膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)課件

膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開(kāi)?！椤た茽栴D10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈儯鴫娜擞植粫?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)?！轮円怂鼓摱景Y中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開(kāi)?！椤た茽栴D10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)?！轮円怂?膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)3內(nèi)容提要關(guān)于膿毒癥（Sepsis）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合防治策略我國(guó)的教育目的就是為現(xiàn)代化建設(shè)培養(yǎng)德、智、體、美全面發(fā)展的創(chuàng)造性人才，而創(chuàng)新思維能力是創(chuàng)造性人才的重要標(biāo)志。因此教師要重視創(chuàng)新教育，把培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力放在重要地位。在教學(xué)中迫切需要變“注入式”為“啟發(fā)式”，使學(xué)生由“學(xué)會(huì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皶?huì)學(xué)”，從而形成自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，做到自主探究并運(yùn)用創(chuàng)新思維進(jìn)行創(chuàng)造性學(xué)習(xí)。教師要激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新動(dòng)因，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，使學(xué)生敢于思考，勤于思考，敢于質(zhì)疑，勤于質(zhì)疑并善于質(zhì)疑，努力提出新問(wèn)題，解決新問(wèn)題。一、小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維能力的有效嘗試1.拓寬思路，激發(fā)求知欲，引導(dǎo)創(chuàng)新?lián)绹?guó)教育心理學(xué)家夫蘭德森有關(guān)研究表明，學(xué)生的好奇心長(zhǎng)期得不到支持，就會(huì)衰退。所以，教師在上課時(shí)要把滿足學(xué)生的好奇心放在重要位置上，要正確對(duì)待學(xué)生的“標(biāo)新立異”“傻問(wèn)題”“怪想法”，甚至“犯錯(cuò)”，要通過(guò)孩子們這些“幼稚”看到其背后的無(wú)窮創(chuàng)新“潛能”。如在教學(xué)《父親和鳥(niǎo)》的時(shí)候，就有人提出為什么不用《父親“愛(ài)”鳥(niǎo)》這個(gè)標(biāo)題？教學(xué)《一個(gè)蘋(píng)果》的時(shí)候，一個(gè)學(xué)生忽然提出這樣一個(gè)問(wèn)題:一個(gè)蘋(píng)果傳了一圈只吃了一小半，那剩下的大半個(gè)蘋(píng)果到哪里去了?同學(xué)之間常常開(kāi)展質(zhì)疑活動(dòng)。學(xué)生產(chǎn)生了好奇，有了興趣，就會(huì)積極主動(dòng)地接觸和研究，并逐步進(jìn)入樂(lè)此不疲的境地。滿足學(xué)生的求知欲，培養(yǎng)和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，開(kāi)發(fā)創(chuàng)造性思維的潛能。2.創(chuàng)設(shè)情境，發(fā)揮想象力，激發(fā)創(chuàng)新美國(guó)心理學(xué)家華萊士指出：“創(chuàng)新思維往往受知覺(jué)情境的影響?！闭Z(yǔ)文教學(xué)中的“情境教學(xué)”，本身就是將知識(shí)的系統(tǒng)性，活動(dòng)的操作，審美的愉悅性融為一體的教學(xué)方法，它利用“角色效應(yīng)”，通過(guò)扮演，體會(huì)的途徑，把學(xué)生帶入特定的情景中，促進(jìn)學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解，體驗(yàn)和記憶，進(jìn)而達(dá)到培養(yǎng)其創(chuàng)新能力的目的。