醫(yī)學(xué)專題-急危重患者的識別與搶救技巧

急危重癥的識別(shíbié)

與應(yīng)急搶救

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院蘇雪娥教授第一頁，共五十六頁。編輯ppt提高對急危重癥的識別與應(yīng)急救治水平是時代的要求(yāoqiú)、醫(yī)患的需要。第二頁，共五十六頁。編輯ppt急危重癥：應(yīng)急救治(jiùzhì)：臨床特點:五大特點第三頁，共五十六頁。編輯ppt技術(shù)：維護(hù)支持生命器官功能目的(mùdì)：挽救生命預(yù)防加重與并發(fā)癥

第四頁，共五十六頁。編輯ppt一、急危重癥的識別(shíbié)

1．應(yīng)診技巧：運(yùn)用經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先!看、問、摸、測、想,同步(tóngbù)到位第五頁，共五十六頁。編輯ppt2．病情(bìngqíng)判斷、思維程序

即時有生命危險或瀕死

Δ致死性或非致死性

Δ器質(zhì)性或功能性

第六頁，共五十六頁。編輯ppt3．診治(zhěnzhì)與病情的關(guān)系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證(bǎozhèng)病人的安全對癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊第七頁，共五十六頁。編輯ppt4．搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀(zhèngzhuàng)重點查體的部位第八頁，共五十六頁。編輯ppt眩暈(xuànyùn)一種自身(zìshēn)或外物的運(yùn)動性幻覺平衡或空間位向感覺的自我體會錯誤中樞性或周圍性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變第九頁，共五十六頁。編輯ppt主訴(zhǔsù)眩暈→昏迷→呼吸停止、心跳(xīntiào)停止眩暈→顱神經(jīng)征→呼吸停止、心跳停止第十頁，共五十六頁。編輯ppt伴有咳痰不暢飲水(yǐnshuǐ)發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點檢查(jiǎnchá)：眼球呈垂直震顫腦干病變(bìngbiàn)第十一頁，共五十六頁。編輯ppt伴頻頻嘔吐(ǒutù)步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)重點檢查：眼球呈水平(shuǐpíng)震顫小腦(xiǎonǎo)病變第十二頁，共五十六頁。編輯ppt小腦出血急起病，兇險血腫壓迫腦干、第四腦室(nǎoshì)底部眼球呈水平及垂直性震顫早期診斷及時手術(shù)預(yù)后好多無后遺癥第十三頁，共五十六頁。編輯ppt二、常見(chánɡjiàn)急危重癥應(yīng)急救治Ⅰ、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患<一>、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道２．應(yīng)診(yìngzhěn)程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：第十四頁，共五十六頁。編輯ppt3可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動尚能維持通氣(tōngqì)，能強(qiáng)力咳嗽應(yīng)鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。第十五頁，共五十六頁。編輯ppt病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色(miànsè)發(fā)紺--------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

第十六頁，共五十六頁。編輯ppt喉頭(hóutóu)梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶(shēngdài)水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）第十七頁，共五十六頁。編輯ppt<2>端坐位呼吸困難：

張力性氣胸(qìxiōnɡ)重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

第十八頁，共五十六頁。編輯ppt張力性氣胸(qìxiōnɡ)

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救(jíjiù)：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法第十九頁，共五十六頁。編輯ppt哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓(dàhànlínlí)、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音第二十頁，共五十六頁。編輯ppt2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋(xīshì)靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣第二十一頁，共五十六頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰（急性(jíxìng)肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放(kāifàng)靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）壓寧定:100~400ug/min.第二十二頁，共五十六頁。編輯ppt不明原因(yuányīn)的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查(jiǎnchá)：胸片、超聲心動圖、緊急CT第二十三頁，共五十六頁。編輯ppt（二）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)急危重癥救治急性(jíxìng)循環(huán)衰竭（休克）：休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。第二十四頁，共五十六頁。編輯ppt休克(xiūkè)識別程序

想到休克、診斷休克、何種休克第二十五頁，共五十六頁。編輯ppt休克思維(sīwéi)程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞(gěngsè)意識改變：藥物中毒第二十六頁，共五十六頁。編輯ppt院前接診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強(qiáng)弱與血壓(xuèyā)情況。第二十七頁，共五十六頁。編輯ppt第二十八頁，共五十六頁。編輯ppt休克(xiūkè)早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)改變皮膚色澤(sèzé)及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點：①不能只看當(dāng)時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上述(shàngshù)組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓（BP）變化第二十九頁，共五十六頁。編輯ppt休克(xiūkè)早期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)(zhǐshù)（SI）變化：對估計失血低血容量休克有參考價值。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當(dāng)SI=1，表示(biǎoshì)丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,當(dāng)SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。第三十頁，共五十六頁。編輯ppt

休克現(xiàn)場救治指征①躁動、臉色蒼白、多汗、氣促②脈搏(màibó)弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg③收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動脈壓(MAP)<65mmHg，必須立即進(jìn)行循環(huán)支持，不能搬動病人。第三十一頁，共五十六頁。編輯pptMAP的臨床意義MAP表示心臟(xīnzàng)在整個心動周期中給予動脈內(nèi)血液的平均推動力，也表示血管對此推動力的阻力。保持MAP≥65mmHg是保證最低的冠狀動脈灌注壓。MAP=舒張壓+1/3脈壓第三十二頁，共五十六頁。編輯ppt救治(jiùzhì)原則迅速阻斷病因(bìngyīn)保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。第三十三頁，共五十六頁。編輯ppt1、維持正常循環(huán)：

