急性化膿性腹膜炎教研室教學課件

急性化膿性腹膜炎教研室優(yōu)選急性化膿性腹膜炎教研室解剖生理概要腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。引起腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；病變損害輕的能與鄰近的腸管、其他臟器及大網(wǎng)膜粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個部位成為局限性腹膜炎。X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織。手術(shù)治療—處理原發(fā)病膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。臟腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。膿腫含氣者可有液氣平面。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。膈下膿腫可發(fā)生在一個或兩個以上的間隙。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。板狀腹：胃腸或膽囊穿孔可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。病情嚴重的應多輸血漿、清蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細胞、巨噬細胞和脫落的上皮細胞。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔是人體最大的體腔。在正常情況下，腹腔內(nèi)有50～100m1黃色澄清液體，起潤滑作用。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。年輕體壯、抗病能力強者，可使病菌毒力減弱。長期不能進食的病人應及早考慮用腸外高營養(yǎng)；一般都是混合性感染，故毒性劇烈。X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。膿腫含氣者可有液氣平面。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。特別是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對于小的膿腫可在吸膿后注入抗生素進行治療。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應和大量的脂肪組織，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復病變的作用。壁腹膜主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。腹膜炎：壁腹膜有炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。臟腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。臟腹膜對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增高或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，為鈍痛而定位較差。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細胞、巨噬細胞和脫落的上皮細胞。在急性炎癥時，腹膜可分泌出大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴散并修復受損的組織，可因此而造成腹內(nèi)廣泛的纖維性粘連。腹膜有很強的吸收力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，間皮細胞基底膜下方的集合淋巴管經(jīng)小孔開口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(8～12um)，細菌平均直徑0.5～2um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位時，腹腔吸收細菌延遲，減緩腹腔吸收毒素。在嚴重的腹膜炎時可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)，而引起感染性休克。急性彌漫性腹膜炎引起腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。病因繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)器官穿孔腹壁或內(nèi)臟破裂出血血行播散上行性感染直接擴散透壁性感染病理生理

細菌或胃腸內(nèi)容物腹腔內(nèi)腹膜充血、水腫并失去原有的光澤腹膜產(chǎn)生大量漿液性滲出液，（稀釋腹腔內(nèi)的毒素）大量巨噬細胞、中性粒細胞壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白滲出液變?yōu)榛鞚岫蔀槟撘?。以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，并有糞便的特殊臭味。年輕體壯、抗病能力強者，可使病菌毒力減弱。病變損害輕的能與鄰近的腸管、其他臟器及大網(wǎng)膜粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸吸收．炎癥消散，自行修復而痊愈。如局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定病人全身和局部的防御能力污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間臨床表現(xiàn)

感染中毒癥狀惡心、嘔吐體溫、脈搏腹痛癥狀臨床表現(xiàn)腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。

板狀腹：胃腸或膽囊穿孔可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直。臨床表現(xiàn)幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音。胃十二指腸穿孔時膈下有游離氣體，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。腹膜有很強的吸收力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。引起腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；尚無細菌培養(yǎng)報告時的經(jīng)驗用藥，應選用廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。在選用抗生素時，應考慮致病菌的種類。對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。病人全身和局部的防御能力污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可完全消失。在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。在正常情況下，腹腔內(nèi)有50～100m1黃色澄清液體，起潤滑作用。X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。關(guān)腹前是否在腹腔內(nèi)應用抗生素，尚有爭議。輔助檢查

