guò)之原因。2003年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)。2023/6/536內(nèi)容提要正常水、鈉代謝；水、鈉代謝障礙；脫水(低滲、等滲、高滲)水過(guò)多（水中毒、水腫、）正常鉀代謝及鉀代謝障礙：低/高鉀2023/6/537水、鈉代謝障礙的分類(lèi)2023/6/538依血清Na+濃度和體液容量分類(lèi)：

低Na+血癥：低（高、等）容量性

高Na+血癥：低（高、等）容量性

血Na+濃度正常的水、Na+代謝紊亂

2023/6/539脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過(guò)多(waterexcess)

◆水中毒

◆水腫鈉中毒類(lèi)型（Classification）2023/6/540血Na+濃度正常的水、Na+代謝紊亂：

正常血Na+性容量過(guò)多：水腫

正常血Na+性容量過(guò)少:等滲性脫水2023/6/5412023/6/542低鈉血癥血鈉正常高鈉血癥脫水低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血容量正常低鈉血癥高鈉血癥水過(guò)多水中毒水腫鈉中毒內(nèi)容提要正常水、鈉代謝；水、鈉代謝障礙；

脫水(低滲、等滲、高滲)水過(guò)多（水中毒、水腫、）正常鉀代謝及鉀代謝障礙：低/高鉀2023/6/543脫水(Dehydration)

體液容量減少(>2%)。

bodywaterdeficit2023/6/544Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開(kāi)水,為什么？2023/6/545一、低容量性低Na+血癥(低滲性脫水)

低滲性脫水(hypotonicdehydration)

2023/6/546低滲性脫水特征：

失H20<失Na+;

血清[Na+]<130mmol/L;

血漿滲透壓<280mmol/L;

ECF↓，ICF無(wú)明顯丟失2023/6/5471.原因和機(jī)制：

幾乎都是在治療措施不當(dāng)，即失液后只補(bǔ)充H20或G.S.而不補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)→低滲性脫水。

2023/6/548(1)經(jīng)腎丟失(2)腎外丟失2023/6/549(1)經(jīng)腎丟失：

a.長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑：如速尿，利

尿酸，噻嗪類(lèi)

b.腎上腺皮質(zhì)功能不全：如Addison

病，由于ALD↓→腎小管對(duì)Na+的

重吸收↓2023/6/550c.腎實(shí)質(zhì)病變→髓袢升支粗段功能受

損→Na+重吸收障礙，隨尿↑

d.腎小管酸中毒：集合管泌H+障礙

或ALD分泌↓→排Na+↑2023/6/551(2)腎外丟失：

a.經(jīng)消化道失液：如嘔吐、腹瀉

b.體腔內(nèi)大量液體潴留:如胸水、腹水

c.經(jīng)皮膚失液：如大面積燒傷

2023/6/552失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量 醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

2.影響(effects)2023/6/5531）血漿滲透壓↓

→ECF水移至ICF

→ECF↓↓,而ICF無(wú)明顯變化

2)易發(fā)生休克：ECF↓↓

2023/6/5543)有明顯的失水體征(脫水征)：

因組織間液量減少，臨床出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門(mén)凹陷等體征。2023/6/5554)尿量變化：

早期：尿量不↓

(血漿滲透壓↓→ADH分泌↓)

晚期：尿量↓

(血容量↓↓→ADH↑)2023/6/5565)血[Na+]↓ 尿Na+↓

血容量↓ →RAS激活→ 尿Cl-↓

*腎性失鈉→尿Na+↑

2023/6/5576)ECF移至ICF→腦細(xì)胞水腫2023/6/5583.防治原則

1)消除病因，防治原發(fā)病

2)補(bǔ)充血容量，防治或搶救休克

輕、中度:補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度:補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)2023/6/559二、高滲性脫水(hypertonicdehydration)

（低容量性高鈉血癥）2023/6/560高滲性脫水特征：

失H20>失Na+

血清[Na+]>150mmol/L

血漿滲透壓>310mmol/L

ECF↓、ICF↓↓

2023/6/5611.