因此，教師在課堂中應(yīng)努力創(chuàng)設(shè)情境，培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，激發(fā)興趣，讓學(xué)生學(xué)習(xí)起到事半功倍的效果。比如在教學(xué)“狐假虎威”這一課時(shí)，就可利用角色效應(yīng)來(lái)創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生戴上“老虎和狐貍”面具，充當(dāng)相應(yīng)角色，進(jìn)行會(huì)話練習(xí)，別的學(xué)生充當(dāng)觀眾，看他們表演，聽(tīng)他們的對(duì)話，然后分組輪換練習(xí)。在這種教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)這種特定的情境，學(xué)生成為了學(xué)習(xí)的主動(dòng)角色，主動(dòng)地接納知識(shí)，主動(dòng)地想象，探究，主動(dòng)地操作，訓(xùn)練，這樣，學(xué)生的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力會(huì)不斷提高。學(xué)生圍繞特定的情境，創(chuàng)造性地進(jìn)行著對(duì)話，無(wú)形中開(kāi)發(fā)了他們的創(chuàng)新思維。為此，教師完全可以根據(jù)語(yǔ)文教學(xué)自身的特點(diǎn)，靈活設(shè)計(jì)一些新穎巧妙聯(lián)系性強(qiáng)的情境內(nèi)容，讓學(xué)生充分發(fā)揮想象，大膽討論，活躍思維，從而培養(yǎng)他們創(chuàng)新思維的能力。比如，我喜歡讓學(xué)生在兩個(gè)看似無(wú)關(guān)的事物之間進(jìn)行想象，如同給了學(xué)生一塊馳騁的空間。學(xué)生通過(guò)對(duì)日常生活的觀察、分析、教師擬出很多有創(chuàng)意的作文題目：《爸爸與燈光》《紅領(lǐng)巾與救災(zāi)》《吃藥與批評(píng)》……遙遠(yuǎn)想象、訓(xùn)練了學(xué)生突破空間進(jìn)行思維的能力，使學(xué)生的思維更加靈活，更具有跳躍性，從而激活了他們的創(chuàng)造性思維。3.啟動(dòng)情感，培養(yǎng)理解力，推動(dòng)創(chuàng)新語(yǔ)文教學(xué)要實(shí)現(xiàn)促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，必須重視情感對(duì)認(rèn)知的影響。因此，在教學(xué)過(guò)程中，幫助學(xué)生克服消極情感，如焦慮，害怕，緊張，沮喪，挫敗感，厭惡等，可以有效促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)潛力的正常發(fā)揮，培養(yǎng)其理解力，使學(xué)生的思維變得靈敏并富有創(chuàng)造性。教師可以充分挖掘教學(xué)內(nèi)容中蘊(yùn)含的豐富的情感因素，把趣味帶進(jìn)課堂。教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)針對(duì)小學(xué)語(yǔ)文學(xué)科特點(diǎn)，進(jìn)行情感滲透。比如，教師選擇一些歌曲與教材配合讓學(xué)生在愉悅的氛圍中學(xué)唱歌曲，如教課文《王二小》就可以教歌曲《歌唱二小放牛郎》，如教《春天來(lái)了》就可以學(xué)歌曲《春天在哪里》，學(xué)唱一首歌曲，既能烘托課堂“韻味”，又能起到吸引學(xué)生注意力，喚起熱情，推動(dòng)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的作用。二、結(jié)束語(yǔ)在學(xué)習(xí)過(guò)程中，凡能引起興趣，產(chǎn)生情感共鳴的事物易收到良好的效果。因此，教師要克服傳統(tǒng)教育弊端，創(chuàng)新教學(xué)方法，革新教學(xué)模式，變“注入式”為“啟發(fā)式”，真正把原來(lái)那種機(jī)械、呆板的知識(shí)灌輸方式改變成為靈活生動(dòng)、自然的語(yǔ)言實(shí)踐活動(dòng)，讓學(xué)生對(duì)小學(xué)語(yǔ)文的學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣和強(qiáng)烈的求知欲，從而展開(kāi)想象的翅膀，發(fā)展求異思維，進(jìn)行創(chuàng)造性學(xué)習(xí)。海爾集團(tuán)總裁張瑞敏說(shuō)“把每一件簡(jiǎn)單的事做好就是不簡(jiǎn)單，把每一件平凡的事做好就是不平凡”，細(xì)節(jié)決定企業(yè)的成敗，同樣也決定教育教學(xué)的成??！細(xì)節(jié)雖小，但在教學(xué)過(guò)程中的功能和作用卻舉足輕重！