血常規(guī)腹部立位平片B超檢查腹腔穿刺CT直腸指檢（男性、未婚女性）陰道檢查或后穹隆穿刺（已婚女性）治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也作為手術(shù)前的準備工作。非手術(shù)治療體位一般取半臥位，以促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。鼓勵病人經(jīng)常活動雙腿，以防發(fā)生血栓性靜脈炎、下肢（深）靜脈血栓形成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸減壓，因而易造成體內(nèi)電解質(zhì)失衡。根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。病情嚴重的應多輸血漿、清蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細胞比容、血清電解質(zhì)、肌酐以及血氣分析等，以調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時30～50ml。急性腹膜炎中毒癥狀明顯并有休克時，如輸液、輸血未能改善情況，在加強抗生素治療的同時，可以用一定劑量的激素，對減輕中毒癥狀、緩解病情有一定的幫助。可以根據(jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給以血管收縮劑或擴張劑，其中以多巴胺較為安全有效。手術(shù)治療—處理原發(fā)病麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可完全消失。膈下膿腫一旦形成全身癥狀明顯，而局部癥狀隱匿。臟腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。腹膜炎病因不明，無局限趨勢。膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應予清除以利引流。開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應想到本病，并作進一步檢查。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細胞、巨噬細胞和脫落的上皮細胞。繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。滲出物逐漸吸收．炎癥消散，自行修復而痊愈。非手術(shù)治療抗生素繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。在選用抗生素時，應考慮致病菌的種類。尚無細菌培養(yǎng)報告時的經(jīng)驗用藥，應選用廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效果可能更有效。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可完全消失。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間病情嚴重的應多輸血漿、清蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。手術(shù)切口應根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。在選用抗生素時，應考慮致病菌的種類。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。一般取半臥位，以促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。非手術(shù)治療補充熱量和營養(yǎng)支持急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140％，每日需要熱量達12550～16740k(3000～4000kcal)。熱量補充不足時，體內(nèi)大量蛋白質(zhì)首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。長期不能進食的病人應及早考慮用腸外高營養(yǎng)；手術(shù)時已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。非手術(shù)治療鎮(zhèn)定、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理，已經(jīng)確診、治療方案已定及手術(shù)后的病人，可用哌替啶類止痛劑。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療手術(shù)適應證：經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢。麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。手術(shù)治療手術(shù)治療處理原發(fā)病徹底清理腹腔充分引流手術(shù)治療—處理原發(fā)病

手術(shù)切口應根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。因而腹膜炎病人采取半坐位時，腹腔吸收細菌延遲，減緩腹腔吸收毒素。腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。臟腹膜對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增高或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，為鈍痛而定位較差。手術(shù)切口應根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效果可能更有效。手術(shù)治療—徹底清理腹腔

開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4—10C°生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應予清除以利引流。關(guān)腹前是否在腹腔內(nèi)應用抗生素，尚有爭議。手術(shù)治療—充分引流

放引流管的指征是：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；②壞死病灶已切除或穿孔已修補，預防發(fā)生漏液；③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；④已形成局限性膿腫。術(shù)后處理禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時膿液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效的抗生素。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。膈下膿腫

膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙以上者，通稱膈下膿腫。膈下膿腫可發(fā)生在一個或兩個以上的間隙。腹腔結(jié)腸下區(qū)結(jié)腸上區(qū)&膈下區(qū)肝上間隙左上間隙右上間隙肝下間隙右下間隙左下間隙左下前間隙左下后間隙病理

病人平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)的膿液易積聚膈下。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。臨床表現(xiàn)

膈下膿腫一旦形成全身癥狀明顯，而局部癥狀隱匿。臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。臨床表現(xiàn)局部癥狀膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。診斷和鑒別診斷

急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應想到本病，并作進一步檢查。X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。X線片顯示胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。B超或CT檢查對膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對于小的膿腫可在吸膿后注入抗生素進行治療。穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；手術(shù)時已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。病人全身和局部的防御能力臟腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；細菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。手術(shù)時已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。病情嚴重的應多輸血漿、清蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。鼓勵病人經(jīng)?；顒与p腿，以防發(fā)生血栓性靜脈炎、下肢（深）靜脈血栓形成。膈下膿腫一旦形成全身癥狀明顯，而局部癥狀隱匿?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。因而腹膜炎病人采取半坐位時，腹腔吸收細菌延遲，減緩腹腔吸收毒素。膈下膿腫一旦形成全身癥狀明顯，而局部癥狀隱匿。根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸減壓，因而易造成體內(nèi)電解質(zhì)失衡。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。在選用抗生素時，應考慮致病菌的種類。手術(shù)時已作空腸造