原因和機(jī)制：

(1)

水?dāng)z入↓

(2)

H20丟失↑2023/6/562(1)

水?dāng)z入↓

a.

水源斷絕：如沙漠迷路b.

不能或不會(huì)飲水：如昏迷病人，

頻繁嘔吐、極度衰竭

c.

渴感障礙：下丘腦病變

→攝水↓→失H20>失Na+

不感蒸發(fā)失水2023/6/563(2)

H20丟失↑：

經(jīng)肺失H20↑：通氣過(guò)度

經(jīng)皮膚失H20↑：大量出汗

經(jīng)胃腸道失H20↑：嘔吐/腹瀉（嬰幼兒）

經(jīng)腎失H20↑：尿崩癥，滲透性利尿2023/6/564失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

2.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺(jué),躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑2023/6/565(1)

ECF滲透壓↑

→ADH↑

→遠(yuǎn)曲小管重吸收水↑

→尿量↓；尿比重↑

2023/6/566(2)

ECF滲透壓↑

→H20由ICF移至ECF

→ECF↓,ICF↓↓2023/6/567

飲水

(3)

不易發(fā)生休克

← 尿少

ICF→ECF

2023/6/568(4)

早期或輕癥：尿Na+↑

（

ALD無(wú)明顯變化，腎仍能排出

一定的Na+，而H20被重吸收）

晚期或重癥：ALD↑→尿Na+↓2023/6/569(5)

ECF滲透壓↑→腦細(xì)胞脫水→

CNS功能障礙:嗜睡,昏迷

腦出血2023/6/570(6)脫水熱（小兒嚴(yán)重脫水時(shí)）

皮膚蒸發(fā)水分↓，散熱↓

細(xì)胞脫水，汗腺汗液分泌↓

體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善

2023/6/571脫水熱

(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。

2023/6/5723.防治原則

1)

防治原發(fā)病

2)

單純失H20：補(bǔ)H20或5％G.S.

3)

失H20>失Na+:在補(bǔ)H20的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鹽及時(shí)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉2023/6/573三、

正常血Na+性容量↓

等滲性脫水（isotonicdehydration）

2023/6/574

等滲性脫水特征：

H20與Na+呈比例丟失

血清[Na+]：130～150mmol/L

血漿滲透壓：280～310mmol/L

ECF↓,ICF無(wú)明顯丟失2023/6/575

2.

原因和機(jī)制：

任何等滲液在短時(shí)間內(nèi)大量丟失

→等滲性脫水

2023/6/576

小腸液?jiǎn)适В喝缧∧c炎致腹瀉，小腸瘺

大量胸水，腹水形成或抽放

大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等

2023/6/5772.

對(duì)機(jī)體的影響

(1)

ECF↓、ICF無(wú)明顯丟失

(2)

ECF↓→有效循環(huán)血量↓

→ALD↑,ADH↑→Na+、H20重吸收↑

→尿量↓，尿Na+、Cl-↓

(3)

嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克

2023/6/5783.

防治原則

1）防治原發(fā)病

2）輸注滲透壓偏低的NaCl液

(1/2~2/3張)

補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量2023/6/579脫水間的相互轉(zhuǎn)化等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理腹瀉2023/6/580脫水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性脫水

等滲性脫水低滲性脫水2023/6/581

低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水病因失液后只補(bǔ)水不能攝水、小兒等滲性液體丟失ICF無(wú)明顯變化↓↓無(wú)明顯變化ECF↓↓↓滲透壓↓↑不變尿鈉↓先↑后↓正?；蚪档?023/6/582內(nèi)容提要正常水、鈉代謝；水、鈉代謝障礙；脫水(低滲、等滲、高滲)

水過(guò)多（水中毒、水腫、）正常鉀代謝及鉀代謝障礙：低/高鉀2023/6/583水過(guò)多

(Waterexcess)體液容量增多

Excessofbodywater.2023/6/584Casestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前NS1L

術(shù)中NS1.5L

術(shù)后NS1L

GS2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血[Na+]123mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡2023/6/585四、水中毒

(waterintoxication)高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia）2023/6/586水中毒：血清[Na+]<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L，但體鈉總量正?；蛟龆?，有水鈉潴留使體液容量明顯增多,又稱(chēng)高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)。

2023/6/587低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L2023/6/588水中毒往往由于腎臟排H20能力↓而攝H20過(guò)多→大量低滲液體堆積在細(xì)胞內(nèi)外,臨床上常有低鈉血癥、腦水腫、肺水腫表現(xiàn)。

2023/6/5891.

