《胸痛三聯(lián)癥-致命性胸痛診斷思維和處理策略》共6課件

《胸痛三聯(lián)癥-致命性胸痛診斷思維和處理策略》51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞?！缎赝慈?lián)癥-致命性胸痛診斷思維和處理策略》《胸痛三聯(lián)癥-致命性胸痛診斷思維和處理策略》51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。胸痛三聯(lián)癥-致命性胸痛診斷思維和處理策略浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科陳申杰◆胸痛三聯(lián)癥:心血管源性急性胸痛/胸悶(上腹痛),主要包括發(fā)病兇險(xiǎn)、誤診率和死亡率都很高的三種疾病-急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征和肺栓塞。往往需應(yīng)用多種檢查方法相互結(jié)合進(jìn)行篩查:心電圖肌鈣蛋白與心肌酶檢測(cè)、D-二聚體、血?dú)夥治?床旁SO2)及胸片、超聲心動(dòng)圖、后64層CTA一站式檢查(冠脈、主動(dòng)脈全程、肺動(dòng)脈)、血管造影等,病人可能會(huì)在長(zhǎng)時(shí)間的檢查過(guò)程中病情加重?！羧瘫O(jiān)護(hù)、盡可能床旁檢查、及時(shí)處置。●病因診斷和治療很重要,生命支持有時(shí)比病因診斷更重要近幾年來(lái)，高考語(yǔ)文對(duì)學(xué)生的能力要求越來(lái)越全面，都要求考查考生識(shí)記、理解、分析綜合、鑒賞評(píng)價(jià)、表達(dá)應(yīng)用和探究六種能力。這六種能力表現(xiàn)為六個(gè)層級(jí)，實(shí)際上體現(xiàn)的就是新課程標(biāo)準(zhǔn)所要求的三維目標(biāo)。這也決定了高中語(yǔ)文教學(xué)必須要注意實(shí)現(xiàn)三維目標(biāo)的有效整合。一、語(yǔ)文閱讀教學(xué)“三維目標(biāo)”整合存在的問(wèn)題1.將“三維目標(biāo)”理解為三種教學(xué)目標(biāo)。老師們?cè)趯懡贪傅臅r(shí)候，大家在表述三維教學(xué)目標(biāo)時(shí)都是嚴(yán)格地按照“知識(shí)與能力、過(guò)程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀”三個(gè)角度來(lái)陳述，其實(shí)并未真正理解它們之間的關(guān)系?！爸R(shí)與能力、過(guò)程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀”是新課程的三個(gè)維度，而不是三個(gè)方面的目標(biāo)。2.對(duì)“知識(shí)與能力”的處理經(jīng)常處于兩個(gè)極端。一方面，盡管多年來(lái)，高中語(yǔ)文課程改革的呼聲很高，但由于主客觀條件限制，更由于應(yīng)試教育的束縛，不少處在一線的語(yǔ)文教師還是不得不以考試大綱為指揮棒，仍然只重視基本知識(shí)與能力的教學(xué)，過(guò)程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀經(jīng)常只是老師備課本上應(yīng)付學(xué)校檢查的擺設(shè)而已；另一方面一些教師不知道知識(shí)與能力是基礎(chǔ)，是學(xué)習(xí)過(guò)程，是形成情感態(tài)度與價(jià)值觀的前提條件，結(jié)果是一講課程改革就否認(rèn)基本知識(shí)與能力的教學(xué)，過(guò)于講究熱鬧的探究式教學(xué)，講究教學(xué)過(guò)程的花樣，結(jié)果知識(shí)與能力目標(biāo)卻又被架空。3.在實(shí)現(xiàn)“過(guò)程與方法”維度時(shí)，過(guò)分注重探究式教學(xué)。為響應(yīng)課改需要，不少一線教師不遺余力地使用探究法實(shí)施課堂教學(xué)，整堂課顯得非常熱鬧。但我認(rèn)為，探究式學(xué)習(xí)固然非常重要，但并非所有的語(yǔ)文課程都適用于探究性教學(xué)，即使適合運(yùn)用探究性教學(xué)的課程也因課程內(nèi)容和特點(diǎn)不同，對(duì)探究式教學(xué)的具體要求也不同。如果以講究“過(guò)程與方法”之名動(dòng)輒就讓學(xué)生們分組探究、合作討論，實(shí)際上教學(xué)效果不一定就好。4.將三維目標(biāo)進(jìn)行機(jī)械的分割或是機(jī)械的整合。三維目標(biāo)從三個(gè)維度解構(gòu)教學(xué)目標(biāo)，應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)整體。但筆者卻發(fā)現(xiàn)存在兩個(gè)片面傾向：一是有一些教師在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，盡管分門別類地將三個(gè)維度目標(biāo)羅列在教案上，但實(shí)際上三個(gè)維度目標(biāo)名不副實(shí)、彼此重疊、糾纏不清。對(duì)具體內(nèi)容根本對(duì)不上號(hào)，只是將教學(xué)設(shè)計(jì)貼上了三維目標(biāo)的標(biāo)簽而已；二是一些教師為整合而整合，基本不顧具體的教學(xué)內(nèi)容，每堂課都在“費(fèi)盡心機(jī)”整合三維目標(biāo)。