分娩期婦女的護(hù)理3

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

周杏仙第四章分娩期婦女的護(hù)理課堂目標(biāo)1、熟練掌握臨產(chǎn)的診斷，產(chǎn)程的分期。2、掌握子宮收縮力的特點(diǎn)、枕先露的分娩機(jī)制。3、熟悉分娩的基本概念、影響分娩的四種因素及其特點(diǎn)。4、了解各產(chǎn)程臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)、護(hù)理診斷、主要護(hù)理措施。（自學(xué)）分娩期婦女的護(hù)理分娩（delivery):

孕滿28周及以后，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程。早產(chǎn)：妊娠滿28w至不滿37w足周間分娩足月產(chǎn)：妊娠滿37w至不滿42w足周間分娩過期產(chǎn)：妊娠≥42w及其后分娩

影響分娩因素

產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒心理狀態(tài)正常分娩異常分娩（難產(chǎn)）影響分娩因素一.產(chǎn)力一)子宮收縮力二）腹肌和膈肌收縮力（腹壓）三）肛提肌收縮力影響分娩因素一.產(chǎn)力一)子宮收縮力節(jié)律性對稱性和極性縮復(fù)作用壓力：30—40-60—100-150mmHg影響分娩因素二）腹肌和膈肌收縮力（腹壓）第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量三）肛提肌收縮力協(xié)助胎先露在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎頭仰伸娩出和胎盤娩出影響分娩因素二.產(chǎn)道:包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道一）骨產(chǎn)道：真骨盆影響分娩因素1.骨盆平面平面形狀前/后雙側(cè)前后徑

橫徑斜徑入口平面橫橢圓形恥骨聯(lián)合上緣/骶岬髂恥緣11

1312.75中骨盆平面縱橢圓形恥骨聯(lián)合下緣/骶骨下端坐骨棘11.510骨盆出口平面兩個(gè)不在恥骨聯(lián)合下緣/骶尾關(guān)節(jié)恥骨降支11.59

同一平面的三角形骶結(jié)節(jié)韌帶

骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸--為連接骨盆和各假想平面中點(diǎn)的曲線，此軸上段向下向后，中段向下向前。骨盆傾度--為婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°若角度過大，影響胎頭銜接。

骨盆軸與骨盆傾斜度2.骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的曲線3.骨盆傾斜度：60o二)軟產(chǎn)道1.子宮下段2.子宮頸

3.盆底、陰道及會(huì)陰三.胎兒一)胎兒大小1.胎頭顱骨2.胎頭徑線二)胎位三)胎兒畸形雙頂徑：胎頭兩頂骨隆突間的距離（足月時(shí)9.3cm)枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突下方的距離（11.3cm）枕下前囟徑：前囟中點(diǎn)至枕骨隆突下方距離（9.3cm）枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部的距離（13.3cm）影響分娩因素四.心理狀態(tài)——焦慮恐懼不安——宮縮乏力產(chǎn)程延長過度消耗胎兒窘迫——了解分娩過程掌握松弛技巧消除恐懼緊張順利渡過分娩分娩機(jī)轉(zhuǎn)(mechanismoflabor)

胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài),被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng),以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程.分娩機(jī)轉(zhuǎn)一、銜接胎頭以枕額徑銜接分娩機(jī)轉(zhuǎn)二、下降(descent)貫穿分娩全過程，呈間歇性分娩機(jī)轉(zhuǎn)三、俯屈枕額徑（11.3cm)枕下前囟徑(9.3cm)分娩機(jī)轉(zhuǎn)四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)中骨盆及骨盆出口平面前后徑＞橫徑分娩機(jī)轉(zhuǎn)五、仰伸分娩機(jī)轉(zhuǎn)六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)臨產(chǎn)的診斷

先兆臨產(chǎn)（P43）1.假臨產(chǎn)2.胎兒下降感3.見紅：24-48小時(shí)臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)的診斷1.有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮2.進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張3.胎先露部下降總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

總產(chǎn)程:開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直至胎兒胎盤娩出不超過24小時(shí)第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)

開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到宮口開全，初產(chǎn)婦約需11--12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6--8小時(shí)。第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)

宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1--2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達(dá)1小時(shí)者。第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)

胎兒娩出到胎盤娩出約需5--15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。第五章產(chǎn)褥期管理課堂目標(biāo)1、掌握產(chǎn)褥期基本概念、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。2、熟悉產(chǎn)褥期婦女的心理變化。3、熟悉產(chǎn)褥期婦女的生理變化、產(chǎn)褥期的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)、主要護(hù)理措施。（自學(xué)）

