醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)應(yīng)用基本原理

呼吸機(jī)應(yīng)用(yìngyòng)的基本原理第一頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸機(jī)的種類(zhǒnglèi)依工作動(dòng)力不同手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（以電為動(dòng)力）。依吸-呼切換方式不同定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)(dìnɡshí)（時(shí)間切換）。依調(diào)控方式不同簡(jiǎn)單機(jī)械、微電腦控制。第二頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸機(jī)的基本(jīběn)構(gòu)造第三頁，共九十五頁。編輯ppt幾種(jǐzhǒnɡ)常見的呼吸機(jī)第四頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸機(jī)的操作方法呼吸機(jī)與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣。選擇合適的鼻/面罩對(duì)保證順利(shùnlì)實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。氣管插管:經(jīng)口或鼻插管（短期）氣管切開:長(zhǎng)期實(shí)行機(jī)械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。第五頁，共九十五頁。編輯ppt機(jī)械通氣(tōngqì)的適應(yīng)證第六頁，共九十五頁。編輯ppt心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е碌募毙院粑奶E停中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、出血、水腫、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良肺部疾病急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、COPD或肺心病急性發(fā)作、重癥哮喘等心臟疾病缺血性心臟病、充血性心力衰竭圍手術(shù)期各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心、胸、腹和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需特殊體位，體弱或患有心肺疾病需手術(shù)者第七頁，共九十五頁。編輯ppt禁忌(jìnjì)證1.低血容量性休克，在血容量未補(bǔ)足前，避免應(yīng)用。2.嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸。3.肺組織無功能。4.大咯血，在氣道未通暢(tōngchàng)前。5.心肌梗死。6.支氣管胸膜瘺。第八頁，共九十五頁。編輯ppt1.A/C(AssistControl)輔助(fǔzhù)/控制通氣呼吸(hūxī)模式

①.AV(AssistedVentilation)輔助通氣

是在患者吸氣用力時(shí)提供通氣輔助，即當(dāng)患者開始自主(zìzhǔ)吸氣時(shí)，依靠氣道壓的降低來觸發(fā)(壓力觸發(fā))，觸發(fā)后通氣機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力)，頻率，吸呼比將氣體傳給患者。第九頁，共九十五頁。編輯ppt

②.CV(ControlledVentilation)控制通氣(tōngqì)

呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。即患者的呼吸方式(呼吸頻率，潮氣量等)完全由通氣機(jī)來控制。

包括容積控制通氣(VCV)和壓力控制通氣(PCV)

。第十頁，共九十五頁。編輯ppta.容積控制通氣（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。②調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.③特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生(fāshēng)人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。④應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。第十一頁，共九十五頁。編輯pptb.壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣(xīqì)時(shí)間。吸氣(xīqì)開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣(xīqì)結(jié)束，呼氣開始。②調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。③特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。④應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。第十二頁，共九十五頁。編輯ppt③.A/C(AssistControl)輔助/控制通氣是將AV和CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用。A/C模式是目前臨床上最常用的通氣模式之一?；颊?huànzhě)依靠吸氣用力的觸發(fā)可選擇高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行通氣，如果患者(huànzhě)無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，通氣機(jī)即以預(yù)設(shè)頻率取代和傳送潮氣量。結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。第十三頁，共九十五頁。編輯ppt無自主呼吸為控制通氣（C）；自主呼吸觸發(fā)時(shí)，為輔助通氣（A）特點(diǎn)(tèdiǎn)：自主呼吸較弱的情況下能夠保證足夠的通氣量；降低呼吸功耗。第十四頁，共九十五頁。編輯ppt2.SIMV(Synchronizedintermittentmandatoryventilation)同步間歇指令通氣

指呼吸(hūxī)機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸(hūxī)參數(shù)（頻率.流速.流量.容量.吸呼比等），給予病人指令性呼吸(hūxī)。第十五頁，共九十五頁。編輯ppt病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸機(jī)的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。

