急性冠脈綜合癥的診治進(jìn)展課件

急性冠脈綜合癥的診治進(jìn)展（優(yōu)選）急性冠脈綜合癥的診治進(jìn)展CADAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome

(ACS)STEMINSTEMISTEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI冠心病及急性冠脈綜合癥定義與分類

急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括

ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛UAP4CAD及ACS發(fā)生機(jī)制

內(nèi)皮功能障礙

粥樣斑塊形成斑塊不穩(wěn)定脂核大、纖維帽薄、破裂

血栓形成冠脈痙攣CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationACS的病理變化與心電圖表現(xiàn)

STEMI

NSTEMIACS流行病學(xué)在美國，每年新發(fā)STEMI/NSTEMI病例約60萬，復(fù)發(fā)的病例約32萬，發(fā)病率維持在高水平近30年來，由于心血管診療水平的進(jìn)步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及發(fā)病率均顯著降低，但最佳臨床策略和臨床實踐間仍存在較大的差距，這一差距使患者并未得到最佳的治療。在2007年，ACC/AHA修訂2005年的治療指南在2008年，ACC/AHA發(fā)布了再灌注治療措施的實施質(zhì)量評估和STEMI/NSTEMI患者治療的質(zhì)量評估發(fā)表于Circulation,publishedonlineNov10,2008ACS規(guī)范化治療（ACSGuideline)ACC/AHA2007修訂

確診、風(fēng)險評估、危險分層早期住院治療（藥物治療、轉(zhuǎn)院）冠狀動脈重建治療后期住院治療與出院后治療胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高確診ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS觀察12h或更長癥狀、ECG、心肌酶不排除CADStress評價缺血和左心功能ACS診斷思路與流程treatACS早期風(fēng)險評估方法TIMI風(fēng)險評估一種簡單的風(fēng)險評估工具，將患者就診時的7項風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行排序，得分越多，復(fù)合終點(diǎn)事件越增加。這可以幫助評估ACS患者發(fā)生死亡和缺血事件的風(fēng)險，進(jìn)而為治療決策提供基礎(chǔ)TIMI風(fēng)險評估方法規(guī)定有以下情況者分別計1分年齡大于65歲至少有三個冠心病危險因素既往冠狀動脈狹窄大于50%心電圖有ST段變化24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作之前7天曾使用過阿司匹林心肌標(biāo)志物水平升高AntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etalTheTIMIriskscoreforunstableangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000;284:835-842ACS早期風(fēng)險評估臨床價值TIMI風(fēng)險評分復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9復(fù)合終點(diǎn)事件包括：發(fā)病14d內(nèi)全因死亡新發(fā)或再發(fā)心梗需要急診血運(yùn)重建術(shù)的再發(fā)嚴(yán)重缺血事件ACS危險分層——高危病人至少存在以下1個特征①年齡：大于75歲②病史：缺血癥狀在48h內(nèi)加重③胸痛：靜息時心絞痛持續(xù)超過２０分鐘④體征：肺水腫，二尖瓣返流雜音（新發(fā)或惡化），S3,濕羅音（新發(fā)或惡化），低血壓，心動過速/緩⑤心電圖：缺血性ST段改變大于0.5mm，新發(fā)束支阻滯，PVT⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)升高ACS危險分層——中危病人無高危風(fēng)險特征，但至少存在以下1個特征①年齡：大于70歲②病史：有MI\CABG\腦血管病，服用ASP③胸痛：超過２０分鐘靜息心絞痛可緩解（休息或藥物）;不超過２０分鐘靜息心絞痛，但高度懷疑CAD;夜間發(fā)作心絞痛;近兩周新發(fā)心絞痛④體征：無⑤心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導(dǎo)聯(lián)T波改變,病理性Q波⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)可輕度升高ACS危險分層——低危病人無高危及中危風(fēng)險特征，但可存在以下1個特征①年齡：小于70歲②病史：無③胸痛：心絞痛發(fā)作頻繁而嚴(yán)重，但持續(xù)時間短，可自行緩解；近2周和2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛④體征：無⑤心電圖：正?；驘o動態(tài)變化⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)正常14反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀

ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上高危病人低危病人觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作

無

ST段壓低或抬高，有負(fù)向T波,平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記無升高ACS危險分層的臨床意義中危病人醫(yī)生必須盡快區(qū)分胸痛患者的危險分層,不同的危險分層是不同治療策略實施的基礎(chǔ)無持續(xù)ST段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性肝素(低分子或普通),阿司匹林,325mg，咀嚼

氯吡格雷(300mg負(fù)荷量，75mg維持)*,Beta受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).ACS規(guī)范化治療法則ACS體檢,ECG監(jiān)測,采血,吸氧負(fù)荷試驗

冠脈造影ACS危險分層——高危病人ACS危險分層的臨床意義在2007年，ACC/AHA修訂2005年的治療指南連續(xù)檢測心律，準(zhǔn)備好除顫儀monitorSTEMISTElevatedtypeMI肝素(低分子或普通),阿司匹林,325mg，咀嚼脂核大、纖維帽薄、破裂⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)正常無論基線LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物。阿替洛爾50-200mg，bidTranscatheterCardiovascularTherapeutics2003糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，依替巴肽負(fù)荷量180mg/kg，維持量2.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，依替巴肽負(fù)荷量180mg/kg，維持量2.ACS規(guī)范化治療（ACSGuideline)ACC/AHA2007修訂⑤心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導(dǎo)聯(lián)T波改變,病理性Q波確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（Ⅰ類A級）24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作JustSTENTIt!第二次肌鈣蛋白測量:陰性鑒于急性心肌梗死患者早期用β受體阻滯劑是否增加死亡率的問題仍有爭議，取消“患者到達(dá)醫(yī)院即給予β受體阻滯劑”的建議。ACS急癥處理確診為ACS后，需要立即進(jìn)行臨床處置（monitor）和危險分層連續(xù)檢測心律，準(zhǔn)備好除顫儀monitor吸氧，最好是面罩吸氧oxygen鎮(zhèn)靜，安定酌情應(yīng)用nervous止痛，注射止痛藥物injection硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無緩解時靜點(diǎn)10-200μg/min，

疼痛劇烈可以皮下注射嗎啡5-10mg，靜脈或肌肉注射1-5mg，30min可重復(fù)1次，

杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重復(fù)1次，注意低血壓標(biāo)準(zhǔn)化治療treatment抗血小板及抗凝藥

硝酸酯類、

Beta受體阻斷劑、ACEI、Ca拮抗劑、PCI、CABG等口述病情和知情同意書oralagreement記錄病情及治療日志record抗血小板藥治療確診后立即服用阿司匹林，初始劑量162-325mg，咀嚼,維持75-162mg/d，出院后長期服用（Ⅰ類A級）確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（Ⅰ類A級）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，依替巴肽負(fù)荷量180mg/kg，維持量2.0mg/kg.min，或替羅非班0.4mg/kg.min,30min負(fù)荷量，然后0.1mg/kg.min維持，治療18-24h。主要是在PCI+stent期間使用，與肝素和氯吡格雷有協(xié)同效應(yīng)抗凝治療低分子肝素在可以得出最佳治療策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依諾肝素1mg/kg,q12h.（Ⅰ類A級）普通肝素負(fù)荷量60u/kg,最大不超過5000u，維持量12u/kg·h，最大不超過1000u/h，酌情應(yīng)用2-6d，監(jiān)測aPTT在正常對照1.5~2.0倍CABG為治療策略時，ASP和普通肝素可以應(yīng)用，術(shù)前5-7d停用氯吡格雷，術(shù)前12-24h停用低分子肝素，術(shù)前4h停用阿西單抗或依替巴肽硝酸酯類抗缺血治療硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無緩解時靜點(diǎn)10-200μg/min，7-8h開始耐受，維持48-72h二硝基異山梨酯5-80mg，2-3次/d，緩釋劑40mg，1-2次/d可持續(xù)8-12h單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24hBeta受體阻斷劑應(yīng)用無論是否PCI，在無禁忌癥的情況下盡早在24h內(nèi)口服應(yīng)用，以選擇性BetaI受體阻斷劑為最佳，劑量個體化原則美托洛爾50-200mg，bid阿替洛爾50-200mg，bid比索洛爾10mg，qd艾司洛爾50-300mg/min，vd（靜脈用藥）

