房顫外科治療進(jìn)展-課件

心房顫動(dòng):外科治療的探討1ppt課件四、微創(chuàng)心臟外科手術(shù)治療房顫：未來(lái)發(fā)展的方向三、外科消融手術(shù)中的部分去迷走神經(jīng)化治療二、目前外科手術(shù)治療房顫的重要理念及建議一、外科治療房顫的發(fā)展縱覽主要內(nèi)容2ppt課件第一部分：外科治療房顫的發(fā)展縱覽“sinusrhythmwasassociatedwithalowerriskofdeath…”AFFIRMCirculation’04;109:1509-133ppt課件

為何選擇外科手術(shù)治療心房纖顫？4ppt課件

直視下對(duì)房顫的發(fā)生和維持機(jī)制進(jìn)行處理一、異位電活動(dòng)灶誘發(fā)機(jī)制：

以肺靜脈區(qū)域?yàn)榇恚约捌渌愇浑娀顒?dòng)灶的存在外科手術(shù)直接進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的隔離或消融，消除了房顫的發(fā)生機(jī)制5ppt課件6ppt課件

二、心房基質(zhì)的維持機(jī)制以二尖瓣疾病引發(fā)的永久性房顫為例，由于瓣膜功能障礙產(chǎn)生的壓力超負(fù)荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學(xué)重構(gòu)，并且進(jìn)一步引起電生理活動(dòng)的紊亂，導(dǎo)致了房顫折返環(huán)路的持續(xù)存在外科手術(shù)直接對(duì)心房組織進(jìn)行線性消融，破壞房顫的維持機(jī)制，改良心房基質(zhì)，達(dá)到治療目的＊直視下對(duì)房顫的發(fā)生和維持機(jī)制進(jìn)行處理見(jiàn)下圖7ppt課件外科治療房顫的歷史外科手術(shù)切斷His束－1973外科冷凍手術(shù)消融His束－1973導(dǎo)管燒灼His束－1981導(dǎo)管消融His束－1990導(dǎo)管行Maze消融－1994導(dǎo)管行PVI－1998各種導(dǎo)管消融策略－1998左房隔離手術(shù)－1980回廊手術(shù)－1985心房橫斷手術(shù)－1986Maze手術(shù)－1987各種改良的Maze手術(shù)－19988ppt課件

外科治療房顫手段的發(fā)展＊隔離手術(shù)（AtrialIsolationProcedures）＊＊房室阻滯術(shù)＊＊左房隔離手術(shù)＊＊回廊手術(shù)＊＊右房隔離術(shù)9ppt課件

＊PV隔離和心房切割術(shù)（PVIsolation＋AtrialAblationProcedures）

＊＊迷宮手術(shù)I＊＊

改良迷宮手術(shù)（II、III、IV）＊＊

RadialMaze

＊＊

CoxMini-maze10ppt課件＊外科治療房顫的經(jīng)典方法是Cox-maze手術(shù)（切和縫）＊在這個(gè)過(guò)程中，左右心房肌肉通過(guò)無(wú)數(shù)外科切口和隨后的縫合被隔離成多個(gè)電絕緣的區(qū)域11ppt課件

＊缺點(diǎn)＊＊進(jìn)行迷宮手術(shù)的病人數(shù)量很少＊＊對(duì)心臟進(jìn)行大規(guī)模的破壞＊＊操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)＊＊手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高12ppt課件

＊其它新型的手術(shù)能源（代替切/縫）

＊＊絕大多數(shù)的能量源都是通過(guò)熱能來(lái)進(jìn)行消融的＊＊射頻（Radiofrequency）＊＊微波（Microwave

）＊＊

高密度聚焦超聲（

HIFU）＊＊激光（Laser）

＊＊冷凍（Cryothermy）

＊＊更有效的新型能源？

…

13ppt課件

＊共同特點(diǎn)：＊＊均基于迷宮手術(shù)原理——將肺靜脈從左心房隔離；同時(shí)實(shí)施損傷線操作，阻斷已有的折返環(huán)路，消除折返波形成所需的心房基質(zhì)＊＊簡(jiǎn)單性和安全性：這些方法的侵入性傷害明顯少于迷宮手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，外科消融過(guò)程持續(xù)時(shí)間在15-25分鐘之內(nèi)，因此整個(gè)手術(shù)僅僅延長(zhǎng)很短的時(shí)間。降低了流血和低心搏量綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)＊＊有效性：總體成功率70－90％14ppt課件