應(yīng)用(yìngyòng)SIMV時(shí)，呼吸機(jī)的供氣由病人的自主觸發(fā)。第十六頁，共九十五頁。編輯pptSIMV應(yīng)用指征：

①主要用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡，但并非所有脫機(jī)的病人均要經(jīng)過SIMV階段，這主要取決于脫機(jī)的難易程度。②也用于一般的常規(guī)通氣，如部分呼吸情況相對(duì)平穩(wěn)或正常情況下。在此情況下，多與PSV(PressureSupportVentilation壓力支持通氣)同時(shí)使用(shǐyòng)(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲勞。在很多情況下，SIMV可作為長(zhǎng)期通氣支持療法的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第十七頁，共九十五頁。編輯pptSIMV應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：

①過低呼吸頻率的SIMV不宜應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)，必要時(shí)應(yīng)加用PSV，以避免加重呼吸肌疲勞。

②當(dāng)病人病情變化或不穩(wěn)定時(shí)，要警惕會(huì)發(fā)生通氣不足的可能。－－因?yàn)槿绮∏閻夯棺灾骱粑蝗煌Ｖ?，可能?huì)出現(xiàn)通氣不足和缺氧，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，很可能造成病人死亡。所以(suǒyǐ)需加設(shè)窒息后備通氣功能。

第十八頁，共九十五頁。編輯pptSIMV脫機(jī)前準(zhǔn)備時(shí)，可將SIMV的呼吸次數(shù)逐漸減少，直至完全脫機(jī)。一般當(dāng)指令呼吸次數(shù)降至5次/min，病人仍可保持較好氧合狀態(tài)(zhuàngtài)時(shí)，即可考慮脫機(jī)。第十九頁，共九十五頁。編輯ppt3.CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)氣道正壓通氣

指在病人有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，均人為的施以一定程度的氣道內(nèi)正壓(高于大氣壓)。

主要用于有自主呼吸的病人，也可理解為是自主呼吸狀態(tài)(zhuàngtài)下的呼氣末正壓。第二十頁，共九十五頁。編輯ppt②.需要多高的呼氣末正壓？

呼氣末正壓(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并應(yīng)用于ARDS等，取得較好效果，此后迅速推廣，如今在臨床廣泛應(yīng)用。

PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表(dàibiǎo)的Ⅰ型呼吸衰竭。以高碳酸血癥為特征的Ⅱ型呼吸衰竭一般不用。第二十一頁，共九十五頁。編輯ppt當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度給氧不能糾正嚴(yán)重(yánzhòng)低氧血癥，而增加給氧濃度又有氧中毒的危險(xiǎn)時(shí)，可應(yīng)用PEEP。先給0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。當(dāng)PEEP增至2.5kPa尚不能糾正PaO2達(dá)安全水平時(shí)，可考慮選用CPAP.第二十二頁，共九十五頁。編輯pptCPAP與PEEP區(qū)別：CPAP是一種獨(dú)立的通氣模式，可以單獨(dú)使用(shǐyòng)。PEEP(Positiveend-expiratoryPressure)呼氣末正壓通氣只是一種特殊的通氣功能，必須與一定的通氣模式同時(shí)使用。第二十三頁，共九十五頁。編輯pptCPAP應(yīng)用指征：

①.肺不張是最常見的手術(shù)(shǒushù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于上腹部和心胸外科手術(shù)(shǒushù)后。原因包括全麻后氣管支氣管的粘液纖毛廓清，膈肌功能障礙，疼痛，咳嗽和嘆氣動(dòng)作受損，過多應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，活動(dòng)減少，術(shù)中肺挫傷或膈神經(jīng)損傷等。經(jīng)面罩給予CPAP，壓力0.74—1.47kPa(7.5—15cmH2O),可有效預(yù)防和治療術(shù)后肺不張。第二十四頁，共九十五頁。編輯ppt②.作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用：在機(jī)械通氣向自主呼吸過渡期間，可交替使用CPAP和控制或輔助通氣模式，逐漸增加CPAP條件下自主呼吸時(shí)間，逐漸降低CPAP水平，最后過渡到完全自主呼吸。一般當(dāng)CPAP減至0.294~0.49kPa（3~5cmH2O）以下，患者能較長(zhǎng)時(shí)間維持(wéichí)理想血?dú)舛鵁o呼吸困難時(shí)，即提示可撤機(jī)。第二十五頁，共九十五頁。編輯ppt③.治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)④.增加慢性(mànxìng)或急性呼吸衰竭患者的氧合⑤.治療支氣管哮喘第二十六頁，共九十五頁。編輯ppt選擇呼吸模式時(shí)應(yīng)考慮以下2個(gè)問題：