鑒于急性心肌梗死患者早期用β受體阻滯劑是否增加死亡率的問題仍有爭議，取消“患者到達(dá)醫(yī)院即給予β受體阻滯劑”的建議。2008年修訂ACEI在沒有低血壓（sp＜100mmHg或下降30mmHg）和其他同類藥物禁忌的前提下，在最初24h內(nèi)開始以最大耐受量服用，尤其適用于最初存在肺淤血或LVEF＜40%的患者；對于不能應(yīng)用ACEI者，應(yīng)給與ARB治療Ca離子拮抗劑對于beta受體阻滯劑應(yīng)用禁忌的患者，在排除嚴(yán)重左室功能障礙或其他禁忌的前提下使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為初始治療地爾硫卓30-90mg，3-4/d，緩釋劑120-360mg，1/d維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/d他汀類藥物應(yīng)用急性冠脈事件發(fā)生24小時后檢測的血脂水平指導(dǎo)降脂治療可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建議在入院24小時內(nèi)進(jìn)行血脂檢測。無論基線LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物。（2008年修訂）*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯?、建議轉(zhuǎn)院2、使用GPIIb/IIIa拮抗劑，如依替巴肽3、冠脈造影基礎(chǔ)治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg負(fù)荷量，75mg維持,Beta受體阻斷劑(如無禁忌癥)個體化劑量,硝酸甘油有效劑量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,應(yīng)用2-8d針對高?；颊叩闹委煵呗裕ㄒ唬┓磸?fù)發(fā)作的缺血癥狀

ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗裕ǘ┕诿}造影4-48小時內(nèi)盡早開始，如果出現(xiàn)以下情況的話：主要的心律失常

血液動力學(xué)不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理（冠狀動脈重建）如果行血管成形術(shù)的話，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban,Eptifibatide)對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運(yùn)重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)對準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)min,30min負(fù)荷量，然后0.吸氧，最好是面罩吸氧oxygen醫(yī)生必須盡快區(qū)分胸痛患者的危險分層,不同的危險分層是不同治療策略實施的基礎(chǔ)阿替洛爾50-200mg，bidUpdateonCypherTM:LateSIRIUSFollow-Up,NewSIRIUSandOperatorTipsandTricks維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/d單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24h(Palmaz-Schatzcordis)D代表應(yīng)用飲食（diet）和糖尿病（diabetes）的控制SirolimusElutingStent.主要的心律失常(VF,VT)min，或替羅非班0.普通肝素負(fù)荷量60u/kg,最大不超過5000u，維持量12u/kg·h，最大不超過1000u/h，酌情應(yīng)用2-6d，監(jiān)測aPTT在正常對照1.ACS危險分層——高危病人糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，依替巴肽負(fù)荷量180mg/kg，維持量2.病史、體檢和系列心電圖無高危風(fēng)險特征，但至少存在以下1個特征普通肝素負(fù)荷量60u/kg,最大不超過5000u，維持量12u/kg·h，最大不超過1000u/h，酌情應(yīng)用2-6d，監(jiān)測aPTT在正常對照1.維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/dC代表應(yīng)用控制膽固醇(cholesterol)和吸煙草控制(cigarette)針對低?；颊叩闹委煵呗?一)基礎(chǔ)治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷(300mg，然后每天75mg),Beta受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作