保持一定水平的血壓，推動血液灌注(guànzhù)各器官的動力。

維持血壓三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）。

循環(huán)支持：調(diào)整三者以保持一定水平血壓，保證組織器官足夠氧全血的灌流。

第三十四頁，共五十六頁。編輯ppt救治(jiùzhì)目的

保證氧輸送（DO2），組織器官得到(dédào)足夠氧合血的灌注。

∵DO2=CO╳

CaO2又∵CaO2=1.34╳

Hb╳

SaO2

∴DO2=CO╳

1.34╳

Hb╳

SaO2第三十五頁，共五十六頁。編輯ppt凡有休克動因的病人突然(tūrán)口干躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速>100次/分MAP<65mmHg脈壓<20mmHg，SI=1現(xiàn)場急救(jíjiù)指征與措施

（1）

就地呼吸循環(huán)支持的指征：第三十六頁，共五十六頁。編輯ppt現(xiàn)場應(yīng)急救治(jiùzhì)措施（2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛(zhǐtònɡ)；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血(shūxuè)體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。第三十七頁，共五十六頁。編輯ppt現(xiàn)場應(yīng)急(yìngjí)救治措施（3）呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補(bǔ)充血容量(róngliàng)：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量(róngliàng)不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量(róngliàng)，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。第三十八頁，共五十六頁。編輯ppt應(yīng)急救治措施①一般措施：精神支持、體位，暢通4~5條管道②補(bǔ)容：速度(sùdù)、質(zhì)及量③調(diào)節(jié)周圍阻力：血管活性藥物的應(yīng)用∵外周血管阻力（TVR）=(MAP-RAP)/COⅩ80∴當(dāng)高心排量時，血壓不低,TVR已下降,外周血管阻力與心排量呈負(fù)相關(guān),與心肌耗氧正相關(guān)。第三十九頁，共五十六頁。編輯ppt心功能正常時：心排量高，TVR↓TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大若MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的血管收縮藥，如阿拉(ālā)明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。第四十頁，共五十六頁。編輯ppt循環(huán)功能不全時：后負(fù)荷是決定心排量的主要因素(yīnsù)。由于機(jī)體代償及低氧血癥，如PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑應(yīng)用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑降低TVR，提高心排量，可取得良好療效。去甲腎上腺素0.1~0.5ug/Kg/min和硝普鈉1~10ug/Kg/min聯(lián)合靜滴維持血壓。第四十一頁，共五十六頁。編輯ppt④增強(qiáng)(zēngqiáng)心肌收縮力正性肌力藥物應(yīng)用：一般不必應(yīng)用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能。當(dāng)心率>120次/分，才用少量(shǎoliàng)西地蘭。心率＜１20次／分時，心肌收縮力降低----采用多巴胺5～１０ug／kg/min靜滴或多巴酚丁胺。第四十二頁，共五十六頁。編輯ppt⑤保護(hù)心?。?/p>

牢記心泵是生命得以維持的重要器官．保證心肌供氧：心肌對缺氧耐受(naishòu)差，盡快糾正低氧血癥．控制心率（ＨＲ），當(dāng)ＨＲ＞１20次／分，應(yīng)注意尋找原因?qū)σ蛑委?，補(bǔ)足血容量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。不宜盲目使用控制心率藥物。第四十三頁，共五十六頁。編輯ppt6、常見(chánɡjiàn)休克應(yīng)急救治

（1）過敏性休克：過敏原致血管(xuèguǎn)擴(kuò)張，主因是TVR↓，緊急提高TVR，應(yīng)用血管(xuèguǎn)收縮藥：腎上腺素。第四十四頁，共五十六頁。編輯ppt(2)失血性休克(xiūkè)主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機(jī)體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識改變，周圍脈搏血壓測不到。迅速補(bǔ)容采血檢測血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。第四十五頁，共五十六頁。編輯ppt輸液(shūyè)應(yīng)注意事項（1）明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴(yán)密監(jiān)測了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血(pínxuè)及其嚴(yán)重程度。輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。第四十六頁，共五十六頁。編輯ppt輸液(shūyè)應(yīng)注意事項（2）監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調(diào)節(jié)(tiáojié)輸液速度。急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測血色素（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。如HCT<30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，使HCT保持達(dá)30%。第四十七頁，共五十六頁。編輯ppt血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用(shǐyòng)如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴(kuò)容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑第四十八頁，共五十六頁。編輯ppt（3）急性(jíxìng)肺水腫①肺水腫心源性休克：主因是CO↓，由于心縮力↓，TVR↑，緊急處理：正性肌力藥物及血管擴(kuò)張劑(嗎啡、硝普鈉）。②輸液量過多過快：主因循環(huán)血量↑，緊急處理：嚴(yán)格控制入量，降低前負(fù)荷，靜注速尿、嗎啡。③貧血性RBC↓輸液量過大可靜注速尿、嗎啡TVR↓舒張壓↓應(yīng)用血管收縮藥提高舒張壓適當(dāng)輸濃縮(nónɡsuō)RBC，血粘度↑→舒張壓↑→保證心肌灌注和DO2（4）病因(bìngyīn)治療第四十九頁，共五十六頁。編輯pptⅡ、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)急危重癥的救治：。意識障礙意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力意識障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是(jiùshì)不同程度的意識障礙