①.為患者提供多大的呼吸功？

完全通氣(tōngqì)支持－容量控制通氣(tōngqì)和壓力控制通氣(tōngqì)CV。部分通氣支持－SIMVPSV。選擇(xuǎnzé)呼吸模式第二十七頁，共九十五頁。編輯ppt選擇完全或部分通氣支持的依據(jù)是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭，那么給予控制通氣，提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作(gōngzuò)是必要的。第二十八頁，共九十五頁。編輯pptb.但在患者呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備部分自主(zìzhǔ)呼吸能力時(shí)，就應(yīng)及時(shí)改用部分通氣支持。第二十九頁，共九十五頁。編輯ppt②.如何減少或避免氣壓傷等并發(fā)癥？氣壓傷是機(jī)械通氣最重要(zhòngyào)，可能致命的并發(fā)癥包括氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫和系統(tǒng)性氣體栓塞。第三十頁，共九十五頁。編輯ppt氣壓傷的發(fā)生與氣道峰壓相關(guān)(xiāngguān)，氣道峰壓低于2.45kPa(25cmH2O),氣壓傷罕有發(fā)生。高于3.92kPa(40cmH2O),發(fā)生明顯增加。

在常規(guī)通氣和加用PEEP時(shí)，如氣道峰壓過高，采用限制潮氣量，最大程度允許自主呼吸，采用SIMV模式等降低氣道峰壓。第三十一頁，共九十五頁。編輯ppt綜上總結(jié)(zǒngjié)選擇呼吸模式：

無自主呼吸者可給控制通氣(CV)。有自主呼吸時(shí)可改同步間歇指令通氣(SIMV)。SIMV+PSV是常用的通氣模式，也用于撤機(jī)過程。第三十二頁，共九十五頁。編輯ppt1.成年病人(bìngrén)應(yīng)用機(jī)械通氣的血?dú)庵笜?biāo)：PH<7.20—7.25PaO2(吸氧濃度>0.5)<6.67kPa(50mmHg)PaCO2>6.7—8.0kPa(50-60mmHg)血?dú)夥治雠c機(jī)械(jīxiè)通氣第三十三頁，共九十五頁。編輯ppt2.血?dú)夥治鰰r(shí)機(jī)：①在建立機(jī)械通氣前常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治?。②建立機(jī)械通氣后20-30分鐘，達(dá)到氣體交換新的動(dòng)態(tài)平衡后進(jìn)行(jìnxíng)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)。③病人病情穩(wěn)定后，可延長(zhǎng)分析時(shí)間，如1-2次/天。第三十四頁，共九十五頁。編輯ppt3.根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣機(jī)參數(shù)(cānshù):①根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)給氧濃度(FiO2)和加用PEEP水平第三十五頁，共九十五頁。編輯ppt當(dāng)PaO2>8.0kPa時(shí)，適當(dāng)(shìdàng)減低吸氧濃度。

當(dāng)PaO2<8.0kPa(60mmHg)時(shí)，應(yīng)增加吸氧濃度，以避免組織缺氧。

當(dāng)增加吸氧濃度達(dá)0.6時(shí)尚不能維持PaO2≥8.0kPa時(shí)，應(yīng)考慮加用呼氣末正壓(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間(增加吸呼比)。第三十六頁，共九十五頁。編輯ppt②根據(jù)PaCO2和pH來調(diào)節(jié)(tiáojié)通氣量(通氣頻率和潮氣量)。第三十七頁，共九十五頁。編輯ppt若PaCO2<6.0kPa(45mmHg),pH>7.45,說明通氣過度，應(yīng)減少通氣量。