原因和機(jī)制腎功能衰竭

+進(jìn)水過(guò)多2023/6/590水潴留

2.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋細(xì)胞腫脹腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量

攝水>排水2023/6/591細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦細(xì)胞水腫

特征:2023/6/5923．防治原則預(yù)防限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)2023/6/593五、水腫

1.水腫的定義

2.水腫的發(fā)病機(jī)制：

血管內(nèi)外液體交換失衡

體內(nèi)外液體交換失衡

3.水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響

2023/6/5942023/6/5952023/6/5962023/6/5972023/6/5982023/6/599edema:

組織間隙體腔或液體過(guò)多hydrops細(xì)胞水腫：細(xì)胞內(nèi)液過(guò)多地積聚。（細(xì)胞水化）水腫的定義2023/6/51002023/6/5101水腫的特點(diǎn)1.水腫液的性狀：等滲液漏出液滲出液比重<1.015>1.018蛋白質(zhì)含量(g%)<2.53~5細(xì)胞數(shù)<500/1L可見(jiàn)多數(shù)白細(xì)胞2023/6/5102水腫的皮膚特點(diǎn)：

皮下水腫

2023/6/5103

當(dāng)皮下組織有過(guò)多的液體積聚時(shí)，皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，用手指按壓時(shí)可留有凹陷，也稱(chēng)凹陷性水腫（pittingedema）。顯性水腫（frankedema）2023/6/51042023/6/5105

組織間液量亦增加，但尚未出現(xiàn)可覺(jué)察的水腫體征（壓痕）又稱(chēng)非凹陷性水腫。隱性水腫（recessiveedema）2023/6/5106水腫易出現(xiàn)部位下垂部位眼瞼部 腹水

影響因素重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液

動(dòng)學(xué)

因素 全身性水腫的分布特點(diǎn)心性腎性肝性水腫 水腫水腫2023/6/5107有利影響：炎性水腫液具有稀釋毒素，運(yùn)送抗體等抗損傷作用。水腫對(duì)機(jī)體的影響2023/6/5108不利影響：

主要取決于水腫的部位（喉頭、肺、腦）、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時(shí)間。

a.細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙

b.水腫對(duì)器官組織功能的影響

2023/6/5109水腫發(fā)病機(jī)制示意圖病因鈉水潴留血容量↑體外血管內(nèi)壓↑其它因素

組織間液↑體內(nèi)外交換血管內(nèi)外交換病因體內(nèi)2023/6/5110第二節(jié)

水腫的發(fā)生機(jī)制一、血管內(nèi)外液體交換失衡

（組織間液的生成﹥回流）

二、體內(nèi)外液體交換失衡

（鈉、水潴留）2023/6/5111血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小靜脈有效膠體滲透壓平均實(shí)際濾過(guò)壓=20mmHg有效流體靜壓=毛細(xì)血管平均血壓-組織間隙流體靜壓

=20-(-10)=30mmHg有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓=25-15=10mmHg淋巴管=30mmHg-10mmHg=20mmHg有效流體靜壓2023/6/5112血管內(nèi)外液體交換失衡

（組織液生成過(guò)多）1.毛細(xì)血管血壓↑2.血漿膠體滲透壓↓3.微血管壁通透性↑4.淋巴回流受阻2023/6/51131.毛細(xì)血管血壓↑機(jī)制內(nèi)壓↑有效濾過(guò)壓↑組織液生成↑原因右心衰竭靜脈回流受阻淤血局部受壓(腫瘤壓迫靜脈)靜脈壓↑全身性水腫局部水腫動(dòng)脈充血2023/6/51142.血漿膠體滲透壓↓:低蛋白血癥(白蛋白↓)蛋白質(zhì)丟失↑:腎病綜合征→蛋白尿