二、落實(shí)語(yǔ)文閱讀教學(xué)“三維目標(biāo)”整合的策略在語(yǔ)文課堂的閱讀教學(xué)中，要落實(shí)三維目標(biāo)，一要改變老師的教學(xué)理念，二要制定好切實(shí)可行的閱讀教學(xué)目標(biāo)，三要引導(dǎo)教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)行為。傾心教學(xué)方法，融合三個(gè)維度，使語(yǔ)文課堂精彩紛呈。1.落實(shí)“知識(shí)與能力”目標(biāo)的策略。（1）依照文章體裁解構(gòu)。文章的體裁不同，它的側(cè)重點(diǎn)就不同，賞析的重點(diǎn)和方法也就不同。比如詩(shī)歌教學(xué)要抓住“意象”，小說(shuō)要抓住“人物、情節(jié)、環(huán)境和主題”。在閱讀教學(xué)中，老師要引導(dǎo)學(xué)生探究閱讀的規(guī)律和方法，掌握不同文章體裁的知識(shí)，形成獨(dú)立閱讀賞析不同體裁文章的能力。（2）依照學(xué)情來(lái)取舍。一篇文章怎樣閱讀才能符合學(xué)情呢？要抓住文章的“精華”。精華是什么呢？就是一個(gè)傳神的詞，一個(gè)叫絕的句子，一段優(yōu)美的文字，或是一個(gè)動(dòng)情的點(diǎn)，以此為中心而生發(fā)學(xué)生的探究閱讀興趣，從而形成一種閱讀能力。2.落實(shí)“過(guò)程與方法”目標(biāo)的策略。（1）重視朗讀和誦讀。語(yǔ)文教學(xué)的過(guò)程，其實(shí)是一個(gè)用心朗讀的過(guò)程。給學(xué)生一個(gè)朗讀的平臺(tái)，讓他們通過(guò)大量的“讀”來(lái)充分地涵詠、感悟和發(fā)掘。在朗讀中，老師的指導(dǎo)循序漸進(jìn)，學(xué)生的朗讀情感滿滿。（2）開展合作探究性學(xué)習(xí)。在新課程理念下，學(xué)生的“學(xué)”比老師的“教”更重要。老師的主要任務(wù)是，不但要讓學(xué)生知道該“學(xué)什么”，還應(yīng)該讓學(xué)生知道“怎么學(xué)”。為了切實(shí)落實(shí)“過(guò)程與方法”的目標(biāo)，老師們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中可以嘗試開展合作探究性學(xué)習(xí)。提醒老師們的是，在開展合作探究性學(xué)習(xí)時(shí)，一定要避免隨意地讓學(xué)生“討論討論”，不論什么樣的問(wèn)題都分組合作討論討論，這樣就會(huì)讓合作探究性學(xué)習(xí)流于形式，不會(huì)有很大的收獲。在實(shí)施小組合作學(xué)習(xí)時(shí)，可以選用以下內(nèi)容開展合作探究：提出一些探索性問(wèn)題、比較性問(wèn)題和歸納總結(jié)性問(wèn)題。同時(shí)還應(yīng)該注意，合理組建合作學(xué)習(xí)小組，提供表達(dá)個(gè)性思想的機(jī)會(huì)。3.落實(shí)“情感態(tài)度與價(jià)值觀”目標(biāo)的策略。培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力是素質(zhì)教育的重要目標(biāo)，而創(chuàng)造性思維是創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的核心和基礎(chǔ)。從歷史學(xué)科自身規(guī)律來(lái)看，只有掌握了創(chuàng)造性思維的方法，才能從頭緒紛繁而又交錯(cuò)影響的歷史事件中得出正確的規(guī)律認(rèn)識(shí)。因此，要把培養(yǎng)、訓(xùn)練學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力作為一項(xiàng)重要內(nèi)容，貫穿在歷史教學(xué)過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。筆者結(jié)合中學(xué)歷史教學(xué)實(shí)踐，談一下在歷史教學(xué)中如何培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力。1、激發(fā)學(xué)生好奇心，求知欲，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維興趣1.1上好導(dǎo)言課，激發(fā)學(xué)生對(duì)歷史學(xué)科的好奇心，授課時(shí)，教師在把基本線索、主要內(nèi)容告訴學(xué)生的同時(shí)，要點(diǎn)出幾種能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的事情，提幾個(gè)學(xué)生迫切需要了解，但只能通過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)才能解答的問(wèn)題，以問(wèn)題為引導(dǎo)，使學(xué)生始終保持注意力高度集中。1.2適當(dāng)增加能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的歷史資料，保持學(xué)生的求知欲，教師在講述抽象的歷史發(fā)展進(jìn)程時(shí)，要穿插一些具體的歷史資料，使學(xué)生對(duì)歷史事件有一個(gè)具體的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，通過(guò)深入了解重大歷史事件的醞釀和發(fā)展過(guò)程，培養(yǎng)歷史思維能力。