若PaCO2>6.0Kpa,Ph<7.35，說明通氣不足，應(yīng)增加潮氣量。但增加潮氣量勢(shì)必增高吸氣峰壓和平臺(tái)壓，過大的潮氣量，過高的吸氣峰壓(>40-45cmH2O)和平臺(tái)壓(>35cmH2O)可引起通氣機(jī)相關(guān)損傷(sǔnshāng)。為避免，在此時(shí)，為維持吸氣平臺(tái)壓不超過35cmH2O,PH不低于7.25，允許PaCO2逐漸升高，即“許可高碳酸血癥(permissivehypercapnia)策略”。第三十八頁，共九十五頁。編輯ppt機(jī)械(jīxiè)通氣各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置現(xiàn)代呼吸機(jī)一般包括8個(gè)參數(shù)：

VT(潮氣量)、VE（分鐘通氣量）、f（呼吸(hūxī)頻率）、FiO2（氧濃度）、Ti（吸氣時(shí)間）、Flow（吸氣流速）、I/E（吸呼比）、P（氣道壓）。各類型呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)是設(shè)計(jì)調(diào)節(jié)其中幾個(gè)基本參數(shù)，其他參數(shù)則可隨之變化。如定容型：VT、f、Flow、FiO2。第三十九頁，共九十五頁。編輯ppt各種呼吸模式(móshì)參數(shù)的調(diào)定

控制通氣(tōngqì)CMV－FiO2,VT,R,I/E.壓力控制通氣PCV－FiO2,壓力控制水平，R,I/E。

輔助控制通氣A/C－FiO2，VT,R,I/E，觸發(fā)靈敏度。同步間歇通氣SIMV－FiO2,VT,R,I/E，觸發(fā)靈敏度。

壓力支持通氣PSV－FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。第四十頁，共九十五頁。編輯ppt推薦基礎(chǔ)(jīchǔ)設(shè)置潮氣量TV：8-15ml/kg或10ml/kg呼吸頻率：12-15次/min送氣(sòngqì)流速：多在40-80L/min靈敏度：一般置于1～2L/minPEEP/CPAP：如需要，從低水平(5cmH2O)開始，逐漸上調(diào)壓力支持通氣：如需要，開始以10～12cmH2O為宜第四十一頁，共九十五頁。編輯ppt氧濃度O2%：40%-50%最佳(zuìjiā)吸氣末屏氣時(shí)間：不超過吸氣時(shí)間的15%嘆氣：on第四十二頁，共九十五頁。編輯ppt㈠潮氣量TidalVolume(ml)

正常人TV水平為8-15ml/kg。臨床為簡(jiǎn)便操作，便于記憶，一般先按10ml/kg設(shè)置。以后根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整。而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用(cǎiyòng)小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。

TV設(shè)置與呼吸頻率有一定關(guān)系，如呼吸頻率較高所設(shè)置的TV應(yīng)適當(dāng)降低，反之亦然。對(duì)VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即平臺(tái)壓不超過30～50cmH2O；第四十三頁，共九十五頁。編輯ppt㈡呼吸頻率BreathRate(bpm)1.目前主張采用低呼吸頻率和高潮氣量的通氣原則(yuánzé)。一般應(yīng)盡可能地將呼吸頻率設(shè)置在12-15次/min。：應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定；一般為12～20次/分；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。第四十四頁，共九十五頁。編輯ppt根據(jù)病人自主呼吸頻率設(shè)置：

若病人的自主呼吸頻率明顯增快(>28次/min),初始(chūshǐ)呼吸頻率不易過低，否則會(huì)人機(jī)對(duì)抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。2.根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)：第四十五頁，共九十五頁。編輯ppt㈢送氣速度PeakFlow(Lpm)