蛋白質(zhì)合成↓:肝功障礙，白蛋白合成↓

蛋白質(zhì)攝入↓:禁食,營(yíng)養(yǎng)缺乏,消化吸收↓

蛋白質(zhì)分解↑:惡性腫瘤,慢性消耗性疾病;血液稀釋:輸入過(guò)多晶體液，嚴(yán)重鈉水潴留血漿膠滲壓↓有效濾過(guò)壓↑2023/6/5115

炎癥,過(guò)敏,昆蟲(chóng)咬傷→組胺,激肽釋放↑

缺氧,酸中毒、理化因素→微血管壁損傷通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出3.微血管通透性↑→組織間液膠滲壓↑2023/6/51164.淋巴回流受阻機(jī)制淋巴回流↓組織膠滲壓↑蛋白性液滯留組織間隙原因瘤細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫淋巴回流受阻絲蟲(chóng)病水腫液蛋白含量高手術(shù)→淋巴結(jié)摘除或淋巴管干道截?cái)?023/6/5117體內(nèi)外液體交換失衡2023/6/5118球管平衡（1）及球管失衡（2,3,4）2023/6/5119原因和機(jī)制

1.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)↓

急、慢性腎炎→腎小球?yàn)V過(guò)面積↓,腎血流量↓→GFR↓;

心衰,腎衰,肝硬化→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→GFR↓。2023/6/51202.腎小管重吸收鈉水增多

心衰、腎病綜合征、肝硬化時(shí),有效循環(huán)血量↓,除使GFR↓外,主要通過(guò)下述機(jī)制使腎小管重吸收鈉水↑而致鈉水潴留。2023/6/5121近曲腎小管重吸收鈉水↑

a.腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)↑(主要)b.利鈉激素分泌↓2023/6/5122

腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)↑(filtrationfraction,FF)FF=

GFR(125)腎血漿流量(600)ECBV↓FF↑重吸收↑？？2023/6/5123FF=

GFR(125)腎血漿流量(600)20%2023/6/5124ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑FF=

GFR(125)腎血漿流量(600)20%2023/6/5125交感神經(jīng)興奮↑ECBV↓入球小動(dòng)脈粗而短，收縮+出球小動(dòng)脈細(xì)而長(zhǎng)，收縮+++2023/6/5126交感神經(jīng)興奮↑FF=

GFR腎血漿流量(300)ECBV↓(100)33%2023/6/5127(1)近曲小管

基本機(jī)制心房肽(ANP)ECBV↓ANP↓近曲小管重吸收鈉水↑腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)↑(filtrationfraction,FF)FF=

GFR(125)腎血漿流量(600)ECBV↓FF↑重吸收↑？？作用？利鈉、利尿、擴(kuò)血管抑制ADH、醛固酮2023/6/5128ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑出球小動(dòng)脈明顯收縮腎血流量↓FF=

GFR輕度↓腎血漿流量

FF2023/6/5129有效濾過(guò)壓示意圖2023/6/5130白蛋白濃度高膠體滲透壓↑近曲小管重吸收鈉水↑流體靜壓↓2023/6/51312023/6/5132遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收鈉水↑：

受激素調(diào)節(jié)2023/6/5133a.醛固酮（ALD）↑

ALD↑ →遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉、水↑有效循環(huán)血量↓→RAS激活↑→ALD分泌↑

肝功能↓→ALD滅活↓→ALD↑

2023/6/5134b.抗利尿激素（ADH）↑ADH↑→遠(yuǎn)曲小管/集合管重吸收水↑有效循環(huán)血量↓→RAS激活→ADH↑肝功能↓→ADH滅活↓→ADH↑ 2023/6/5135機(jī)制：