關(guān)注細(xì)節(jié)，就是關(guān)注新課程的理念能否落到實(shí)處，就是關(guān)注教師課堂教學(xué)能否根據(jù)新課程的要求進(jìn)行變革，關(guān)注細(xì)節(jié)是提升教學(xué)質(zhì)量的必經(jīng)之路。教學(xué)細(xì)節(jié)是教學(xué)的最小單位，它通常表現(xiàn)為教師在課堂教學(xué)中的一句話，一個(gè)眼神，一個(gè)符號(hào)，一塊板書(shū)，一個(gè)行為，一種態(tài)度等細(xì)末之處，但它對(duì)教學(xué)卻具有重要的推動(dòng)和鏈接作用。那么我們?cè)撊绾侮P(guān)注課堂細(xì)節(jié)，提高教學(xué)效益呢？我覺(jué)得應(yīng)從三方面下手：（1）在課前備課中預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，（2）在課堂教學(xué)中把握細(xì)節(jié)，（3）課后反思中關(guān)注細(xì)節(jié)?，F(xiàn)簡(jiǎn)單闡述如下：一、課前備課中預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)備課時(shí)我們要備教材、備學(xué)生、備練習(xí)。備教材首先學(xué)習(xí)新課標(biāo)，明確新課程理念，再翻看參考書(shū)，熟悉教材，抓住教材重點(diǎn)、難點(diǎn)，創(chuàng)造性的整合教材，而不是只一味地去教教材；備學(xué)生要了解學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)，知識(shí)掌握情況，學(xué)生的分層情況，特別要明確你上課需關(guān)注的學(xué)生名單，那將是你抽問(wèn)、練習(xí)檢查的對(duì)象；備練習(xí)要設(shè)計(jì)與教材重、難點(diǎn)對(duì)應(yīng)的題，要有梯度，以對(duì)應(yīng)不同層次的學(xué)生，題型可以多樣。二、課堂教學(xué)中把握細(xì)節(jié)導(dǎo)入語(yǔ)的細(xì)節(jié)要么簡(jiǎn)單明白，要么充滿懸念，引起學(xué)生重視或激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。銜接語(yǔ)言的細(xì)節(jié)好的老師每一環(huán)節(jié)的過(guò)渡都充滿感情，精彩自然，而不是顯得很突兀。提問(wèn)語(yǔ)言的細(xì)節(jié)老師提問(wèn)要簡(jiǎn)明但不能太簡(jiǎn)單，要有明確指向性，能讓學(xué)生明白意圖并積極思考。關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的細(xì)節(jié)首先學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，不論對(duì)錯(cuò)，不要粗暴打斷，靜靜地聽(tīng)，抓住閃光點(diǎn)給予鼓勵(lì)幫助，可以保護(hù)好孩子的自信心，提升積極性；其次關(guān)注錯(cuò)誤，學(xué)生在板演或作業(yè)時(shí)，教師要深入到學(xué)生中去觀察，發(fā)現(xiàn)并糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，弄清錯(cuò)誤的原因，為評(píng)講積累素材，也可趁機(jī)做個(gè)別輔導(dǎo)。關(guān)注數(shù)學(xué)概念的教學(xué)細(xì)節(jié)概念是思維的基點(diǎn)，是知識(shí)與方法的載體，要讓學(xué)生明白概念的產(chǎn)生、概念的意義，在理解的基礎(chǔ)上記憶，并會(huì)運(yùn)用。數(shù)學(xué)科照樣需要記！關(guān)注例題的教學(xué)細(xì)節(jié)例題教學(xué)中要關(guān)注教學(xué)起點(diǎn)，要把學(xué)生原有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)作為教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)，不能任意拔高，在課堂教學(xué)中使用“我們已經(jīng)知道，已經(jīng)學(xué)過(guò)”的字眼時(shí)，我們必須研究學(xué)生的狀況：學(xué)生到底知不知道、理解程度如何？