房室傳導(dǎo)阻滯教學(xué)查房課件

房室傳導(dǎo)阻滯教學(xué)查房房室傳導(dǎo)阻滯教學(xué)查房房室傳導(dǎo)阻滯教學(xué)查房心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及其分支、浦肯野纖維。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及其分支、浦肯野纖維。心臟傳導(dǎo)阻滯定義：指沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位的傳導(dǎo)均可發(fā)生減慢或阻滯。分類：竇房阻滯（發(fā)生在竇房結(jié)與心房）

房室傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生在心房與心室之間）

房?jī)?nèi)阻滯（發(fā)生在心房?jī)?nèi)）

室內(nèi)阻滯（發(fā)生在心室內(nèi)）

Ⅰ度

Ⅱ度：莫氏Ⅰ型（文氏型）莫氏Ⅱ型

Ⅲ度阻滯部位阻滯程度病例簡(jiǎn)介19床，李大保，男，80歲，住院號(hào)：患者因“反復(fù)肢體抽搐伴意識(shí)不清2小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前在家被家屬發(fā)現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)肢體抽搐，伴有意識(shí)不清，每次抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)十秒左右不等，可自行停止，但仍反復(fù)發(fā)作，遂急診送入我院治療。急診心電圖提示加速性室性自主心律，頭顱CT未見明顯出血，考慮“阿-斯綜合征”，收入我科。T:36.4P78次/分R18次/分BP146/62mmHg入院診斷：1.阿-斯綜合征2.冠心病-心絞痛-心功能Ⅲ級(jí)3.心律失常：間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯4.高血壓病3級(jí)極高危病例簡(jiǎn)介既往史：有高血壓病史10余年，有冠心病病史多年，曾多次動(dòng)態(tài)心電圖提示高度房室傳導(dǎo)阻滯，拒絕行起搏器植入術(shù)。有腦梗塞、腎囊腫、支氣管擴(kuò)張等病史。無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史。搶救過程：患者于8.605:30入住CCU，予吸氧，重癥、心電、血氧監(jiān)護(hù)，異丙腎上腺素組液靜脈維持?；颊哂?5:45再發(fā)緩慢心律失常，予以持續(xù)心臟按壓，繼而發(fā)作室性心動(dòng)過速，予200J直流電復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)逸博心律，后緩慢心率頻繁發(fā)作，予心臟按壓、電復(fù)律、腎上腺素靜推等一系列措施搶救后恢復(fù)室性逸博心律?；颊卟∏槲Ｖ?，與家屬溝通建議植入臨時(shí)起搏器，患者及家屬表示拒絕。治療：予重癥監(jiān)護(hù)，心電、血氧監(jiān)護(hù)，予抗心律失常、抗休克、冠心病二級(jí)預(yù)防等對(duì)癥支持治療。8.10患者轉(zhuǎn)入普通病房。8.21患者出院。疾病概述房室傳導(dǎo)阻滯概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。分度診斷檢查【診斷檢查】1.根據(jù)病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷

心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)沖動(dòng)都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長(zhǎng)0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

ⅠⅡ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ提示：Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒ⅡⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯癥狀體征一度房室阻滯患者通常無癥狀。二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當(dāng)?shù)谝?、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams—Strokes綜合征，嚴(yán)重者可猝死。阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome)即心源性暈厥，是由于心排出量急劇減少，致急性腦缺血所引起的暈厥及(或)抽搐。最初描述的阿-斯綜合征是指心動(dòng)過緩病人發(fā)生的暈厥和抽搐。廣義上說，阿-斯綜合征是指任何原因的心排出量突然銳減而引起的急性腦缺血綜合征。臨床表現(xiàn)短暫意識(shí)喪失、面色蒼白、紫紺、血壓下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表現(xiàn)為頭暈；4-5秒則面色蒼白、神志模糊；5-10秒則可出現(xiàn)暈厥；15秒以上則發(fā)生抽搐和紫紺。癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度與起病緩急、病人耐受情況等有關(guān)。治療阿斯綜合征一旦出現(xiàn)，即予以心外按壓。心動(dòng)過緩者可予阿托品、654-2、異丙腎上腺素等，也可根據(jù)情況植入臨時(shí)或永久起搏器；如果是由于完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起，則應(yīng)安裝人工起搏器。心率快者可電復(fù)律。室上性或QRS寬大分不清為室性或室上性者應(yīng)選用胺碘酮或普羅帕酮。室速者，除扭轉(zhuǎn)性室速外，可首選利多卡因。治療要點(diǎn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，需要植入起搏器治療。阿托品可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。以上藥物使用超過數(shù)天，往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此，對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。起搏系統(tǒng)起搏器，其實(shí)是指整個(gè)起搏系統(tǒng)。起搏系統(tǒng)由起搏器、起搏電極導(dǎo)線及程控儀組成。其中起搏器和起搏電極導(dǎo)線植入人體。起搏器由安裝在金屬盒中的電路和電池組成。工作原理相關(guān)護(hù)理術(shù)前護(hù)理：1.術(shù)前完善各項(xiàng)檢查。2.術(shù)前宣教：介紹安置起搏器的目的、切口的部位，手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.訓(xùn)練床上排便。4.備皮，保證左側(cè)胸部皮膚清潔。5.測(cè)量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。6.囑病人術(shù)前排空大小便，右側(cè)肢體建立靜脈通路。7.攜病例送病人至介入科并記錄時(shí)間。術(shù)后護(hù)理：1.術(shù)后即刻護(hù)理：1）協(xié)助搬運(yùn)病人，給予病人平臥位。2）遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)。3)測(cè)量生命體征，做十二導(dǎo)心電圖。4）觀察切口敷料情況。2.觀察記錄心率、呼吸及切口敷料有無滲出情況，Qh記錄心率，監(jiān)測(cè)記錄術(shù)后血壓（Q1/2hx6次），如平穩(wěn)則按醫(yī)囑測(cè)量血壓。3.切口處鹽袋壓迫8-12小時(shí)，注意觀察切口滲血、滲液情況。4.觀察患者排便情況，及時(shí)解除尿儲(chǔ)留。5.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，取平臥位三天，防止電極移位。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者床上進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體（肘關(guān)節(jié)一下）及其余上下肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)。無特殊情況第三天予床上半臥位，第四天行床邊活動(dòng)。6.術(shù)后第一天換藥，注意有無出血及感染征象，Tid測(cè)量體溫。7.術(shù)后7-10天拆線，觀察切口愈合情況。8.協(xié)助病人生活護(hù)理。9.觀察術(shù)后并發(fā)癥：如電極移位、心律失常、出血、囊袋感染等。健康教育1.出院后需每天自測(cè)脈搏，一般在安靜時(shí)和早上醒來未起床時(shí)測(cè)定，并記錄。2.保持起搏器囊袋處皮膚清潔，避免受壓，衣服不可過緊，觀察有無紅腫破潰。3.如有心悸、頭暈、心率低于起搏器設(shè)定的頻率時(shí)，及時(shí)就診。4.告知病人安裝起搏器后，不能再做核磁共振檢查，不能用電手術(shù)刀，不能使用強(qiáng)磁場(chǎng)的電浴盆，如強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)起搏器有干擾時(shí)立即離開。5.裝起搏器的一側(cè)上肢1個(gè)月內(nèi)避免作幅度過大和過于用力的動(dòng)作，如打網(wǎng)球和提重物等，防止導(dǎo)線和電極的脫落。6.保持良好心態(tài)，飲食上注意營(yíng)養(yǎng)，多吃蔬菜水果，避免便秘。7.囑病人定時(shí)隨訪