醫(yī)學(xué)專題-改腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥的診斷(zhěnduàn)、鑒別診斷(zhěnduàn)與治療第一頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過程中不與同序數(shù)(xùshù)椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。第二頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點(diǎn)由上述解剖結(jié)構(gòu)決定腰椎間盤突出癥以腰4/5和腰5/骶1層面的椎間盤突出發(fā)病率最高，且突出部位多在椎間盤的后部(hòubù)后縱韌帶外側(cè)，椎間盤的突出物主要壓迫在此處或即將傳出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。如突出物較大或突出偏內(nèi)時(shí)，也可壓迫硬膜囊內(nèi)的再下一條神經(jīng)根，使兩條神經(jīng)根同時(shí)受壓。第三頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病(fābìng)特點(diǎn)一般情況下，腰3/4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，腰4/5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，腰5/骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根。但如腰椎間盤突出部位在后側(cè)中央(zhōngyāng)，或椎間盤纖維環(huán)完全破裂（即中央(zhōngyāng)型突出），髓核碎片脫入椎管（即破裂型或游離型突出），可使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。第四頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的病因一般認(rèn)為腰椎間盤突出是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為其發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷(fùhè)，容易在腰椎間盤受應(yīng)力最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較重的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日常活動(dòng)使椎間盤的壓力增加時(shí)，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經(jīng)功能損害的癥狀與體征。第五頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛：

1）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射，故又稱根性放射痛

2）疼痛與腹壓有關(guān)

3）疼痛與活動(dòng)、體位有明顯關(guān)系跛行(bǒxínɡ)腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛神經(jīng)功能損害

1）運(yùn)動(dòng)

2）感覺

3）反射

4）括約肌及性功能障礙第六頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-體格檢查直腿抬高試驗(yàn)：與健側(cè)對比(duìbǐ)直腿抬高受限并出現(xiàn)小腿以下放射痛為陽性，陽性率約87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出癥時(shí)可出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰1/2、腰2/3椎間盤突出時(shí)部出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性。但直腿抬高試驗(yàn)陰性者不能否定腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的存在。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：在上述直腿抬高試驗(yàn)的同一高度，再將踝關(guān)節(jié)用力被動(dòng)背屈，使受累神經(jīng)根進(jìn)一步受牽拉，如神經(jīng)根放射痛更為加劇，即為陽性。第七頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-體格檢查仰臥挺腹試驗(yàn)：其機(jī)制(jīzhì)為腦脊液和椎管內(nèi)壓力增高，加重了對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)放射性下肢痛。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者俯臥位，髖和膝關(guān)節(jié)完全伸直，將下肢抬起使髖關(guān)節(jié)過伸，如出現(xiàn)患肢大腿前方放射痛為陽性。在腰2/3和腰3/4椎間盤突出癥可為陽性，腰4/5和腰5/骶1椎間盤突出者此試驗(yàn)為陰性。第八頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：1）運(yùn)動(dòng)：受累神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)有完全癱瘓(tānhuàn)。腰4/5椎間盤突出者，壓迫腰5神經(jīng)根，常有伸踇及伸第二趾肌力減退，嚴(yán)重者偶有足下垂。腰5/骶1椎間盤突出者，壓迫骶1神經(jīng)根，可有伸第3、4、5趾肌力減退或足跖屈無力。腰3/4椎間盤突出，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，伸膝無力。第九頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：2）感覺(gǎnjué)：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺(gǎnjué)過敏、減退或消失。腰4/5椎間盤突出者常有小腿前外側(cè)及足背感覺減退。腰5/骶1椎間盤突出者常有小腿后外、足跟部及足外側(cè)感覺減退。腰3/4椎間盤突出者，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退。第十頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：3）反射：腰5/骶1椎間盤突出者常有跟腱反射減弱或消失，腰3/4椎間盤突出者可出現(xiàn)(chūxiàn)膝反射減弱或消失，腰4/5椎間盤突出者常有脛后肌腱反射改變。第十一頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：4）括約肌及性功能障礙：中央型腰椎間盤突出，或纖維環(huán)完全破裂大塊髓核碎片脫入椎管進(jìn)入后縱韌帶下或硬膜外間隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害癥狀和體征。小腿和足部肌肉廣泛萎縮、無力，甚至完全癱瘓。感覺減退或消失區(qū)廣泛，常包括患側(cè)臀部、大腿外側(cè)、小腿和足部，鞍區(qū)感覺減退或消失。跟腱(ɡēnjiàn)反射也常減弱或消失，二便功能障礙。男性患者可發(fā)生陽痿等性功能障礙。第十二頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-影像學(xué)檢查X線檢查：一般需常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，疑有椎弓峽部不連者還需加拍左右斜位片。部分病人可無異常變化，部分病人可有一些非特異性變化。