1.3展示創(chuàng)造性思維成果，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造性思維的價(jià)值，創(chuàng)造性思維的價(jià)值必須通過(guò)有用性來(lái)表現(xiàn)，教師可以向?qū)W生展示一些歷史研究成果對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化發(fā)展所起的重要作用，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到創(chuàng)造性思維的重要意義。2、全面掌握歷史基礎(chǔ)知識(shí)，打牢創(chuàng)造性思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)知識(shí)是形成創(chuàng)造性思維的最基本條件，在歷史教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，就必須從最基本的史實(shí)入手，幫助學(xué)生養(yǎng)成強(qiáng)化歷史基礎(chǔ)知識(shí)的方法，建立一個(gè)全面、系統(tǒng)、扎實(shí)的歷史知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，為培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2.1優(yōu)化授課內(nèi)容，教師在講解歷史知識(shí)的基本要求時(shí)要講準(zhǔn)、講透。要達(dá)到這一目標(biāo)，就要求教師在教學(xué)中對(duì)所授內(nèi)容進(jìn)行重新整合，將授課內(nèi)容優(yōu)化成系統(tǒng)的知識(shí)體系，便于學(xué)生掌握，為學(xué)生創(chuàng)造性思維創(chuàng)造前提。2.2探索記憶規(guī)律，牢固掌握基礎(chǔ)知識(shí)必須通過(guò)記憶來(lái)實(shí)現(xiàn)，而科學(xué)研究表明，記憶是有規(guī)律可循的。因此，在歷史教學(xué)過(guò)程中，教師要教會(huì)學(xué)生記憶方法，幫助學(xué)生探索記憶規(guī)律，提高學(xué)習(xí)效率。2.3引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)歸納分析，教師要引導(dǎo)學(xué)生將孤立的歷史知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)，建立穩(wěn)固的專題，理清歷史知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系，揭示歷史發(fā)展的規(guī)律，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析解決問(wèn)題的能力。3、創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維習(xí)慣教師要把培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維貫穿于歷史教學(xué)的始終，在日常教學(xué)中，積極創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極、自覺(jué)地進(jìn)行思維，使學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程成為一個(gè)積極主動(dòng)的探索過(guò)程，逐步培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維習(xí)慣。3.1在教學(xué)過(guò)程中創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，引導(dǎo)學(xué)生思維，科學(xué)研究證實(shí)思維具有可導(dǎo)性。這就要求教師在授課時(shí)，要從學(xué)生已熟悉的基本事實(shí)和新舊事物的交替聯(lián)系中找到激發(fā)點(diǎn)，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生在看書中提出有意義的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的探討，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析思考，逐步培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。3.2在歷史教學(xué)中，采用“擴(kuò)散性”問(wèn)題提問(wèn)，擴(kuò)散性問(wèn)題提問(wèn)是相對(duì)于日常的判別性問(wèn)題、敘述性問(wèn)題和述理性問(wèn)題而言的，即不單單回答對(duì)不對(duì)、是不是、為什么。4、剖析思維過(guò)程，使學(xué)生掌握創(chuàng)造性思維的基本技能創(chuàng)造性思維不是天生的，只能通過(guò)從創(chuàng)造性思維本身的模仿和示范來(lái)掌握。