腎皮質(zhì)交感神經(jīng)豐富；

腎皮質(zhì)腎素↑，形成的AngⅡ↑2023/6/5136入球小動(dòng)脈牽張↓致密斑ECBV↓Na+↓交感興奮腎素↑2023/6/5137ECBV↓入球小動(dòng)脈牽張↓致密斑Na+↓交感興奮2023/6/5138入球小動(dòng)脈牽張↓致密斑ECBV↓Na+↓交感興奮腎素↑2023/6/5139腎血流重新分布

病理情況下,如有效循環(huán)血量↓時(shí)，皮質(zhì)腎單位血流量↓↓，而較大量的血流轉(zhuǎn)入近髓腎單位→鈉水重吸收↑。2023/6/51403）腎血流重分布2023/6/51412023/6/5142近髓腎單位皮質(zhì)腎單位重吸收強(qiáng)重吸收弱2023/6/514390%10%交感神經(jīng)末梢ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑2023/6/514490%10%ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑2023/6/5145ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑腎血流重分布重吸收明顯↑2023/6/5146皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位位置皮質(zhì)外2/3皮質(zhì)內(nèi)1/3髓袢短長(zhǎng)，深入內(nèi)髓交感神經(jīng)纖維多稀疏功能分泌腎素重吸收正常血流量90%以上10%以下病理血流量減少增加2023/6/5147全身性水腫的發(fā)生機(jī)制中，鈉水潴留起著主要作用

局部性水腫的發(fā)生機(jī)制中，組織間液的生成>回流起著主要作用

2023/6/5148內(nèi)容提要正常水、鈉代謝；水、鈉代謝障礙；脫水(低滲、等滲、高滲)水過(guò)多（水中毒、水腫、）正常鉀代謝及鉀代謝障礙：低/高鉀2023/6/5149正常鉀代謝及鉀代謝障礙2023/6/5150

生命進(jìn)化過(guò)程中,留在細(xì)胞內(nèi)留在細(xì)胞外【鈉】【鉀】CELL2023/6/5151正常鉀代謝

(一).

鉀的體內(nèi)分布

2023/6/5152體內(nèi)鉀(50mmol/kg體重)ECF2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）Distributionandcontentof

potassiumwithinbodyICF90%(140-160mmol/L)2023/6/5153食物ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀98%體鉀腎消化道多攝多排少攝少排不攝也排2023/6/5154(二)鉀平衡的調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)+鉀跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移+結(jié)腸排鉀汗液排K++2023/6/5155鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)2023/6/51561.

鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移

基本機(jī)制：泵-漏機(jī)制

（pump-leak）

2023/6/5157鈉-鉀泵（Na+-K+-ATP酶）

逆濃度差將K+攝入細(xì)胞內(nèi)

漏：

K+順濃度差通過(guò)各種K+離子通道進(jìn)入ECF。泵：

2023/6/5158

泵漏機(jī)制(pump-leakmechanism)cell140~160mmol/L【K+】K+Na+-K+-ATP酶3.5~5.5mmol/L?2023/6/5159影響鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要因素：

1)

胰島素：直接激活Na+-K+-ATP酶

→細(xì)胞攝K+

2023/6/51602)

兒茶酚胺：

a.α腎上腺能激活K+自細(xì)胞內(nèi)移出

（新福林：α

）b.β腎上腺能激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)細(xì)胞攝K+（舒喘嚀）

腎上腺素（α、

β）2023/6/51613)

ECF的[K+]：

[K+]↑直接激活Na+-K+-ATP酶

2023/6/51624)

酸堿平衡狀態(tài)：

a.

酸中毒：ICF的K+→ECF

(酸中毒使膜對(duì)K+的通透性↑)

b.