送氣速度即吸氣流速，與吸/呼比互相關(guān)聯(lián)，互相調(diào)節(jié)。

吸氣流速愈快，吸氣時(shí)間愈短，在呼氣時(shí)間不變的前提下，則吸/呼比縮小。

臨床應(yīng)用多在40-80L/min,有認(rèn)為(rènwéi)最好設(shè)置在60L/min。第四十六頁，共九十五頁。編輯ppt☆吸/呼時(shí)間比（I：E）的設(shè)置

吸/呼時(shí)間比是重要(zhòngyào)的機(jī)械通氣參數(shù)，指吸，呼氣時(shí)間各占呼吸周期的比例。

呼吸功能基本正常者，多選擇1:1.5-2的吸/呼時(shí)間比。第四十七頁，共九十五頁。編輯ppt以缺氧為主的病人，如循環(huán)(xúnhuán)功能允許，可選擇吸氣時(shí)間適當(dāng)長(zhǎng)的吸/呼時(shí)間比。

以二氧化碳潴留為主的病人，可選擇呼氣時(shí)間稍長(zhǎng)的吸/呼時(shí)間比。第四十八頁，共九十五頁。編輯ppt吸/呼時(shí)間比（I：E）的設(shè)置方法(fāngfǎ)：

通過調(diào)節(jié)吸氣流速，即先將呼吸頻率和潮氣量設(shè)置固定，然后調(diào)節(jié)流速或吸氣時(shí)間，從顯示屏幕上直接顯示。

如果呼吸頻率和潮氣量有變化，則需要重新調(diào)整吸氣流速或吸氣時(shí)間。以保證吸/呼時(shí)間比不變。第四十九頁，共九十五頁。編輯ppt㈣靈敏度Sensitivity(Lpm)

分為壓力和流速觸發(fā)兩種?，F(xiàn)今多數(shù)機(jī)型為流速觸發(fā)。

壓力觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間不低于110～120ms流速觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間可低于100ms，呼吸功耗較小。設(shè)置：在避免假觸發(fā)的情況(qíngkuàng)下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。第五十頁，共九十五頁。編輯ppt㈤PEEP/CPAP(cmH2O)呼氣末正壓（PEEP）

借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道呼氣末壓力(yālì)高于大氣壓水平即獲得PEEP。

初使用呼吸機(jī)時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置PEEP。應(yīng)用指征：①ARDS,②重癥哮喘，③肺水腫，④COPD呼吸衰竭，⑤如果常規(guī)通氣PaO2仍不能達(dá)理想水平，可考慮使用PEEP。第五十一頁，共九十五頁。編輯ppt目前推薦“最佳PEEP(bestPEEP)”的概念：

(1)最佳氧合狀態(tài)；(2)最大氧運(yùn)輸量(DO2)；(3)最好順應(yīng)性；(4)最低肺血管阻力；(5)最低QS/QT；達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)(jiāncè)條件進(jìn)行，一般從低水平(5cmH2O)開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。第五十二頁，共九十五頁。編輯ppt呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）PEEP過高的生理學(xué)效應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響，使肺泡處于過度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，甚至?xí)鸱闻萆掀ず兔?xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成(xíngchéng)容積傷（volutrauma）。第五十三頁，共九十五頁。編輯ppt㈥.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）(cmH2O)是指在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)釋放出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。(1)應(yīng)用：

有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞(píláo)和萎縮，可用于撤機(jī)。第五十四頁，共九十五頁。編輯ppt(2)特點(diǎn)：

屬自主呼吸模式，患者(huànzhě)感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；

自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；

壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。第五十五頁，共九十五頁。編輯ppt(3)調(diào)節(jié)參數(shù)：

用好PSV，需仔細(xì)調(diào)節(jié)參數(shù)：靈敏度和壓力支持水平。SIMV+PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，即使出現(xiàn)呼吸暫停病人也會(huì)得到預(yù)定的控制通氣支持

