醫(yī)學專題-喉罩應用的并發(fā)癥和防治分析

喉罩的應用(yìngyòng)及并發(fā)癥分析

第一頁，共五十四頁。編輯ppt歷史(lìshǐ)1983年DrBrain發(fā)明1988年正式投入生產1993年被ASA作為困難(kùnnɑn)氣道處理的指南2003年全世界已應用1億人次以第二頁，共五十四頁。2編輯ppt喉罩的分類(fēnlèi)根據發(fā)展過程分為第一代、第二代和第三代喉罩,臨床應用的喉罩有5種類型[3]:①LMA2ClassicTM經典型喉罩:該型喉罩屬第一代產品,是經典的和標準的喉罩。②LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同屬第一代產品,喉罩的導管內鑲嵌螺紋鋼絲,防止導管彎曲時阻塞。③LMA2UniqueTM加強型喉罩:屬于第二代產品,喉罩導管中部經過加強,可防止牙齒咬扁。④LMA2FastrachTM可行(kěxíng)氣管內插管型喉罩:也屬第二代喉罩,通過喉罩管道內可引導氣管內插管,且成功率較高。⑤LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有雙導管,一個導管可通氣,另一個導管可插入胃管引流,可防止胃內容物反流誤吸第三頁，共五十四頁。3編輯ppt喉罩類型(lèixíng)標準型通氣(tōngqì)道喉罩氣囊充氣管第四頁，共五十四頁。4編輯ppt喉罩類型(lèixíng)LMA－Fastrach插管LMAProSeal食道通道非充氣(chōnɡqì)喉罩光纖LMA用于指導插管和觀察聲帶第五頁，共五十四頁。5編輯pptLMA-Fastrach腸梗阻、飽胃急診手術(shǒushù)頭、面、頸部大手術特殊體位：側俯臥、開胸第六頁，共五十四頁。6編輯ppt插喉罩充氣囊(qìnáng)通氣插入導管導管充氣囊通氣第七頁，共五十四頁。7編輯ppt導管(dǎoguǎn)第八頁，共五十四頁。8編輯ppt頂管棒，抽氣囊(qìnáng)拔喉罩第九頁，共五十四頁。9編輯ppt氣道食道(shídào)雙管喉罩LMA－Proseal與食道相連接有效吸引防止(fángzhǐ)誤吸方便插胃管第十頁，共五十四頁。10編輯pptLMAProSealEvans報道300例LMAProSeal，成功率98％，評分(píngfēn)為容易91％，平均氣道封閉壓29cmH2O，20％病人可超過40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。術后咽痛23％，24小時后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，發(fā)現LMAProSeal插管較LMA慢，但氣道密封好，插胃管快而容易，術中并發(fā)癥和術后咽痛相近。第十一頁，共五十四頁。11編輯pptSLIPA喉罩不充氣,形狀(xíngzhuàn)固定有積液腔第十二頁，共五十四頁。12編輯ppt喉罩的適應證：

替代(tìdài)面罩和口咽通氣道①擇期全身麻醉的患者。②急診科、ICU及各科室急救復蘇患者。③氣管(qìguǎn)插管困難患者第十三頁，共五十四頁。13編輯ppt替代(tìdài)面罩和通氣道用于PACUDob觀察了PACU拔管后病人應用LMA和OA各26例，LMA組僅一例病人需要調整(tiáozhěng)，氧飽和度好；OA組維持氣道維持重度困難2例，中度5例，輕度12例，7例無困難。Harnett比較了49例LMA和FM，以屏氣、嗆咳、喉痙攣、分泌物、呼吸道梗阻、氧飽和度低于95％為指標，結果不良事件發(fā)生率LMA15/27，面罩5/22。第十四頁，共五十四頁。14編輯ppt替代氣管(qìguǎn)導管（1）