堿中毒：ECF的K+

ICF

2023/6/51635)

滲透壓

ECF滲透壓↑→促進(jìn)K+自細(xì)胞內(nèi)移出，可能機(jī)制：

ECF滲透壓↑→

ICF水向ECF移動(dòng)時(shí)將K+帶出；

ECF滲透壓↑→水向ECF移動(dòng)→細(xì)胞脫水→細(xì)胞[K+]↑→K+外移2023/6/51646)

運(yùn)動(dòng)：

反復(fù)的肌肉收縮使細(xì)胞內(nèi)K+外移

2023/6/51657)

機(jī)體總K+量

機(jī)體總K+量↓時(shí)，ECF[K+]下降程度>ICF[K+]下降程度，反之亦然。2023/6/5166cell140~160mmol/LK+胰島素兒茶酚胺β

-adr細(xì)胞外高鉀鉀內(nèi)移pH↑

【H+】激活Na+-K+-ATP酶2023/6/5167cell140~160mmol/LK+鉀外移K+α-adr細(xì)胞外滲透壓↑運(yùn)動(dòng)pH↓促進(jìn)漏2023/6/51682.

腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)

1)

腎小球的濾過(guò)

2)

近曲小管和髓袢對(duì)K+的重吸收

3）遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)K+排泄的

調(diào)節(jié)

2023/6/51693.

結(jié)腸的排K+功能

4.

汗液的排K+

2023/6/5170(三).

鉀的生理功能

1.維持細(xì)胞的新陳代謝

2.保持細(xì)胞的靜息電位

3.調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡

2023/6/5171

鉀代謝障礙

2023/6/5172（一）、低鉀血癥(Hypokalemia)概念

(concept)Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)

細(xì)胞內(nèi)鉀和機(jī)體總鉀量的缺失。2023/6/5173原因和機(jī)制腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀98%多攝多排少攝少排不攝也排Hypokalemia2023/6/5174③皮膚消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀

<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀98%原因和機(jī)制Hypokalemia食物②→①2023/6/51751.

低K+血癥的原因和機(jī)制

(1)

K+跨細(xì)胞分布異常（K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多）

(2)攝入↓(3)

丟失↑（最主要原因）

2023/6/5176(1)

K+跨細(xì)胞分布異常：

（K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多）

2023/6/5177

a.堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]2023/6/5178b.

某些藥物

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑↑：

（腎上腺素、舒喘嚀）2023/6/5179胰島素使用↑:

促進(jìn)糖原合成,糖原合成時(shí)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

激活Na+-K+-ATPase→細(xì)胞攝K+↑

2023/6/5180c.

某些毒物：鋇中毒、粗制生棉籽

油→K+通道阻滯→K+外流↓d.

低鉀血癥性周期性麻痹e.

甲狀腺毒癥:甲狀腺激素↑→激活骨骼肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATPase→細(xì)胞攝K+↑2023/6/5181(2)攝入↓：如昏迷、禁食、節(jié)食等2023/6/5182攝入不足

(decreasedK+intake)鉀來(lái)源減少不吃也排Hypokalemia2023/6/5183(3)

丟失↑（最主要原因）

(increasedK+excretion)

a.腎失鉀利尿劑

腎小管性酸中毒

鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：ALD增多癥

鎂缺失

2023/6/5184b.

腎外途徑過(guò)度失K+

經(jīng)胃腸道失K+：劇烈嘔吐、腹瀉等

（最常見(jiàn)原因）

經(jīng)皮膚失K+：大量出汗2023/6/5185劇烈嘔吐→

胃液丟失K+↑:胃液[K+]20-25mmol/L

血容量↓→ALD↑→腎排K+↑

胃酸丟失↑→代堿→ICFH+→ECF

ECFK+→ICF

2023/6/5186ICFH+K+代謝性堿中毒時(shí)H+-K+

交換示意圖ECFH+K+

2023/6/5187腹瀉：糞便丟失K+↑:小腸液[K+]20mmol/L血容量↓→ALD↑→腎排K+↑

影響K+在小腸的吸收2023/6/51882.

對(duì)機(jī)體的影響

(1)

與膜電位異常相關(guān)的障礙

①對(duì)膜電位的影響

Em≈EK+=59.5lg[K+]e/[K+]i

=-59.5lg[K+]i/[K+]e

[K+]e變動(dòng)，Em也隨之改變

2023/6/51891.肌肉松弛興奮性=

[K+]i

[K+]e正常K+EmEt2023/6/51901.肌肉松弛低血鉀K+EtEm超極化阻滯因Em與Et距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象興奮性=

[K+]i

[K+]e2023/6/51911)對(duì)神經(jīng)肌肉的影響

(effectsonneuromuscule)

a.