PSV開始以10～12cmH2O為宜，根據(jù)潮氣量情況調(diào)整PSV的水平一般(yībān)不超過25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式

第五十六頁，共九十五頁。編輯ppt㈦氧濃度O2%

初用呼吸機(jī)時(shí)，為迅速(xùnsù)糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高濃度的FiO2(>60%)。甚至達(dá)100%。但時(shí)間應(yīng)在30min-1h內(nèi)。隨著低氧血癥的糾正，再將FiO2逐漸降至<60%的相對(duì)安全的水平。第五十七頁，共九十五頁。編輯ppt低氧血癥未能完全(wánquán)糾正的病人，需應(yīng)用PEEP等方法。

病情平穩(wěn)的病人，以將FiO2設(shè)置在40%-50%最佳。否則應(yīng)盡可能<60%水平。FiO2：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2，總之，原則是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。第五十八頁，共九十五頁。編輯ppt㈧嘆氣Sign(onoff)間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量；即深吸氣功能，相當(dāng)于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷閉肺底部的肺泡定時(shí)膨脹，改善這些部位的氣體交換(jiāohuàn)，防止肺不張。用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者設(shè)置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相當(dāng)于1.5-2倍于潮氣量的深吸氣。第五十九頁，共九十五頁。編輯ppt9.壓力控制通氣（pressurecontrolled

ventilation,PCV）

預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間(shíjiān)。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。

應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者。第六十頁，共九十五頁。編輯ppt10.吸氣末屏氣時(shí)間(InspiratoryTime)在吸氣末呼氣前0.3~3秒機(jī)器不再(bùzài)供氣，肺內(nèi)氣體可發(fā)生再分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣、氣道壓從峰值有所下降形成一個(gè)平臺(tái)壓。方法：不超過呼吸周期的15%。計(jì)算：若20次/分，平均3秒1次呼吸×15%=屏氣時(shí)間設(shè)置為0.45秒。生理效應(yīng):有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。第六十一頁，共九十五頁。編輯ppt

