房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯課件

房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯6/5/20231河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖阻滯的機理6/5/20232河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)6/5/20233河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心電信號傳遞和傳導(dǎo)阻滯第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心房束支心室竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6/5/20234河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心肌電生理1.自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。

2.興奮性心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性3.傳導(dǎo)性一處心肌激動時能自動地向周圍擴布稱為心肌的傳導(dǎo)性。6/5/20235河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖1.自律性

自動節(jié)律產(chǎn)生的原理是自律心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下（即動作電位的4位相時）能自動發(fā)生緩慢除極，達(dá)到閾電位水平就激活離子通道，產(chǎn)生一個新的動作電位。心房肌和心室肌細(xì)胞一般不具有起搏功能，稱為工作心肌細(xì)胞。起搏細(xì)胞常成簇存在，構(gòu)成起搏點（pacemaker）。例如竇房結(jié)內(nèi)就有數(shù)以千計的起搏（自律）細(xì)胞，其他有起搏細(xì)胞的部位包括冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支和普肯耶纖維等。6/5/20236河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖2.興奮性這種反應(yīng)通常表現(xiàn)為細(xì)胞膜通透性改變，產(chǎn)生動作電位，并以一定形式向周圍擴布，工作心肌細(xì)胞興奮尚會引起收縮。不同細(xì)胞或同一種細(xì)胞在不同狀態(tài)下，其興奮性是不同的。心肌細(xì)胞興奮性最大特點是在一次興奮之后有較長的不應(yīng)期（refractoryPeriod），并隨著心動周期時間長短改變，其不應(yīng)期也會發(fā)生變化。6/5/20237河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖房室傳導(dǎo)比例一般>2：1每一次竇房結(jié)的電活動都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊。C圖房室3:2傳導(dǎo).B圖3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上以普肯耶纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s），房室結(jié)最慢（20~20Omm/s）。率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則白天活動后（130bpm）房室傳導(dǎo)正常三、三度房室傳導(dǎo)阻滯1自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。在QRS漏搏之前，PR間期恒定河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。絕對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期：心肌開始除極后在一段時間內(nèi)用強于閾值1000倍的刺激也不能引起反應(yīng)，稱為絕對不應(yīng)期（absoluterefractoryperiod），歷時約200ms.在其后的一小段時間內(nèi)（約10而）強刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴布到鄰近細(xì)胞（但這種局部興奮仍然會產(chǎn)生新的不應(yīng)期），兩者合起來你為有效不應(yīng)期6/5/20238河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖相對不應(yīng)期在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50~100ms，相當(dāng)于動作電位恢復(fù)至-60~-80mV期間），較強刺激才能引起激動，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。相對不應(yīng)期相當(dāng)于心電圖的T波降支處。6/5/20239河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖超常期在相對不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一段時間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進(jìn)入正常興奮狀態(tài)。心室興奮的超常期相當(dāng)于心電圖上T-U連接處。6/5/202310河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖6/5/202311河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖P－R間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏C圖房室3:2傳導(dǎo).例如竇房結(jié)內(nèi)就有數(shù)以千計的起搏（自律）細(xì)胞，其他有起搏細(xì)胞的部位包括冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支和普肯耶纖維等。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖B圖3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).在相對不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一段時間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進(jìn)入正常興奮狀態(tài)。房室傳導(dǎo)比例一般>2：1傳導(dǎo)的實質(zhì)是“穴-電源”這一對電偶不斷地順序向前移動。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在其后的一小段時間內(nèi)（約10而）強刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴布到鄰近細(xì)胞（但這種局部興奮仍然會產(chǎn)生新的不應(yīng)期），兩者合起來你為有效不應(yīng)期竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無法鑒別河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系影響傳導(dǎo)性的主要因素是動作電位的舒張期膜電位和0位相的除極速度，以及下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。絕對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期：3.傳導(dǎo)性傳導(dǎo)的實質(zhì)是“穴-電源”這一對電偶不斷地順序向前移動。心肌細(xì)胞之間興奮的傳導(dǎo)主要是通過閏盤部位的聯(lián)絡(luò)進(jìn)行，心肌各部分的傳導(dǎo)速度并不相同。有一部分心肌細(xì)胞的主要功能就是傳導(dǎo)，加上起搏細(xì)胞群，構(gòu)成了特殊的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及其分支、普肯耶纖維。以普肯耶纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s），房室結(jié)最慢（20~20Omm/s）。每一種心肌組織的傳導(dǎo)速度又是可變的。影響傳導(dǎo)性的主要因素是動作電位的舒張期膜電位和0位相的除極速度，以及下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。