找準(zhǔn)最近發(fā)展區(qū)，才能確定例題的教學(xué)起點(diǎn)，否則低效或無(wú)效；在例題教學(xué)中我們還要勤變式，當(dāng)學(xué)生獲得某種基本解法后，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)掘例題的潛在因素，通過(guò)改變題目的條件、探求題目的結(jié)論、改變情境等多種途徑，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)和方法的理解，幫助他們對(duì)問(wèn)題進(jìn)行多角度、多層次的思考；同時(shí)例題教學(xué)時(shí)注意規(guī)范性，每道例題的分析，書(shū)寫(xiě)板書(shū)的規(guī)范，數(shù)學(xué)圖形的正確性，老師語(yǔ)言的簡(jiǎn)潔科學(xué)性等，看似小事，卻能在長(zhǎng)久的教學(xué)中養(yǎng)成學(xué)生的邏輯思維，培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)習(xí)慣，使全班同學(xué)的智能和非智力因素都得到和諧發(fā)展，從而大面積地提高教學(xué)質(zhì)量。在時(shí)間把握中重視細(xì)節(jié)特級(jí)教師李鎮(zhèn)西曾告誡年輕教師，想做學(xué)生喜歡的教師就不能拖堂！課堂大環(huán)節(jié)時(shí)間把握上，老師一般沒(méi)問(wèn)題，就是有時(shí)鐘聲響了后總想把點(diǎn)尾巴處理了，結(jié)果適得其反，學(xué)生反感，自己累了，還沒(méi)有效果。還不如前面安排緊湊點(diǎn)或留到下節(jié)來(lái)處理。表達(dá)人文關(guān)懷的細(xì)節(jié)作業(yè)做得好的得個(gè)滿分，或口頭表?yè)P(yáng)、班級(jí)展示；測(cè)試成績(jī)優(yōu)異的給點(diǎn)掌聲或獎(jiǎng)勵(lì)一顆棒棒糖；回答不出問(wèn)題的，給予學(xué)生微笑、鼓勵(lì)、引導(dǎo)，或找其他同學(xué)幫忙，既不讓學(xué)生緊張害怕，又要讓學(xué)生把不懂的弄懂；問(wèn)題答得精彩的，要給予掌聲；試卷上或作業(yè)本上經(jīng)常寫(xiě)上“能干”“有進(jìn)步”“好樣的”等字眼，讓學(xué)生經(jīng)常體驗(yàn)成功的喜悅；對(duì)于經(jīng)常開(kāi)小差的別大聲呵斥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即順勢(shì)抽問(wèn)，他一旦答不出來(lái)就會(huì)明白自己的錯(cuò)誤、會(huì)羞愧、會(huì)認(rèn)真了；對(duì)于學(xué)生生活上的困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多關(guān)心幫助。注意人文關(guān)懷的細(xì)節(jié)了，學(xué)生就會(huì)喜歡數(shù)學(xué)老師，喜歡數(shù)學(xué)，數(shù)學(xué)教學(xué)還愁提不高成績(jī)嗎？三、課后反思中關(guān)注細(xì)節(jié)上完課后，通過(guò)對(duì)作業(yè)的批改，我們更應(yīng)該反思：教學(xué)目標(biāo)達(dá)到了嗎？例題、習(xí)題需要調(diào)整嗎？還有哪些知識(shí)點(diǎn)掌握得不好？下節(jié)課前哪個(gè)知識(shí)點(diǎn)需要再?gòu)?qiáng)調(diào)補(bǔ)救？對(duì)哪些學(xué)生要進(jìn)行單獨(dú)的輔導(dǎo)等?？傊?，沒(méi)有一蹴而就的完美課堂，數(shù)學(xué)教學(xué)的課堂是由無(wú)數(shù)課前課后的教學(xué)細(xì)節(jié)組成，打磨細(xì)節(jié)是對(duì)課堂實(shí)踐的一種更完善更完美的追求；從細(xì)節(jié)做起、從眼前做起、從自我做起，高效教學(xué)的實(shí)施便能取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。關(guān)注細(xì)節(jié)，也是追求教學(xué)的合理化、智慧化、精確化，是教學(xué)達(dá)到一定境界后的品位和追求。精彩的教學(xué)細(xì)節(jié)不僅可以使教學(xué)過(guò)程具體、豐富而充實(shí)，而且可以使教學(xué)過(guò)程充滿詩(shī)意和靈動(dòng)，充滿智慧和創(chuàng)造；精彩的教學(xué)細(xì)節(jié)會(huì)給我們以意外和驚喜，會(huì)令我們陶醉和享受。大處著眼、小處著手，向細(xì)節(jié)要質(zhì)量，數(shù)學(xué)課堂教學(xué)將會(huì)更和諧、更高效！PIROStagingSystem希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition易感因素炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測(cè)微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(cè)(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)67