因此，歷史教學(xué)中，應(yīng)將正確思維的全過(guò)程展示出來(lái)，并通過(guò)分析使學(xué)生逐步熟悉和掌握創(chuàng)造性思維的基本方法。4.1向?qū)W生展示創(chuàng)造性思維的過(guò)程，在歷史教學(xué)過(guò)程中，教師授課重點(diǎn)不應(yīng)只是具體的歷史時(shí)間、歷史事件，也不應(yīng)只是教師或前人的思維成果，還應(yīng)包括歷史問(wèn)題的思維過(guò)程，即怎么想、怎么思考，從什么角度思考和用什么方法思考。4.2弄清學(xué)生的思維過(guò)程，并進(jìn)行深入分析，通過(guò)追溯學(xué)生思考問(wèn)題的過(guò)程，研究學(xué)生的思路卡在什么地方，然后加以分析指導(dǎo)。4.3注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維過(guò)程，并對(duì)思維過(guò)程進(jìn)行分析的能力教師要讓學(xué)生自己談出思考問(wèn)題的過(guò)程，比較各自思考問(wèn)題方式的優(yōu)劣，研究出最清晰、最簡(jiǎn)潔、最合理的思路。5、傳授創(chuàng)造性思維的方法，提高學(xué)生創(chuàng)造性思維水平在歷史教學(xué)中，教師既要對(duì)學(xué)生言傳身教創(chuàng)造性思維的過(guò)程，又要將歷史學(xué)習(xí)中常用的思維方法教給學(xué)生。5.1概括，概括是把歷史事件共同的本質(zhì)特征抽取出來(lái)，舍棄個(gè)別的非本質(zhì)的思維過(guò)程，是從普遍的歷史事實(shí)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律的重要方法。5.2遷移，在歷史教學(xué)中，遷移是指認(rèn)識(shí)、思考一定的歷史事件的方法和態(tài)度對(duì)認(rèn)識(shí)、思考其他事件的影響。利用遷移的方法學(xué)習(xí)歷史知識(shí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)類似的能力，從而提高遷移經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新能力。5.3對(duì)比，對(duì)比是確定相類似的歷史事實(shí)間異同的思維方法。對(duì)歷史事實(shí)的認(rèn)識(shí)常常是通過(guò)對(duì)比實(shí)現(xiàn)的，只有通過(guò)對(duì)比，才能區(qū)分歷史事實(shí)間的本質(zhì)與非本質(zhì)，認(rèn)識(shí)歷史事件的進(jìn)步與落后，恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行選擇或取舍，為現(xiàn)實(shí)生活提供借鑒、參考和依據(jù)。胸痛三聯(lián)癥-致命性胸痛診斷思維和處理策略浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科陳申杰◆胸痛三聯(lián)癥:心血管源性急性胸痛/胸悶(上腹痛),主要包括發(fā)病兇險(xiǎn)、誤診率和死亡率都很高的三種疾病-急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征和肺栓塞。往往需應(yīng)用多種檢查方法相互結(jié)合進(jìn)行篩查:心電圖肌鈣蛋白與心肌酶檢測(cè)、D-二聚體、血?dú)夥治?床旁SO2)及胸片、超聲心動(dòng)圖、后64層CTA一站式檢查(冠脈、主動(dòng)脈全程、肺動(dòng)脈)、血管造影等,病人可能會(huì)在長(zhǎng)時(shí)間的檢查過(guò)程中病情加重。◆全程監(jiān)護(hù)、盡可能床旁檢查、及時(shí)處置?！癫∫蛟\斷和治療很重要,生命支持有時(shí)比病因診斷更重要胸痛的病因-來(lái)源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診心源性20%60%69%45%神經(jīng)肌肉源性43%6%5%14肺源性4%4%4%胃腸道源性5%6%3%6%精神源性11%5%5%8%其他16%19%18%美國(guó)2002年有5,637000名因胸痛急診患者,占急診總量5%加拿大AcS入院診斷分析OtherNon-cardlacCardiac7.7%STEMIUnstableAnginaNSTEMII269%=512最終診斷情況Overall4627(87.1%)hadafinalAcsdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEAcs(in-hospitalmortalityrate1.5%)急性冠脈綜合征ACS血栓!Heartmuscle-DeadheartmuscleACS概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成,從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜,包括:UAP/UNSTEM、STEM及冠心病猝死。不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔血栓脂核外膜PresentationAcuteCoronarySyndromeEmergenGyDepar