產(chǎn)褥期定義產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外從胎盤娩出至恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期。一般規(guī)定為6周。

產(chǎn)褥期婦女的心理調(diào)適心理調(diào)適—產(chǎn)后,產(chǎn)婦需要從妊娠期及分娩期的不適、疼痛、焦慮中恢復(fù),需要接納家庭新成員及新家庭,這一過程稱之為心理調(diào)適.心理調(diào)適主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1）確定家長與孩子的關(guān)系--指接納新生兒，（2）承擔(dān)母親的角色---表現(xiàn)出情感性的和動(dòng)作性的護(hù)理孩子的技能。

產(chǎn)褥期婦女的心理調(diào)適心理調(diào)適一般要經(jīng)歷3期依賴期---為產(chǎn)后第1-3日。丈夫及家人的關(guān)心幫助，醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心指導(dǎo)都極為重要。依賴-獨(dú)立期--為產(chǎn)后第3--14日。容易產(chǎn)生壓抑，可能與分娩后產(chǎn)婦感情脆弱、太多的母親責(zé)任、愛的被剝奪感、痛苦的妊娠和分娩過程及糖皮質(zhì)激素和甲狀腺處于低水平等因素有關(guān)。產(chǎn)婦可有哭泣、對周圍漠不關(guān)心，停止應(yīng)該進(jìn)行的活動(dòng)等表現(xiàn)。及時(shí)的護(hù)理、指導(dǎo)和幫助糾正這種壓抑很重要。

產(chǎn)褥期婦女的心理調(diào)適度過壓抑，在這一期結(jié)束的時(shí)候，母親能把護(hù)理孩子當(dāng)作自己生活內(nèi)容的一部分，并能解決孩子喂養(yǎng)和護(hù)理中的問題，從疲勞中恢復(fù)。獨(dú)立期--為產(chǎn)后2周--1個(gè)月。新的家庭形成并運(yùn)作。在這一期，產(chǎn)婦及丈夫往往會(huì)承受許多壓力，如興趣與需要的背離，哺育孩子、承擔(dān)家務(wù)及維持夫妻關(guān)系中各自角色扮演的矛盾。母乳喂養(yǎng)母乳優(yōu)點(diǎn):1.營養(yǎng)豐富,適合4-6個(gè)嬰兒生長發(fā)育需求2.免疫作用3.經(jīng)濟(jì)方便4.預(yù)防產(chǎn)后出血和避孕5.增進(jìn)母嬰間的感情

母乳喂養(yǎng)技巧正確的喂奶姿勢：

①產(chǎn)婦的體位保持舒適及放松：抱孩子的四個(gè)要點(diǎn)：孩子頭及身體呈一直線；孩子面向母親乳房，鼻子對著乳頭；孩子身體緊貼母親身體；如是新生兒，托著他的臀部。②幫助孩子含接：用乳頭觸碰孩子的嘴唇；直等到孩子嘴張大；很快將孩子移向乳房，讓整個(gè)乳頭及大部分乳暈含入口中。

③正確托乳房：手貼在乳房下的胸壁上；食指托著乳房；拇指在乳房的上方；母親手指不要太靠近乳頭。④用手?jǐn)D奶：將母指及食指放在距乳頭根部2公分處，二指相對，其它手指托住乳房；向胸壁方向輕輕下壓，反復(fù)一壓一放。母乳喂養(yǎng)技巧保證母親有充足的乳汁：做到早吸吮、勤吸吮、按需喂養(yǎng)、正確的喂奶姿勢，即充分有效的吸吮。母乳喂養(yǎng)技巧喂哺的持續(xù)時(shí)間和頻率

持續(xù)時(shí)間取決于嬰兒的需求

讓嬰兒吸空一側(cè)乳房后，再吸吮另一側(cè)乳房。

對個(gè)別食欲小的嬰兒或母乳量過多情況下，嬰兒只吸吮一側(cè)乳房便滿足了（一個(gè)乳房內(nèi)完整的乳汁稱全奶）。

前奶

哺乳開始時(shí)帶水樣的乳汁，含有豐富蛋白質(zhì)、乳糖、維生素、無機(jī)鹽和水

后奶

哺乳終了時(shí)的奶白色乳汁，含有較多脂肪且占有乳汁總量的50%以上。母乳喂養(yǎng)技巧喂哺的間隔時(shí)間

按需喂養(yǎng)①嬰兒想吃時(shí)，進(jìn)行喂哺。②母親奶脹時(shí)，應(yīng)喚醒嬰兒進(jìn)行喂哺。母乳喂養(yǎng)技巧喂哺是否適當(dāng)