適用于無嘔吐返流危險的手術，尤其是保留自主呼吸(hūxī)的病人，便于觀察呼吸，評估中樞功能。

插入和拔出時心血管反應小不用喉鏡和肌松藥便可置入

第十五頁，共五十四頁。15編輯ppt替代(tìdài)氣管導管（2）

不希望使用氣管內插管的病人急救人員學習(xuéxí)容易，效果可靠。未受訓的人員第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺復蘇，86%可獲得滿意通氣效果第十六頁，共五十四頁。16編輯ppt替代氣管(qìguǎn)導管（3）與氣管插管比較：無喉鏡顯露、無氣管內刺激，應激輕；分泌物少；支氣管痙攣少。蘇醒時刺激小，氧飽和度維持好。眼科手術時使用喉罩引起(yǐnqǐ)眼壓升高幅度小，術后較少咳嗆，喉罩拔除反應較輕，眼內壓波動小。第十七頁，共五十四頁。17編輯ppt不影響(yǐngxiǎng)氣管纖毛活動Keller用美蘭注入左主支氣管背側面，用纖支鏡觀察40例支氣管黏液轉運(zhuǎnyùn)速度10min時LMA13.9+/-2.0mm/min

氣管導管13.0+/-1.4mm/min

60min時LMA13.6+/-2.1mm/min氣管導管6.9+/-1.2mm/min第十八頁，共五十四頁。18編輯ppt麻醉深度(shēndù)要求低維持所需的麻醉深度比氣管插管者淺，麻醉藥用量減少。但插入時麻醉過淺容易發(fā)生喉痙攣?？刹皇褂?shǐyòng)肌松藥，不發(fā)生“不能插管也不能通氣”的情況。LMA不會出現導管誤入食道未發(fā)現的情況第十九頁，共五十四頁。19編輯ppt心血管反應(fǎnyìng)LMA較氣管內插管(intratrachealintubation)的心血管反應小。LMA避免了喉鏡(hóujìnɡ)對會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機械性刺激,對交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小?？捎糜诟哐獕骸⑿募∪毖托牧λソ呋颊遊9]第二十頁，共五十四頁。20編輯ppt困難(kùnnɑn)氣道控制對困難插管在應用標準面罩和呼吸囊不能維持有效通氣的場合，可用LMA作為緊急(jǐnjí)氣道。作為氣管插管的引導，將導引管或纖支鏡經喉罩插入氣管內。頸椎不穩(wěn)定者無需對頭頸行移動操作。第二十一頁，共五十四頁。21編輯ppt臨床(línchuánɡ)應用LMA還廣泛運用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術[12],但前者技術要求高、難度大,易延誤搶救時機;而后者有嚴重(yánzhòng)出血傾向者禁用,切開時技術要求高、損傷大,易產生并發(fā)癥,手術切口稍有不慎易損傷頸部兩側大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費時費力,對爭分奪秒的心肺腦復蘇會有延隔[13]第二十二頁，共五十四頁。22編輯ppt臨床(línchuánɡ)應用過去,面罩和氣管內插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法,現已被喉罩取代。英國30%～60%的急救應用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應用率約20%[14]。美國已將喉罩的應用大量推廣到急救醫(yī)療。在日本,將喉罩作為急救現場(xiànchǎng)維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應用[15]第二十三頁，共五十四頁。23編輯ppt禁忌證1、咽喉部感染、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等；扁桃腺異常腫大；呼吸道出血；有潛在呼吸道梗阻(gěngzǔ)，如氣管受壓、氣管軟化。2、有嘔吐返流誤吸高度危險：飽食，習慣性嘔吐返流，有癥狀的食道裂孔疝，腹內壓過高等3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術。通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病。第二十四頁，共五十四頁。24編輯pptLMA主要(zhǔyào)問題插入失敗氣道阻塞漏氣和胃脹氣返流、誤吸咽喉疼痛(téngtòng)氣道損傷短時失聲第二十五頁，共五十四頁。25編輯ppt一般(yībān)氣道并發(fā)癥概況氣道損傷最多見的喉損傷有聲帶麻痹、肉芽腫、杓狀軟骨脫位和血腫可預測性差氣道損傷中完全按標準操作的占79％，而其他(qítā)并發(fā)癥中僅占46％266例氣道損傷中，87例喉部損傷，其中80％為常規(guī)的非困難插管。第二十六頁，共五十四頁。26編輯ppt通氣失敗(shībài)和移位失敗率經典型2％（n=20023）插管型1％（n=5431）ProSeal型1％（n=1269）在非頭部或頸部手術(shǒushù)時，移位的發(fā)生率約為0.1%（n=2616），而口內手術(shǒushù)則增至5％左右。第二十七頁，共五十四頁。27編輯ppt漏氣(lòuqì)漏氣與手術部位和時間、體位、頸部緊張度、通氣阻力等因素有關。氣道壓15－30cmH2O時，LMA漏氣率為13％－27％。氣道內壓不宜(bùyí)超過20cmH2O。肥胖或肺順應性降低，往往需要較高的氣道壓(＞20cmH2O)。第二十八頁，共五十四頁。28編輯ppt胃脹氣的發(fā)生率在氣道峰值(fēnɡzhí)15cmH2O時為0－2％氣道峰值20cmH2O時為0－2％氣道峰值25cmH2O時為0－5％氣道峰值30cmH2O時為5－50％第二十九頁，共五十四頁。29編輯ppt胃脹氣（1）喉罩可能覆蓋部分食管口，致正壓通氣時出現胃膨脹和返流現象。0－7％的患者食道暴露于LMA邊緣內，麻醉氣體(qìtǐ)可能進入胃，尤其當食管下段括約肌張力減退時。第三十頁，共五十四頁。30編輯ppt胃脹氣（2）Latorre在108例LMA病人采用遞增潮氣量的方法達到(dádào)氣體入胃、嚴重漏氣不能再增加潮氣量、氣道壓達到(dádào)40cmH2O，再用纖支鏡觀察LMA位置位置不正總發(fā)生率40％胃充氣19％（21/108），其中90％發(fā)生在位置不正的病人(19/21)。漏氣發(fā)生率42％，與位置無關。第三十一頁，共五十四頁。31編輯ppt反流誤吸對預防氣囊上分泌物泄漏的失敗率為0.5%（n=835）。使用pH探頭檢測，咽部反流的發(fā)生率為5％，但臨床(línchuánɡ)可測及的發(fā)生率為0.07％（n=48899）?？崭共∪苏`吸的發(fā)生率為0.012％（n=109772）。第三十二頁，共五十四頁。32編輯ppt返流誤吸（1）誤吸發(fā)生率不高，但氣管內吸引困難LMA發(fā)生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens觀察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm處食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm處食道返流兩組相同Ozlu測定(cèdìng)56例麻醉20min內食道下端pH，LMA、導管/面罩兩組間和組內均無差異。第三十三頁，共五十四頁。33編輯ppt返流誤吸（2）Joshi持續(xù)觀察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸門診手術病人下咽部pH變化(biànhuà)，無一例返流（pH小于4），LMA組中位數5.7，ETT組6.2但Gataure等發(fā)現清醒后拔除并發(fā)癥多，包括低氧和返流（LMA頂端pH為3及以下14/50比4/50）。