目前的外科手術(shù)消融系統(tǒng)一覽CurrentlyAvailableSurgicalAblationSystems15ppt課件

1.射頻消融（Radiofrequency）16ppt課件雙極射頻消融系統(tǒng)：＊將能量集中于雙極之間，操作更為簡(jiǎn)便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融線＊目前的雙極射頻裝置有著不同的阻抗感應(yīng)裝置，根據(jù)組織阻抗的變化來(lái)精確判定消融的透壁性17ppt課件雙極射頻消融系統(tǒng)：

雙極干式射頻消融（AtricureTM

）18ppt課件

2.微波技術(shù)消融Microwave(Flexmicrowaveablationsystem)19ppt課件

FLEX2用于停跳手術(shù)中的心內(nèi)膜消融探頭2.5cm手柄15cm電纜183cmFLEX4探頭可變形用于心內(nèi)膜或心外膜消融用于停跳或非停跳手術(shù)探頭4cm手柄15cm電纜183cmFLEX1010cm可變形的消融區(qū)用于心外膜消融用于微創(chuàng)外科手術(shù)20ppt課件

3.冷凍消融Cryoablation/Cryothermy＊冷凍消融在心律失常的外科治療中應(yīng)用歷史最悠久＊早期即在Cox-Maze手術(shù)中起著重要的作用,典型用途是在三尖瓣和二尖瓣環(huán)處進(jìn)行點(diǎn)狀消融（SpotLesions）,罕有導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的報(bào)道21ppt課件

＊也有研究應(yīng)用冷凍能量完成整個(gè)手術(shù)消融徑線

(Cryo-Maze)

Baek,M.-J；InteractCardioVa22ppt課件

＊在目前所有的能量源中，只有冷凍能量得到FDA的批準(zhǔn)，應(yīng)用于所有心律失常的治療（不僅僅是房顫）

＊能夠較好保存心房肌組織結(jié)構(gòu)＊能夠較好保存心內(nèi)膜的光滑性＊在介入治療時(shí)病人的疼痛較輕＊目前在心臟直視手術(shù)中經(jīng)常做為心房消融徑線的補(bǔ)充消融23ppt課件

CryoCath’sSurgiFrost?

(SurgiFrost7/10)CryocathTechnologiesInc.

theCryoCor?CardiacCryoablationSystemCryocorInc.24ppt課件4.激光消融LaserEdwardsOptiwave980CardiacLaserAblationSystem25ppt課件5.高密度聚焦超聲（HIFU）26ppt課件能量形式心內(nèi)膜消融心外膜消融不停跳消融微創(chuàng)消融消融速度透壁性的判定對(duì)心外膜脂肪墊的穿透性單極射頻＋－－＋慢－－雙極射頻＋＋＋＋快＋＋微波＋＋＋＋慢－－冷凍＋＋＋－慢＋－激光＋＋＋＋慢－＋HIFU－＋＋＋快＋＋表：不同能量源消融的特性比較27ppt課件第二部分：目前外科手術(shù)治療房顫的重要理念及建議28ppt課件一、外科手術(shù)治療房顫的適應(yīng)癥最廣，適應(yīng)于所有類(lèi)型的房顫！29ppt課件外科手術(shù)治療器質(zhì)性房顫導(dǎo)管介入治療非器質(zhì)性房顫外科微創(chuàng)手術(shù)治療非器質(zhì)性房顫非藥物治療房顫的格局發(fā)展30ppt課件

1.