如果適當(dāng)，喂奶時(shí)可聽見吞咽聲；母親有泌乳的感覺，喂奶前乳房豐滿，喂奶后乳房較柔軟；嬰兒尿布24小時(shí)濕6次及以上；大便每天若干次；兩次喂奶之間嬰兒滿足、安靜；體重增長理想。母乳喂養(yǎng)技巧乳頭皸裂----含接姿勢：----嬰兒下刻貼到乳房；----張大嘴；--嬰兒下唇向外翻；-----嬰兒面頰鼓起；-----嬰兒嘴上方的乳暈比下方的多；母乳喂養(yǎng)技巧乳房脹痛----按需喂哺---嬰兒需要及母親需要喂哺方法：先喂健側(cè)，當(dāng)射乳反射建立時(shí)，再喂患側(cè)第九章異常分娩婦女的護(hù)理課堂目標(biāo):1．掌握產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理2．熟悉產(chǎn)力異常的定義、原因、分類、診斷、對母兒的影響3．掌握催產(chǎn)素應(yīng)用的護(hù)理4、了解產(chǎn)道、胎位、胎兒發(fā)育異常的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理。（自學(xué)）

概述產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒待產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)正常分娩（順產(chǎn)）異常分娩（難產(chǎn)）條件概述一、產(chǎn)力異常二、產(chǎn)道異常三、胎位及胎兒發(fā)育異常定義(definition)原因(etiology)分類(classification)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)母兒影響（effect)預(yù)防(prevention)處理和護(hù)理（management&nursing)一、產(chǎn)力異常一、產(chǎn)力異常[定義]產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力，其中子宮收縮力最為重要，貫穿分娩全過程。子宮收縮力異常：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性（產(chǎn)力異常）不正?；驈?qiáng)度、頻率發(fā)生改變。子宮收縮乏力

協(xié)調(diào)性

原發(fā)性繼發(fā)性

不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）不協(xié)調(diào)性強(qiáng)直性子宮收縮（全部）子宮痙攣性狹窄環(huán)（部分）一、產(chǎn)力異常[分類]子宮收縮力異常1、精神因素：初產(chǎn)婦，尤其35歲以上高齡初產(chǎn)2、頭盆不稱或胎位異常：[病因]1.子宮收縮乏力繼發(fā)性宮縮乏力最主要原因1.子宮收縮乏力3、子宮因素：子宮壁過度膨脹肌纖維變性子宮肌瘤子宮發(fā)育不良子宮畸形胎盤早剝—子宮胎盤卒中

子宮發(fā)育不良和畸形4、內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素、催產(chǎn)素、前列腺素孕激素下降緩慢；電解質(zhì)（鉀鈉鈣鎂）異常1.子宮收縮乏力5、藥物影響：大劑量鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、麻醉藥6、其他：體質(zhì)虛弱、過度疲勞、直腸膀胱充盈前置胎盤1.子宮收縮乏力[臨床表現(xiàn)和診斷]1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：3）產(chǎn)程曲線異常1.子宮收縮乏力1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性）：節(jié)律性、對稱性和極性正常；子宮收縮弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)律；宮縮高峰時(shí)，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷；根據(jù)發(fā)生時(shí)間：原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力1.子宮收縮乏力2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性）：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)；多處收縮興奮點(diǎn)，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，下段強(qiáng)（無效宮縮）；間歇期子宮壁不能完全放松，處于高張狀態(tài)。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安。20mmHg1.潛伏期延長：>16小時(shí)2.活躍期延長：>8小時(shí)3.活躍期停滯：宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上3）產(chǎn)程曲線異常4.第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦＞2h經(jīng)產(chǎn)婦＞1h5.第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展6.胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴(kuò)張9-10cm，

胎頭下降速度＜1cm小時(shí)7、胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不

下降達(dá)1小時(shí)以上。3）產(chǎn)程曲線異常滯產(chǎn)：總產(chǎn)程＞24小時(shí)3）產(chǎn)程曲線異常滯產(chǎn)：總產(chǎn)程＞24小時(shí)3）產(chǎn)程曲線異常[對母兒影響]