第三十四頁，共五十四頁。34編輯ppt返流誤吸（3）Stone對996例醫(yī)院內CPR分析面罩－呼吸囊或隨后插管，返流12.4%用LMA通氣或隨后插管返流3.5%LMA截石位誤吸危險大于平臥位。傳統(tǒng)認為氣管導管能更有效防止誤吸和喉痙攣，但須注意插管過程(guòchéng)需要深全麻、肌松藥和直接喉鏡暴露，此階段又是返流誤吸高發(fā)期。第三十五頁，共五十四頁。35編輯ppt口腔(kǒuqiāng)分泌物增加喉罩置入比氣管(qìguǎn)內插管易耐受,對氣管(qìguǎn)黏膜無刺激,一般不增加氣管(qìguǎn)內分泌物第三十六頁，共五十四頁。36編輯pptLMA在產婦(chǎnfù)中的應用在1067例健康產婦剖宮產麻醉中的應用，1060例(99%)產婦可獲得有效(yǒuxiào)通氣1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行氣管插管22例漏氣或部分氣道梗阻無低氧、反流、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣或者胃脹氣，手術條件滿意第三十七頁，共五十四頁。37編輯pptLMA與產婦(chǎnfù)誤吸產婦全麻時不行氣管插管誤吸發(fā)生率僅為0.053%(1/1870)，——高估誤吸風險涉及(shèjí)12901例的meta分析，擇期手術LMA和氣管插管的誤吸概率相當第三十八頁，共五十四頁。38編輯ppt經典型(diǎnxíng)LMA咽喉痛咽喉痛13％（0－56）。吞咽困難11.5％（4－23）。構音障礙5.3％（0－30）口、頸和下頜疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感覺遲鈍8－23％。在術后即刻，口和喉嚨干62％－64％。輕微耳痛和/或聽力受損1％和3％。