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫?duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。7

“菌—毒—炎”并治學(xué)說(shuō)早在上世紀(jì)70年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過(guò)大量的臨床研究，便提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”，即毒熱證和清熱解毒法；瘀血證和活血化瘀法；急性虛證和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。8

國(guó)內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專家，在華盛頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定了我國(guó)現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案宗旨：讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。專家共識(shí)9二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)101、感染指標(biāo)

確診或高度疑似的感染，同時(shí)具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部T＞38.3℃）或低體溫（深部T＜36.0℃）;（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）氣促，呼吸頻率＞25次/分。112、炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多(>12×109／L）或白細(xì)胞減少（＜4×109／L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）前降鈣素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（5）血糖＞7.7mmol/L或6.1mmol/L）而無(wú)糖尿病史。123、器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞

40mmHg）；心排血指數(shù)＜3.5L/min/m2，或皮膚花斑。（2）低氧血癥（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過(guò)24小時(shí)；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。13（4）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或

70μmol/L）。（5）血小板減少(＜100×109/L)；或凝血異常（INR＞

1.5或APTT＞60s）。（6）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)。（7）意識(shí)狀態(tài)為格拉斯哥評(píng)分＜14分。14診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。15

膿毒癥的分型根據(jù)不同的原發(fā)病分為：

——原發(fā)性膿毒癥：找不出原發(fā)性疾病者。

——繼發(fā)性膿毒癥：原發(fā)疾病可尋者如：燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽(yáng)性菌感染型膿毒癥等。根據(jù)免疫反應(yīng)分為：

——非特異性免疫型膿毒癥

——特異性免疫型膿毒癥。根據(jù)病情輕重分為：

——膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。16

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)

不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）（1）外因：外感六淫、戾氣、蟲(chóng)獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。（2）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無(wú)力，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。

17

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)

膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭(zhēng)，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。

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膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為虛實(shí)兩類：病變初期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”；隨病情發(fā)展表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”，極期突出為“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最終發(fā)展為“臟器衰竭”；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。19膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)膿毒癥的中醫(yī)辨證分型

膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營(yíng)血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營(yíng)血是六經(jīng)辨證的補(bǔ)充，然膿毒癥并不是一個(gè)病，而是一個(gè)臨床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的“三證三法”，即把膿毒癥分為三大證：（1）熱證；（2）瘀證；（3）虛證。20膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證①邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)，無(wú)汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò)以截?cái)嗖?shì)；方藥：普濟(jì)消毒飲加減（黃芩、白僵蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、升麻、柴胡、連翹、玄參）21膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證②熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。治法：清熱涼血、瀉火解毒方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹葉、甘草）22膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證③陽(yáng)明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。治法：清熱生津方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米）23膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證④熱結(jié)腸腑⑤熱入營(yíng)血⑥熱入心包⑦血熱動(dòng)風(fēng)⑧熱盛迫血24膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)瘀證①瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉弦。治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）25膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)瘀證②邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語(yǔ)，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動(dòng)不利，甚則癱瘓治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通陽(yáng)活絡(luò)方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地26膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)虛證①氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫方藥：生脈散或獨(dú)參湯（“生脈注射液”或“參脈注射液”）27膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)虛證②陽(yáng)氣暴脫（邪盛亡陽(yáng)）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕治法：回陽(yáng)救逆方藥：參附湯（“參附注射液”）28膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)虛證③臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動(dòng)則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細(xì)無(wú)力治法：補(bǔ)陽(yáng)益陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)方藥：十全大補(bǔ)湯加減（人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、山藥、麥冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）29三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略

三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少M(fèi)ODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截?cái)嗄摱景Y向重度膿毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治療膿毒癥中發(fā)揮了重要得作用，運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢(shì)途徑。30三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵

早在2000多年前成書(shū)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“治未病”的理論，“治未病”包括兩層意思：一：未病先防，此對(duì)預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳?shì)，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。31三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵膿毒癥初期的界定：遵循2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。MODS與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染—內(nèi)毒素攻擊—炎性細(xì)胞激活—炎性介質(zhì)大量釋放—全身炎癥反應(yīng)—毛細(xì)血管微栓形成—微循環(huán)障礙）。所以對(duì)于MODS與膿毒性休克的預(yù)防有四：①抗感染等；②拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)；③抑制毛細(xì)血管微栓形成；④中醫(yī)辨證論治。321．早期目標(biāo)治療