體力損耗：脫水/酸中毒/低鉀/腸脹氣/尿潴留產(chǎn)傷：生殖道瘺（膀胱陰道瘺/尿道陰道瘺）產(chǎn)后出血：宮縮乏力感染1.子宮收縮乏力1、產(chǎn)婦2、胎兒、新生兒：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、死亡增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)、產(chǎn)傷增加——顱內(nèi)出血和死亡率增加1.子宮收縮乏力1.子宮收縮乏力[預(yù)防]重視產(chǎn)前宣教，增強(qiáng)分娩信心建設(shè)康樂待產(chǎn)室分娩前注意補(bǔ)充營養(yǎng)避免使用過多的鎮(zhèn)靜藥及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、胎位異常及時(shí)排空膀胱和直腸

[處理原則]

剖宮產(chǎn)協(xié)調(diào)性積極尋找原因陰道分娩—加強(qiáng)宮縮不協(xié)調(diào)：調(diào)整宮縮1.子宮收縮乏力指標(biāo)0123宮口開大01-23-45-6宮頸管消失0-3040-5060-7080-90宮頸硬度硬中軟宮頸位置后中前先露位置-3-2-1-0+1-+2Bishop宮頸成熟度評分Bishop宮頸成熟度評分——評分≤3分：失敗，采用其他方法評分4–6分：成功率50%評分7–9分：成功率80%評分＞9分：成功率100%[護(hù)理措施]㈠協(xié)調(diào)性宮縮乏力1、一般處理1）保證休息：安定10mgiv或度冷丁100mgim2）補(bǔ)充營養(yǎng)、水分、電解質(zhì)、糾正酸中毒3）保持膀胱和直腸空虛狀態(tài)：灌腸、導(dǎo)尿1.子宮收縮乏力2、加強(qiáng)子宮收縮適應(yīng)癥：排除頭盆不稱、胎位異常、骨盆狹窄、無胎兒窘迫、無剖宮產(chǎn)史1.子宮收縮乏力1）人工破膜條件：宮口擴(kuò)張≥3cm，胎頭銜接。在宮縮間歇期行人工破膜破膜后：聽胎心、檢查有無臍帶脫垂、觀察羊水性狀1.子宮收縮乏力2）催產(chǎn)素靜脈滴注3）其他：針刺穴位、刺激乳頭1.子宮收縮乏力適應(yīng)癥：協(xié)調(diào)性宮縮乏力（胎心好、胎位正常、頭盆相稱、產(chǎn)道通暢）禁忌癥：明顯頭盆不稱、產(chǎn)道梗阻、橫位、疤痕子宮、嚴(yán)重胎盤功能低下、胎兒宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥催產(chǎn)素的使用催產(chǎn)素的用法：催產(chǎn)素的使用催產(chǎn)素的用法：①低濃度小劑量靜滴：5%GS500ml+2.5Uivgtt8滴/開始——30-60分鐘調(diào)整4滴/分——最多40滴/分宮縮50–60mmHg、間隔2–4分鐘、持續(xù)40-60秒催產(chǎn)素的使用②使用前測BP、胎心、宮口、先露情況③專人守護(hù)，記錄時(shí)間、濃度、滴速、宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，測胎心、宮口、先露下降情況、血壓④如果發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)、BP升高、胎心異常，立即停滴3、第二產(chǎn)程：1）加強(qiáng)宮縮2）陰道助產(chǎn)3）胎頭雙頂徑未過坐骨棘平面或胎兒窘迫及時(shí)剖宮產(chǎn)4、第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血——加強(qiáng)宮縮抗生素預(yù)防感染1.子宮收縮乏力㈡不協(xié)調(diào)性宮縮乏力原則：不協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)

鎮(zhèn)靜劑1.子宮收縮乏力[病因]目前尚不明確，但與以下因素有關(guān)：1、經(jīng)產(chǎn)婦2、分娩梗阻3、處理不當(dāng)：催產(chǎn)素、各種檢查（粗暴的宮腔內(nèi)操作）3、其他：精神因素、過度疲勞2.子宮收縮過強(qiáng)[臨床表現(xiàn)]1、協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)節(jié)律性、對稱性和極性正常，子宮收縮過強(qiáng)，過頻（間歇短、持續(xù)時(shí)間長）宮縮＞5次/10分鐘急產(chǎn)：總產(chǎn)程＜3小時(shí)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦2.子宮收縮過強(qiáng)2.子宮收縮過強(qiáng)2、不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)1）強(qiáng)直性子宮收縮2）子宮痙攣性狹窄環(huán)宮口以上子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇?！九R床表現(xiàn)】產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，拒按，煩躁不安胎位胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán)、血尿1）強(qiáng)直性子宮收縮2）子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮壁局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮痙攣性狹窄環(huán)【臨床表現(xiàn)】

持續(xù)性腹痛、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎心不規(guī)則、陰道檢查觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升2）子宮痙攣性狹窄環(huán)2.