上機(jī)后病人的表象觀察

接上機(jī)后，若使用(shǐyòng)得當(dāng)，患者膚色轉(zhuǎn)紅，HR減慢，有規(guī)律，BP趨穩(wěn)定，正常，尿量↑，神志不清患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，煩躁不安→安靜，胸廓?jiǎng)佣染鶆?，血?dú)釶O2↑，pco2↓。上機(jī)過程出現(xiàn)煩躁不安，呼吸促，出冷汗，HR↑、BP↑等需檢查呼吸機(jī)參數(shù)及病人氣道情況。第六十二頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸(hūxī)機(jī)與自主呼吸(hūxī)的對(duì)抗概念：呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式不協(xié)調(diào)。表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，SpO2下降，呼吸機(jī)報(bào)警。呼吸力學(xué)波形：壓力-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。定量(dìngliàng)監(jiān)測(cè)：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE（靜息能量消耗）和PTP（壓力-時(shí)間乘積）增加。第六十三頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸機(jī)與自主(zìzhǔ)呼吸的對(duì)抗處理患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)(bùdānɡ)：應(yīng)針對(duì)吸氣觸發(fā)、流速波形、潮氣量大小、吸呼切換各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。第六十四頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸(hūxī)檢測(cè)數(shù)據(jù)VE分鐘通氣量(L)mVte機(jī)械呼吸潮氣量(ml)PIP吸氣(xīqì)峰壓(cmH2O)－－(應(yīng)控制<40-45cmH2O)MAP平均氣道壓(cmH2O)PEEP呼吸末正壓(cmH2O)f呼吸頻率(bpm)I:E吸呼比Ti吸氣時(shí)間(sec)SVE自主呼吸分鐘通氣量(L)mVE機(jī)械呼吸分鐘通氣量(L)第六十五頁，共九十五頁。編輯pptInspiratoryHold通過按住InspiratoryHold可顯示Paw實(shí)時(shí)(shíshí)氣道壓(cmH2O)Palvd平臺(tái)壓(cmH2O)---(應(yīng)控制<35cmH2O)Cst靜態(tài)肺順應(yīng)性(ml/cmH2O)。第六十六頁，共九十五頁。編輯pptAPNEA窒息－－呼吸機(jī)啟動(dòng)救命(jiùmìng)系統(tǒng)，需調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量。CHECKBKUP檢查救命系統(tǒng)呼吸頻率－－需調(diào)節(jié)呼吸頻率。報(bào)警(bàojǐng)參數(shù)顯示第六十七頁，共九十五頁。編輯pptCIRCFAULT循環(huán)失敗－－呼吸(hūxī)管道漏氣或未接好。LOWPRES氣道壓力過低－－呼吸管道漏氣或未接好。LOWVOLUME低容量－－呼吸管道漏氣或未接好。第六十八頁，共九十五頁。編輯pptHIGHBREATH呼吸頻率(pínlǜ)過高－－確定呼吸頻率(pínlǜ)過高或報(bào)警設(shè)定過低。HIGHO2氧氣壓力過高－－氧氣壓力大于0.4MpaHIGHPRES氣道壓力過高－－確定氣道壓力過高或報(bào)警設(shè)定過低。LOWO2氧氣壓力過低－－氧氣壓力小于0.3Mpa第六十九頁，共九十五頁。編輯pptBATTERY電池工作－－供電系統(tǒng)停電或電源未插好。LOCKED上鎖LOWBATTERY低電池－－電池電壓(diànyā)過低需充電。FLOWCAL流量校正－－流量校正自動(dòng)完成請(qǐng)按FlowCal完成。第七十頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸機(jī)的撤離(chèlí)撤離時(shí)要考慮的問題：1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否好轉(zhuǎn)。2.通氣和氧合功能如何。3.咳嗽和主動(dòng)(zhǔdòng)排痰能力。第七十一頁，共九十五頁。編輯ppt撤機(jī)的指征：1、引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。2、無明顯酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3、各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸）穩(wěn)定。4、有咳嗽和主動(dòng)排痰能力：（咳嗽反射，呼吸肌力量）。5、通氣功能：最大吸氣壓>-20cmh2O，VT>5mL/kg，靜態(tài)(jìngtài)MV<10L/mim

6、呼吸頻率：<25次/分。7、氧合指標(biāo)：FIO2<0.4、PO2>60mmHg第七十二頁，共九十五頁。編輯ppt撤機(jī)方法：

脫機(jī)的難易程度主要取決于兩個(gè)因素1、病人(bìngrén)原先的肺功能狀況2、原發(fā)病對(duì)肺功能的損害程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響第七十三頁，共九十五頁。編輯pptSIMV：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，其血?dú)夥治龅竭_(dá)脫機(jī)指標(biāo)(zhǐbiāo)即可。PSV：逐漸降低PS水平，能持續(xù)應(yīng)用4—8小時(shí)而氧合正常。第七十四頁，共九十五頁。編輯ppt間歇停機(jī)法：