1）脊柱(jǐzhù)腰段外形改變：正位可見側(cè)彎畸形，側(cè)位可見腰椎生理前凸減小或消失，嚴(yán)重者甚至后凸。

2）椎間隙寬度改變：正位可見椎間隙左右寬度不一致，側(cè)位可見椎間隙前窄后寬或前后寬度一致，上下椎體后緣有時(shí)可見微小移位。

3）椎體前、后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣改變。第十三頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-影像學(xué)檢查電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）：在CT圖像上椎間盤突出表現(xiàn)為向椎管內(nèi)呈丘狀突起，或?yàn)檐浗M織腫塊影（如突出物鈣化，則可顯示(xiǎnshì)異常鈣化影），以及神經(jīng)根鞘和硬膜囊受突出物擠壓移位等。第十四頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的診斷-影像學(xué)檢查磁共振攝影術(shù)（MRI）：MRI對軟組織分辨率較高，在診斷脊柱及脊髓病變方面有很大優(yōu)越性，突出的椎間盤數(shù)目、部位、程度、形態(tài)，神經(jīng)根和硬膜囊受壓、移位情況及其周圍的硬膜外脂肪等能被細(xì)致(xìzhì)的顯示出來。且對人體無害。第十五頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的癥狀鑒別診斷根性痛、干性痛、叢性痛的鑒別1.根性痛：椎管內(nèi)及神經(jīng)根管內(nèi)病變引起，常見有腰椎間盤突出癥、椎管內(nèi)占位和蛛網(wǎng)膜粘連等疾患。2.干性痛：因受累的神經(jīng)干不同而有不同的臨床表現(xiàn)。查體時(shí)有神經(jīng)干出口部壓痛的及沿神經(jīng)干走行路線上的壓痛，下肢的活動(dòng)常使疼痛加劇，受累范圍較根性疼痛廣泛。3.叢性痛：因盆腔炎、盆腔內(nèi)占位病變等因素刺激或壓迫了盆腔內(nèi)的骶叢，使由骶叢發(fā)出的神經(jīng)干手刺激或受壓而出現(xiàn)(chūxiàn)的一系列神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為多干同時(shí)受累，癥狀復(fù)雜，受累范圍廣泛，腰骶部叩壓時(shí)感覺“舒適”，女性患者較多見，需排除婦產(chǎn)科疾病。第十六頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的鑒別診斷一、急性腰扭傷多數(shù)有急性腰扭傷史，可出現(xiàn)各種不同的癥狀和功能失調(diào)，以及突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強(qiáng)迫體位，由于保護(hù)性肌緊張使脊柱強(qiáng)直或側(cè)凸，疼痛可向臀部放射。屈髖屈膝時(shí)可引起腰部疼痛，直腿抬高(táiɡāo)試驗(yàn)可為陽性，但無坐骨神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高(táiɡāo)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。第十七頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷二、慢性腰部勞損可由急性腰扭傷后未經(jīng)及時(shí)合理治療或長期積累性腰部組織損傷引起。常表現(xiàn)為腰骶部酸痛或鈍痛，勞累后疼痛加重，休息、改變體位(tǐwèi)及局部捶打按摩后癥狀減輕，不能堅(jiān)持彎腰工作，疼痛嚴(yán)重時(shí)可牽掣到臀部及大腿后側(cè)。腰骶部豎脊肌附著點(diǎn)處是最常見的壓痛點(diǎn)，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點(diǎn)及臀部可有壓痛點(diǎn)。直腿抬高試驗(yàn)無放射痛。第十八頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷三、退行性變腰椎骨關(guān)節(jié)病以腰椎退行性改變?yōu)橹?，有腰椎廣泛骨與關(guān)節(jié)增生性改變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征。臨床表現(xiàn)為晨起腰部僵直或酸脹感明顯，活動(dòng)后癥狀逐漸減輕，但活動(dòng)時(shí)間較長后病人又可出現(xiàn)腰痛加重，臥床休息、局部按摩后可以緩解。腰部常無明顯壓痛點(diǎn)，局部按壓后有舒適感。退變較嚴(yán)重的患者，小關(guān)節(jié)不對稱，該節(jié)段的腰椎間盤變性的發(fā)生率明顯增高，以致骨質(zhì)增生，向后壓迫神經(jīng)根，或因腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚而刺激神經(jīng)根，而出現(xiàn)下肢放射痛，疼痛(téngtòng)以股部前外側(cè)為主，有時(shí)可表現(xiàn)為根性痛，此時(shí)應(yīng)注意與腰椎間盤突出癥相鑒別，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查。第十九頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷四、第三腰椎橫突綜合癥為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導(dǎo)致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢不良者。主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，俯臥位檢查時(shí)可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯，有時(shí)可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性(yīnxìng)，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗(yàn)及影像學(xué)檢查無特殊異常。第二十頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷五、腰椎管狹窄癥