合并需同期手術(shù)治療的器質(zhì)性心臟疾患二尖瓣手術(shù)（33-64%）主動(dòng)脈瓣手術(shù)（11-21%）

CABG手術(shù)（5-14%）先心?。ˋSD等）

＋

任何類(lèi)型的AF31ppt課件

2.巨大左房≥65mm的病人

3.心臟血栓的病人

4.導(dǎo)管消融失敗的病人

5.存在不能耐受的癥狀并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者＋

任何類(lèi)型的AF

TakashiNitta.AnnThoracCardiovascSurg2005;11:154–832ppt課件6.陣發(fā)性/孤立性AF（年齡不限，無(wú)器質(zhì)性心肺疾患）

*藥物治療的病人對(duì)治療的依從性差對(duì)藥物的治療無(wú)效藥物副作用大或出現(xiàn)并發(fā)癥

*導(dǎo)管消融失敗的病人微創(chuàng)心臟外科手術(shù)消融！

33ppt課件

＊

Cox-MazeIII是外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)＊消融線必須達(dá)到相互連續(xù)和完全透壁才能達(dá)到阻斷傳導(dǎo)通路的目的＊不連續(xù)和未能透壁的消融徑線將會(huì)導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)，或者形成潛在的房撲等心律失常＊雙極射頻系統(tǒng)通過(guò)測(cè)量組織的阻抗變化，從而能夠保證消融徑線的透壁性＊心內(nèi)膜冷凍消融也能保證消融徑線的透壁性：直視下可見(jiàn)心外膜的冰晶形成二、外科消融線的連續(xù)性和透壁性34ppt課件

＊單極射頻，超聲，和心外膜冷凍消融則無(wú)法保證消融徑線的透壁性＊以肺靜脈前庭的隔離消融為例，該區(qū)域的異位電沖動(dòng)可以穿越不連續(xù)/不透壁環(huán)形消融徑線上的裂隙，導(dǎo)致治療的失?。g(shù)中的電生理標(biāo)測(cè)對(duì)于評(píng)價(jià)消融線對(duì)于電傳導(dǎo)的阻斷程度是非常有必要的35ppt課件三、外科手術(shù)消融徑線的研究

（一）雙房MAZE手術(shù)1.COX-MAZEIII手術(shù)

2.ModifiedCoxMini-maze手術(shù)

（二）單純左房Maze手術(shù)36ppt課件

圖示：COX-MAZEIII完整手術(shù)路徑（后面觀）：左房:4個(gè)肺靜脈口被單個(gè)環(huán)形切口隔離，并向左心耳及二尖瓣環(huán)做兩條線形切口1.COX-mazeIII手術(shù)37ppt課件手術(shù)療效觀察:＊JamesCox:最大的迷宮手術(shù)組＊＊346例患者＊＊手術(shù)死亡率2%，＊＊圍術(shù)期房顫發(fā)生率38%＊＊

99％的房顫治愈率，＊＊

98%的右房恢復(fù)傳輸功能，93%的左房恢復(fù)傳輸功能＊＊僅2%需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療38ppt課件射頻Cox-mazeIII手術(shù)：我們的徑線

技術(shù)改良:1.左房：改良的左房頂部+冠狀竇部消融

2.內(nèi)、外膜聯(lián)合消融

3.部分去迷走神經(jīng)化消融39ppt課件對(duì)于永久性房顫的手術(shù)消融理念來(lái)講，針對(duì)關(guān)鍵性解剖及電生理部位的處理是簡(jiǎn)化傳統(tǒng)Cox-mazeIII手術(shù)路線的原則與基礎(chǔ)…J.CoxJThoracCardiovascSurg,2003

40ppt課件肺靜脈＋左房頂＋左心耳＋左房峽部＋左房冠狀竇部：在消融和隔離左房關(guān)鍵部位的同時(shí)，打斷左、右房之間的可能電傳導(dǎo)通路？2.單純左房消融手術(shù)41ppt課件*肺靜脈＋左房頂＋左心耳＋左房峽部＋左房冠狀竇部+右房峽部消融3.改良射頻COXMini-maze手術(shù)42ppt課件四、評(píng)價(jià)與發(fā)展外科房顫消融手術(shù)的原則1．任何治療心律失常手術(shù)對(duì)于病人的最終影響依賴(lài)于其安全性和有效性2．從實(shí)際的觀點(diǎn)出發(fā)，手術(shù)的復(fù)雜性對(duì)于許多醫(yī)生能否接受來(lái)講，是更為重要的3．因此一種房顫消融手術(shù)是否能夠廣泛開(kāi)展，取決于3個(gè)相互作用的因素