開始以停機(jī)15分—30分試驗(yàn)，然后根據(jù)血?dú)?xuèqì)指標(biāo)即臨床情況（呼吸及心律等），逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間。先從白天開始半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)，12小時(shí)，這樣漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間以至全天脫機(jī)。撥管第七十五頁，共九十五頁。編輯ppt呼吸機(jī)治療期間(qījiān)的監(jiān)測(cè)1、意識(shí)狀態(tài)及基本生命體征：2、呼吸方面：頻率、幅度、人機(jī)協(xié)調(diào)、人工氣道（位置、通暢）分泌物量、顏色、粘稠度3、循環(huán)：心律，脈搏、血壓、末梢循環(huán)（皮膚(pífū)顏色，濕度，彈性）4、腎：尿量，比重。第七十六頁，共九十五頁。編輯ppt一些特別(tèbié)緊急需立即處理的情況第七十七頁，共九十五頁。編輯ppt1.張力性氣胸：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，患者極度煩躁、氣道壓力顯著升高、胸廓不對(duì)稱、患側(cè)顯著膨隆、叩診(kòuzhěn)成鼓音。仔細(xì)看有氣管移位。胸腔穿刺是快速確診的重要依據(jù)。處理原則：快速有效安全迅速在床旁用粗針排氣。然后慢慢進(jìn)行正規(guī)閉式引流。第七十八頁，共九十五頁。編輯ppt2.急性主氣道梗阻：①原因：a.人工氣道梗阻：痰堵塞、氣囊脫套、導(dǎo)管打折/咬扁等b.主氣管痰栓、血/痰阻塞等②臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、進(jìn)行性紫紺伴極度煩躁。顯著氣道壓增高，呼吸機(jī)無法進(jìn)行通氣或安全閥開放。吸氣是有嚴(yán)重三凹表現(xiàn)，聽診(tīngzhěn)無呼吸音。第七十九頁，共九十五頁。編輯ppt③處理：1.脫離呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器或麻醉機(jī)輔助，同時(shí)判斷氣道壓力情況。2.試行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位(bùwèi)、深度以判斷為導(dǎo)管內(nèi)、或是氣道內(nèi)阻塞。3.如為導(dǎo)管內(nèi)阻塞，立即拔除人工氣道。更換導(dǎo)管。3.1.加壓面罩通氣，觀察氣道阻力及胸廓起伏情況，然后重新建立人工氣道。第八十頁，共九十五頁。編輯ppt

4.氣道內(nèi)阻塞或以上處理(chǔlǐ)后無效。4.1.用力向上擠壓患者腹部看看能否將堵塞的東東擠出4.2.不行，就看缺氧程度嚴(yán)重與否。a.尚能有部分通氣，缺氧不重－急診纖支鏡b.缺氧嚴(yán)重、伴進(jìn)行性心跳下降－立即于氣道內(nèi)注入NS10－15ml，手工加壓通氣沖洗－可VT、F大些，目的使痰痂松動(dòng)或進(jìn)入較小的氣道，提供部分通氣，避免心跳停止－－然后病情有所緩解－纖支鏡第八十一頁，共九十五頁。編輯ppt3.急性肺不張PaO2下降，氣道高壓報(bào)警，一側(cè)呼吸音下降，胸廓不對(duì)稱。原因：痰液堵塞，氣管(qìguǎn)插管位置下移。判斷：雙肺對(duì)比聽診。胸片。解決方法：調(diào)整氣管插管的深度，拍背吸痰，呼吸球囊鼓肺，纖維支氣管鏡吸痰。第八十二頁，共九十五頁。編輯ppt4.呼吸機(jī)類似電腦“死機(jī)”患者突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸費(fèi)力、對(duì)抗，胸廓(xiōngkuò)起伏大，氣道壓力顯著升高，高壓報(bào)警，PEEP顯示也是增高。呼吸機(jī)其他參數(shù)均正常，患者皮氧也維持99％，把呼吸機(jī)接簡(jiǎn)易呼吸氣囊，見氣囊無起伏，判斷呼吸機(jī)根本沒有送氣。處理：予重新啟動(dòng)后一切恢復(fù)正常。第八十三頁，共九十五頁。編輯ppt5.患者出現(xiàn)不能解釋的煩躁不安。血?dú)馍锌?，胸片無肺不張，但氣管插管位置過深（可能(kěnéng)頂住氣管隆突），退出到正確位置后即緩解。第八十四頁，共九十五頁。編輯ppt綜上處理步驟：a危急情況出現(xiàn)時(shí)首先(shǒuxiān)看看呼吸機(jī)是否正常工作。b原因不明時(shí)，先脫離呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸囊加壓給氧。手工輔助通氣。c如果手工OK，那就檢查機(jī)器、管道。第八十五頁，共九十五頁。編輯pptLowPressur