資料提示(tíshì)經典型LMA時氣道病變的發(fā)生率與SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。第三十九頁，共五十四頁。39編輯ppt氣道病變(bìngbiàn)病因學1在插入、取出以及調整時的組織創(chuàng)傷2器械置入呼吸道或胃腸道時的組織創(chuàng)傷3粘膜(zhānmó)缺血4咽喉部反射和感覺改變第四十頁，共五十四頁。40編輯pptLMA引起(yǐnqǐ)的創(chuàng)傷1、鈍性壓力或撕扯（剪切的力量）2、粘膜缺血性損傷壓力通常低于灌注(guànzhù)壓，可隨氣囊容量增加而升高超過灌注(guànzhù)壓。壓力最高處分別為：經典型LMA，為咽側壁及口咽部遠端。插管型LMA，為咽后壁及口咽部遠端。SLIPA，為口咽部的近端。ProSeal型LMA，為咽后壁。第四十一頁，共五十四頁。41編輯pptLMA與其它氣道設備(shèbèi)比較咽喉(yānhóu)痛LMA比FM高（17％vs4％）咽喉痛LMA比COPA(帶套囊口咽通氣道）高（20％vs10％）（p=0.0001）LMA與ETC咽喉痛12％vs48％吞咽困難8％vs68％構音障礙12％vs12％第四十二頁，共五十四頁。42編輯ppt影響(yǐngxiǎng)咽喉部不適的因素置入的容易度和肌松度，隨置入難度的增加而增加。置入技術:多數研究稱不同的置入技術間并無差別Wakeling發(fā)現氣囊(qìnáng)充氣置入比不充氣引起更多喉痛（22％vs7％）咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困難（p=0.003）的發(fā)生率隨氣囊容積的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型號越大咽喉痛越多。第四十三頁，共五十四頁。43編輯ppt影響咽喉部不適(bùshì)的因素潤滑劑類型并無影響。吸入氣體的主動濕化增加咽喉部不適發(fā)生率通氣模式(móshì)不影響喉嚨痛和吞咽困難的發(fā)生率經口胃管的插入不增加咽喉部不適的發(fā)生率麻醉持續(xù)時間與術后不適之間的關系輕微喉嚨痛并不受麻醉醫(yī)師年資的影響第四十四頁，共五十四頁。44編輯ppt罕見(hǎnjiàn)損傷唇損傷(sǔnshāng)為0.2％；輕微軟腭和懸雍垂損傷3－4％，但壞死和潰瘍罕見。牙齒，扁桃體，會厭，喉，杓狀軟骨，食管損傷罕見。對血管、管道以及神經的壓迫資料提示頸部血流在氣囊高容積時可減少10％。有5個舌神經損傷的報道，4個舌下神經損傷的報道和10個喉返神經損傷的報道，目前尚無舌咽神經損傷的報道。第四十五頁，共五十四頁。45編輯ppt術后咽喉(yānhóu)疼痛Higgins報道17638例門診麻醉咽喉痛發(fā)生率氣管插管45.4%LMA17.5%面罩(miànzhào)3.3%Splinter報道3－12歲兒童112例，LMA術后咽喉疼痛15％，ETT5％（無統(tǒng)計差異）第四十六頁，共五十四頁。46編輯ppt咽痛、聲音(shēngyīn)嘶啞等（2）Oczenski比較(bǐjiào)食管氣管導管、ETT、LMA咽痛48%16%12%吞咽困難68%12%8%血腫36%4%4%聲音嘶啞12%

44%

12%第四十七頁，共五十四頁。47編輯ppt聲音(shēngyīn)嘶啞、吞咽困難等（3）Rieger比較103例LMA和99例ETT病人，聲音嘶啞(sīyǎ)當日25.3%比46.8%，次日11.6%比28.1%，LMA隨手術時間延長而增加，ETT則無；吞咽困難當日23.8%比12.5%，次日22.3%比10.4%。術后咽痛無差別第四十八頁，共五十四頁。48編輯ppt氣囊(qìnáng)注氣量全充盈和半充盈比較，咽痛和吞咽困難發(fā)生率高，所以自主呼吸可用半量注氣。Burgard報道200例LMA吸入65％氧化亞氮和35％氧，100例氣囊不減壓(jiǎnyā)者60min后氣囊壓升高43cmH2O，術后咽痛8例；另100例術中不斷減壓(jiǎnyā)并維持在最低有效壓力，無術后咽痛。

第四十九頁，共五十四頁。49編輯ppt咽痛等（4）Brimacombe將300例病人隨機分