＊復(fù)雜性(complexity)

＊可采用性(Adoptability)

＊有效性(Efficacy)JThoracCardiovascSurg2003;12643ppt課件

圖示：一種術(shù)式的可采用性與其復(fù)雜性呈反比:復(fù)雜性越高，可采用性越低

復(fù)雜性、可采用性是兩個(gè)相互影響的因素

44ppt課件這樣的多因素分析對(duì)于持續(xù)性/永久性房顫的手術(shù)治療來(lái)講有著特別重要的意義：＊

MazeIII手術(shù)有效性98－99%，手術(shù)死亡率1%＊

復(fù)雜性9.5分＊

可采用性?xún)H0.5分45ppt課件

圖示：MazeIII手術(shù)基本上可以治愈所有的房顫患者，但是由于過(guò)于復(fù)雜，很少有外科醫(yī)生愿意采用該方法，因此直接從中獲益的患者數(shù)目極少46ppt課件應(yīng)用同樣的理念對(duì)目前的房顫治療手段進(jìn)行評(píng)估：

肺靜脈隔離＋心房線性消融手術(shù)

＊有效性降低(80%)

＊復(fù)雜性也明顯降低：4分

＊故可采用性上升：6分47ppt課件圖示：采用目前各種能量源的肺靜脈隔離＋心房線性消融治療方法，雖然有效性有所降低，但復(fù)雜性也明顯降低，故其圖示黃色面積、即獲益患者數(shù)目較MazeIII手術(shù)(切/縫)明顯上升

PVI+LAAblation48ppt課件第三部分：外科消融手術(shù)中的部分去迷走神經(jīng)化治療目前的消融手術(shù)治療AF均集中于如何合理地改良心房組織，以消除異常電活動(dòng)的存在及傳導(dǎo)但是針對(duì)心臟自主神經(jīng)的消融治療亦可以達(dá)到治療AF的目的，同時(shí)對(duì)心肌組織的損傷甚微…Scherlag.CurrentOpinionInCardiology.2006；21(1)在外科消融手術(shù)中作為附加的治療操作49ppt課件心外膜自主神經(jīng)節(jié)（AutomaticGanglionicPlexi,GPs）：

主要分布于心外膜，且呈非均勻性分布以肺靜脈和心房的交界處分布最為密集房室溝區(qū)域Marshall韌帶走行的區(qū)域雙房外膜的脂肪墊區(qū)域50ppt課件RSPVRIPVSVCIVCWaterston’sGrooveRALA右側(cè)心外膜GPs分布示意圖：51ppt課件左側(cè)心外膜GPs分布示意圖：PulmonaryArteryLSPVLIPVLAAppendageLVLAAVGrooveMarshallTract52ppt課件RIPVAnteriorRightGPInferiorRightGPRSPVVagalResponsetoHighFrequencyStimulation右側(cè)心外膜GPs分布的實(shí)體觀：53ppt課件具體的部分去迷走神經(jīng)化治療操作：肺靜脈前庭的射頻消融Marshall韌帶的切斷心外膜脂肪墊的局部射頻消融R.Wolf54ppt課件Marshall韌帶的切斷與局部GPs消融孟旭55ppt課件第四部分：新型微創(chuàng)外科手術(shù)治療房顫：未來(lái)發(fā)展的重要方向手術(shù)療效技術(shù)難度理論基礎(chǔ)可推廣性以WolfMini-maze

Procedure為代表56ppt課件1.微創(chuàng)WolfMini-maze手術(shù):技術(shù)組成雙側(cè)肺靜脈的廣泛隔離（WidePVI）左心耳的切除心外膜部分去迷走神經(jīng)化術(shù)中的電生理標(biāo)測(cè)57ppt課件2.微創(chuàng)WolfMini-maze手術(shù)理念:包含導(dǎo)管介入消融的3大指導(dǎo)性策略WACA(左房環(huán)肺靜脈線消融)/AntrumIsolation:

Pappone

SubstrateModification

PVI:

Haissaguerre

IsolatingP