當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)即行液體復(fù)蘇，不可延至收住院后才治療。（1）復(fù)蘇目標(biāo)：應(yīng)在6h內(nèi)達(dá)到：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥70%。

33（2）復(fù)蘇液體：可給予晶體液或膠體液

容量負(fù)荷試驗(yàn)：30min內(nèi)給予晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度等。補(bǔ)液也要視患者的反應(yīng)和耐受性來(lái)決定其種類、數(shù)量和速度。機(jī)械通氣時(shí)或發(fā)病前不伴血管順應(yīng)性下降的病人，推薦CVP可達(dá)到12～15mmHg。342．菌-毒-炎并治的早期應(yīng)用

（1）針對(duì)細(xì)菌的抗生素應(yīng)用

一經(jīng)明確膿毒癥診斷后，應(yīng)即1h內(nèi)靜脈使用抗生素。選擇一種或一種以上對(duì)可能覆蓋致病菌，強(qiáng)效且能滲透感染部位的抗生素，并每天評(píng)估抗生素治療效果。為預(yù)防初始致病菌耐藥，在抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療48～72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)選擇針對(duì)性治療，療程一般為7～10d。35

對(duì)假單胞菌屬感染和中性粒細(xì)胞減少的病人均需考慮聯(lián)合用藥,療程一般不超過(guò)3～5d，再根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素。

抗生素治療前要留取血液或體液標(biāo)本做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。36（2）針對(duì)內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒癥，血液凈化技術(shù)針對(duì)清除內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)效果有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥病機(jī)的核心是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，似與西醫(yī)學(xué)“內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)血癥”有關(guān)，因此在膿毒癥初始階段應(yīng)用中藥解毒活血，可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，收到“菌毒炎并治”的效果。37許多臨床研究顯示，血必凈注射液早期與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮活血解毒功效，能夠降低病死率。推薦劑量：血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日。38

（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱

高熱是膿毒癥常見(jiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病機(jī)是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。1．使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2．解毒活血中成藥：血必凈注射液50~100ml加入250m液體靜脈滴注，2~3次/日。3．推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。39（三）抗膿毒性休克治療

膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證”的范疇，“正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機(jī)之一。因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法”可。401．早期“序貫”與“集束”治療

“序貫”治療是指在采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。在復(fù)蘇最初6h內(nèi)，如CVP已達(dá)8～12mmHg后，但SvO2仍未達(dá)到70%，則需輸注紅細(xì)胞懸液使HCT＞30%；如平均動(dòng)脈壓（MAP）未達(dá)≥65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）。41“集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早期集束治療更強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，包括：①盡可能在1～2h內(nèi)放置中靜脈導(dǎo)管，CVP和

ScvO2監(jiān)測(cè)；②早期血清乳酸水平測(cè)定；③抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；④在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；⑤如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)。422．血管活性藥物經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇仍不能改善動(dòng)脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物，需維持平均動(dòng)脈壓60～65mmHg?？蛇x用去甲腎上腺素（0.01μg·kg-1·min-1開(kāi)始，最大可達(dá)5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1開(kāi)始，最大可達(dá)20μg·kg-1·min-1）。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。433．扶正固脫法生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽(yáng)脫之象者可用參附湯。444．活血解毒，祛邪扶正

血必凈注射液50~100ml加入250ml液體靜脈滴注，2~3次/日。455．糖皮質(zhì)激素

膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類固醇藥物治療。除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無(wú)休克的膿毒癥。466．碳酸氫鈉

嚴(yán)重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過(guò)量應(yīng)用（如血PH＞7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。477．山莨菪堿當(dāng)血乳酸＞4mmol/l，指壓試驗(yàn)＞3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿10mg，3~4次/日。相對(duì)禁忌：①血容量不足，血壓、心輸出量低；②休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮作用已不明顯；③連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。488．控制血糖無(wú)論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)定一次。49（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療

凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為“血瘀證”，應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”治療。501．低分子肝素低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d。2．活血解毒中成藥

血必凈注射液50~100ml加入250毫升液體靜脈點(diǎn)滴，2~3次/日。3．推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。

血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；

犀角地黃