對(duì)骨骼肌的影響：

肌肉松弛無(wú)力或麻痹

2023/6/5192輕癥：肌無(wú)力(下肢肌肉最常見(jiàn))

重癥：肌麻痹（呼吸肌麻痹為低鉀血癥患者死亡的最主要原因

)

2023/6/5193b.

對(duì)胃腸道平滑肌的影響：

肌肉松弛無(wú)力或弛緩性麻痹

胃腸道運(yùn)動(dòng)功能減弱→麻痹性腸梗阻

2023/6/5194②對(duì)肌細(xì)胞膜離子通透性的影響：

[K+]e↓→心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓

[K+]e↑→心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↑

鉀電導(dǎo)：細(xì)胞膜對(duì)K+通透性的高低2023/6/5195

興奮性自律性傳導(dǎo)性收縮性

Em水平

4期自動(dòng)除極速度

0期除極速度

細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]

(快反應(yīng)自律細(xì)胞

和幅度

(復(fù)極2期)

4期Na+內(nèi)流)

Et水平

Na+通道性狀

2023/6/5196②對(duì)心肌的影響

A.

對(duì)心肌生理特性的影響：2023/6/5197+30

0-30-60

-90心肌興奮性正常K+012342023/6/5198心肌興奮性+30

0-30-60

-90K+低血鉀012342023/6/5199b.

心肌傳導(dǎo)性：

Em負(fù)值↓→Em－Et距離↓→

Na+內(nèi)流速度↓→0期除極速度↓，幅度↓→心肌傳導(dǎo)性？

↓2023/6/52004+30

0-30-60

-90低血鉀鉀外流↓凈內(nèi)向電流↑K+Na+快反應(yīng)自律細(xì)胞:異位節(jié)律c.

心肌自律性：↑2023/6/5201d.

心肌收縮性：

鉀電導(dǎo)↓→復(fù)極2期K+外流↓，Ca2＋內(nèi)流相對(duì)↑→興奮－收縮偶聯(lián)↑→心肌收縮性？

↑

或↓(嚴(yán)重缺鉀)2023/6/5202B.

對(duì)ECG的影響：

T波低平;U波增高;ST段下降;QRS波增正常心電圖低鉀血癥心電圖2023/6/5203C.

心功能損害的具體表現(xiàn)：?心律失常：心率增快和異位心律?對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增加心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性不應(yīng)期短超常期長(zhǎng)傳導(dǎo)阻滯異位節(jié)律2023/6/5204(2)

與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害

①橫紋肌溶解：

a.

嚴(yán)重低鉀血癥，肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)不能從細(xì)胞釋放出足夠的K+→舒血管反應(yīng)喪失→缺血缺氧→肌痙攣、缺血壞死。

2023/6/5205b.

肌肉的糖原合成↓,能源儲(chǔ)備不足

c.

Na+-K+-ATPase活性↓，使細(xì)胞

內(nèi)Na+↑，與Na+伴隨的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

活動(dòng)也受到損害。

2023/6/5206②腎損害：

腎濃縮功能障礙→多尿、低比重尿

2023/6/5207(3)對(duì)酸堿平衡的影響：

細(xì)胞內(nèi)酸中毒

細(xì)胞外堿中毒：反常性酸性尿2023/6/5208血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿①②③2023/6/52093.

防治原則

1)

治療原發(fā)病

2)

及時(shí)補(bǔ)K+：

先口服后靜脈見(jiàn)尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射2023/6/52102023/6/5211(二).

高鉀血癥（hyperkalemia）

定義：血清[K+]>5.5mmol/L。

2023/6/5212您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排2023/6/5213ECFICF血鉀消化道您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？食物腎K+2023/6/52141.

原因和機(jī)制

(1)

腎排鉀↓（高鉀最主要的原因）a.

GFR↓：急、慢性腎