無

ST段壓低或抬高，有負(fù)向T波,平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記無升高24h無ECG的ST-T變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用低分子肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(75mg/d),Beta受體阻斷劑,硝酸脂和有可能加用鈣拮抗劑負(fù)荷試驗-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險針對低危患者的治療策略(二)后期住院治療與出院后治療ABCDE方案A代表應(yīng)用阿司匹林（aspirin）和抗心絞痛（angina）治療B代表應(yīng)用beta受體阻滯劑和控制血壓（bloodpressure）C代表應(yīng)用控制膽固醇(cholesterol)和吸煙草控制(cigarette)D代表應(yīng)用飲食（diet）和糖尿?。╠iabetes）的控制E代表應(yīng)用健康(education)教育和運(yùn)動(exercising)鍛煉冠狀動脈重建治療——PCI進(jìn)展1977年.PTCA(Gruentzig)1993年.Stent.(Palmaz-Schatzcordis)

JustSTENTIt!2002年.SirolimusElutingStent.(CypherTMCordis)

JustDESIt!

介入治療已進(jìn)入藥物支架的時代!!!UpdateonCypherTM:LateSIRIUSFollow-Up,NewSIRIUSandOperatorTipsandTricksMartinB.Leon,MDTranscatheterCardiovascularTherapeutics2003Washington,DC;Sept15-19,2003TCT200324小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作肝素(低分子或普通),阿司匹林,325mg，咀嚼第二次肌鈣蛋白測量:陰性③胸痛：靜息時心絞痛持續(xù)超過２０分鐘吸氧，最好是面罩吸氧oxygen對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運(yùn)重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)主要是在PCI+stent期間使用，與肝素和氯吡格雷有協(xié)同效應(yīng)ACS危險分層——低危病人對準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)主要的心律失常(VF,VT)GPIIb/IIIa拮抗劑Beta受體阻斷劑、對于beta受體阻滯劑應(yīng)用禁忌的患者，在排除嚴(yán)重左室功能障礙或其他禁忌的前提下使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為初始治療min，或替羅非班0.ST段抬高急性心肌梗塞STEMIangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeutic針對高?；颊叩闹委煵呗裕ㄒ唬┙?0年來，由于心血管診療水平的進(jìn)步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及發(fā)病率均顯著降低，但最佳臨床策略和臨床實踐間仍存在較大的差距，這一差距使患者并未得到最佳的治療。冠心病及急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。無ST段壓低或抬高，第二次肌鈣蛋白測量:陰性對準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)體檢,ECG監(jiān)測,采血,吸氧這可以幫助評估ACS患者發(fā)生死亡和缺血事件的風(fēng)險，進(jìn)而為治療決策提供基礎(chǔ)鑒于急性心肌梗死患者早期用β受體阻滯劑是否增加死亡率的問題仍有爭議，取消“患者到達(dá)醫(yī)院即給予β受體阻滯劑”的建議。主要的心律失常(VF,VT)CABG為治療策略時，ASP和普通肝素可以應(yīng)用，術(shù)前5-7d停用氯吡格雷，術(shù)前12-24h停用低分子肝素，術(shù)前4h停用阿西單抗或依替巴肽B代表應(yīng)用beta受體阻滯劑和控制血壓（bloodpressure）無論基線LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物。梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24hCABG等確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（Ⅰ類A級）(Palmaz-Schatzcordis)SirolimusElutingStent.對準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)AcuteCoronarySyndromeTranscatheterCardiovascularTherapeutics2003阿替洛爾50-200mg，bid二硝基異山梨酯5-80mg，2-3次/d，緩釋劑40mg，1-2次/d可持續(xù)8-12h-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷對準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運(yùn)重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)⑤心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導(dǎo)聯(lián)T波改變,病理性Q波2、使用GPIIb/IIIa拮抗劑，如依替巴肽angna/non-STelevationMI:am