一般地說，處于不應(yīng)期的組織使下一次激動不能傳導(dǎo)或傳導(dǎo)減慢6/5/202312河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖阻滯發(fā)生原理6/5/202313河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯的分類（按照阻滯程度）1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動傳導(dǎo)脫落3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷6/5/202314河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖2：房室傳導(dǎo)阻滯一、一度房室傳導(dǎo)阻滯二、二度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三、三度房室傳導(dǎo)阻滯6/5/202315河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖一、一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期持續(xù)＞0.21秒PR間期雖未超過正常范圍，但心率變或較快時，PR間期較原先延長0.04秒6/5/202316河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*一度房室傳導(dǎo)阻滯*6/5/202317河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖二、二度房室傳導(dǎo)阻滯定義：部分P波后有QRS波脫落分類：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizI型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizII型）6/5/202318河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖(一)二度Ⅰ型AVB文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏R－R間期逐漸縮短長的RR間期短于兩個短RR間期之和QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)房室傳導(dǎo)比例一般>2：1比如3：2，4：3等6/5/202319河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖只能通過分析P波的規(guī)律進(jìn)行推斷心電信號傳遞和傳導(dǎo)阻滯2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動傳導(dǎo)脫落河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖例如竇房結(jié)內(nèi)就有數(shù)以千計的起搏（自律）細(xì)胞，其他有起搏細(xì)胞的部位包括冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支和普肯耶纖維等。興奮性心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性變或較快時，PR間期較原先延長0.在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50~100ms，相當(dāng)于動作電位恢復(fù)至-60~-80mV期間），較強刺激才能引起激動，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。三、三度房室傳導(dǎo)阻滯1在QRS漏搏之前，PR間期恒定興奮性心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在其后的一小段時間內(nèi)（約10而）強刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴布到鄰近細(xì)胞（但這種局部興奮仍然會產(chǎn)生新的不應(yīng)期），兩者合起來你為有效不應(yīng)期*二度Ⅰ型AVB*6/5/202320河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*二度Ⅰ型AVB*II典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長RR間期逐漸縮短QRS波群周期性脫落6/5/202321河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖（二）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無明顯變化長的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯6/5/202322河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*6/5/202323河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在相對不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一段時間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進(jìn)入正常興奮狀態(tài)。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖興奮性心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖不同細(xì)胞或同一種細(xì)胞在不同狀態(tài)下，其興奮性是不同的。圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律影響傳導(dǎo)性的主要因素是動作電位的舒張期膜電位和0位相的除極速度，以及下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無法鑒別河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。興奮性心肌細(xì)胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性三、三度房室傳導(dǎo)阻滯1傳導(dǎo)的實質(zhì)是“穴-電源”這一對電偶不斷地順序向前移動。*二度I型和II型比較*二度I型二度II型6/5/202324河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖三、三度房室傳導(dǎo)阻滯1P波與QRS波群無關(guān)P波頻率>QRS頻率PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見到竇性P波也可為心房纖顫或心房撲動等6/5/202325河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖三度房室傳導(dǎo)阻滯2QRS波群：取決于逸搏心律心室節(jié)律點的位置心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上QRS波群時間形態(tài)正常，心室率35-50次/分心室節(jié)律點位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下6/5/202326河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律6/5/202327河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律6/5/202328河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*6/5/202329河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖3:竇房傳導(dǎo)阻滯定義：存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導(dǎo)阻滯特點：常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動作電位只能通過分析P波的規(guī)律進(jìn)行推斷6/5/202330河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖竇房傳導(dǎo)阻滯1一度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)延緩）每一次竇房結(jié)的電活動都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊。體表ECG無法診斷三度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無法鑒別6/5/202331河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖竇房傳導(dǎo)阻滯2二度竇房傳導(dǎo)阻滯：I型：P-P間期逐步縮短,然后突然延長周而復(fù)始，最長P-P小于2倍最短P-PII型：短P-P間期規(guī)則。有長P-P間期長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系6/5/202332河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖*竇房傳導(dǎo)阻滯*6/5/202333河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖P波頻率>QRS頻率河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50~100ms，相當(dāng)于動作電位恢復(fù)至-60~-80mV期間），較強刺激才能引起激動，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖心房肌和心室肌細(xì)胞一般不具有起搏功能，稱為工作心肌細(xì)胞。夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯影響傳導(dǎo)性的主要因素是動作電位的舒張期膜電位和0位相的除極速度，以及下面的心