①中央型椎管狹窄主要原因是由于椎間盤退變，纖維環(huán)彌漫性向后膨出，使椎間隙變小，椎板向后重疊，黃韌帶產(chǎn)生皺褶，再加上關(guān)節(jié)突退變性增生，內(nèi)聚侵向中線，使椎管的中矢徑縮小，椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)遭受卡壓。臨床表現(xiàn)多有長期下腰背、臀部及大腿后側(cè)疼痛，癥狀逐漸加重，站立和伸腰時(shí)癥狀加重，后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行。疼痛范圍逐漸擴(kuò)大，并出現(xiàn)感覺異常，足趾背伸力弱，跟腱反射減弱(jiǎnruò)或消失，甚至可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失和括約肌功能障礙。第二十一頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷五、腰椎(yāozhuī)管狹窄癥

②神經(jīng)根型椎管狹窄（側(cè)隱窩狹窄）腰神經(jīng)根管是指神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后斜向外下直至椎間孔外口，此段神經(jīng)根通過的路程稱神經(jīng)根管，內(nèi)含神經(jīng)根袖和神經(jīng)根及神經(jīng)的動(dòng)靜脈。神經(jīng)根在管內(nèi)活動(dòng)余地小，因此在下腰椎三葉形椎管極易產(chǎn)生神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下腰痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀，與腰椎間盤突出癥極為相似。但根性痛癥狀一般沒有腰椎間盤突出癥發(fā)作突然和劇烈，而且病史較長，發(fā)病年齡較大，腰后伸可誘發(fā)癥狀加重，直腿抬高受限較輕。第二十二頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的鑒別診斷五、腰椎管狹窄癥

③混合型椎管狹窄中央(zhōngyāng)管和神經(jīng)根管均狹窄。臨床表現(xiàn)既有間歇性跛行，又有神經(jīng)根痛癥狀，此型多見年齡較大的患者，有長期慢性腰腿痛病史。第二十三頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的鑒別診斷六、梨狀肌綜合癥梨狀肌起自骨盆內(nèi)面2~4骶骨孔兩側(cè)，貼于骨盆內(nèi)壁經(jīng)坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神經(jīng)大多數(shù)從梨狀肌下緣穿出，另一部為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下(shàngxià)緣穿出。梨狀肌損傷嚴(yán)重未經(jīng)適當(dāng)治療的可產(chǎn)生坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，與腰椎間盤突出癥相似。鑒別要點(diǎn)：①干性痛與根性痛的區(qū)別。②疼痛范圍不同。③壓痛點(diǎn)不同。④結(jié)合CT、MRI檢查。第二十四頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的鑒別診斷七、腰椎結(jié)核(jiéhé)和骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核(jiéhé)部分患者可出現(xiàn)類似于腰椎神經(jīng)根性受壓癥狀，為推拿禁忌癥。可結(jié)合病史特點(diǎn)、體征、及輔助檢查相鑒別（血沉、X片、CT、MRI）。第二十五頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷八、腰椎管內(nèi)占位發(fā)病較慢，病史較長，癥狀呈進(jìn)行性加重，脊柱(jǐzhù)一般無側(cè)凸畸形，無腰部活動(dòng)受限，多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受壓癥狀，易漏診，需經(jīng)MRI檢查可明確診斷。第二十六頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出癥的鑒別(jiànbié)診斷九、腰骶椎腫瘤一般表現(xiàn)為嚴(yán)重腰痛，臥床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥。可通過病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行(jìnxíng)鑒別。第二十七頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出(tūchū)癥的鑒別診斷十、脊髓炎脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應(yīng)，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎癥。臨床上以橫斷(hénɡduàn)性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現(xiàn)為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。

第二十八頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出的診斷(zhěnduàn)：

1臨床表現(xiàn)。

2脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。

3壓痛和放射痛。

4直腿抬高試驗(yàn)陽性。屈頸試驗(yàn)陽性。

5腱反射異常。

6相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。

7X-ray、腰椎CT、腰椎MRI。第二十九頁，共三十七頁。.腰椎間盤突出的治療：

1平臥硬板床(bǎnchuánɡ)

2藥物治療

3推拿理療

4牽引(適于肩下型）

5手術(shù)第三十頁，共三十七頁。.1.非手術(shù)療法 腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕(niánqīng)、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。第三十一頁，共三十七頁。.（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2-4周后可再用一個(gè)療程。（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害(sǔnhài)神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。第三十二頁，共三十七頁。.2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù) 通過特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入(jìnrù)椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。第三十三頁，共三十七頁。.3.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)癥①病史超過三個(gè)