內(nèi)科護(hù)理學(xué)-課程課件-14.心內(nèi)膜炎心肌病

患者女,42歲,因寒戰(zhàn)、發(fā)熱、納差、尿少2月加重2周而入院?；颊?5歲時(shí)曾因“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”住院治療,癥狀好轉(zhuǎn),23歲時(shí)在一次體檢中發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”,因無(wú)明顯癥狀而未介意,26歲妊娠時(shí),自覺心悸、氣短,勞累時(shí)加重,休息后好轉(zhuǎn).2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫在38～39℃之間,同時(shí)伴咳嗽,咯白色黏痰,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,予地高辛0.25mg,Qd青霉素肌注,連用2周,病情未見好轉(zhuǎn),且有加重趨勢(shì),本次發(fā)病以來(lái),食欲下降,腹脹,尿少，因夜間不能平臥而睡眠欠佳。病例體查：T38.5℃,P80次/分,R23次/分,BP110/70mmHg二尖瓣面容,唇微紺,瞼結(jié)膜可見大小不等的出血點(diǎn)頸靜脈怒張明顯,雙肺底可聞及少許濕啰音,HR110次/分心律絕對(duì)不齊,心尖部第一心音強(qiáng)弱不等,并可聽到舒張中晚期隆隆樣雜音,在主動(dòng)脈區(qū)第二聽診區(qū)可聽到舒張?jiān)缙趪@息樣雜音,肝臟右鎖骨中線肋緣下3.5cm觸及,前正中線劍突下6.0cm，脾臟左肋緣下2.0cm觸及,中度硬,雙下肢水腫,可見杵狀指病例

輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞14.0×109/L,中性粒細(xì)胞84％,淋巴細(xì)胞16％

血紅蛋白80g/L血沉：56mm/h尿常規(guī)：尿蛋白（＋＋）病例思考：請(qǐng)給患者做出完整的醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈關(guān)閉不全心律失?！姆款潉?dòng)心力衰竭病例思考：為什么病人有貧血、出血點(diǎn)、

脾大、杵狀指（趾）、蛋白尿？

感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)【掌握】感染性心內(nèi)膜炎的主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施?！臼煜ぁ扛腥拘孕膬?nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)。【了解】感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查。指因細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染而產(chǎn)生心臟內(nèi)膜的炎癥，伴贅生物形成(大小不一、形狀不等的血小板和纖維素團(tuán)快,內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞)

概述急性亞急性分類自體心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎:中毒癥狀重,迅速,多遷移,

以金葡菌為主

:以草綠色鏈球菌為主臨床特點(diǎn)發(fā)熱：最常見心臟雜音周圍體征脾大杵狀指（趾）貧血并發(fā)癥：心衰、栓塞、遷移性膿腫等亞急性依據(jù)：既往有心臟病思考：是急性？還是亞急性？思考：為明確診斷還需要做哪些檢查？

如何配合？1.未經(jīng)治療的亞急性患者,應(yīng)在第一日隔1h采血１次,共3次,次日未見細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后開始抗生素治療2.已用抗生素亞急性者,停用2～7日后采血3.急性患者立即采血,3h內(nèi)每隔1h采血1次共

3次,即可使用抗生素4.本病為持續(xù)菌血癥無(wú)需發(fā)熱時(shí)采血5.每次采血10-20ml,同時(shí)做厭氧和需要氧菌培養(yǎng)血培養(yǎng)超聲心動(dòng)圖檢查思考：治療原則？.抗生素治療：最重要早期使用,血培養(yǎng)后即應(yīng)用充分用藥,大劑量,長(zhǎng)療程,充分殺滅細(xì)菌靜脈用藥使用廣譜抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素.治療原發(fā)病,糾正心衰護(hù)理診斷體溫過(guò)高氣體交換受損潛在并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無(wú)耐力思考：如何護(hù)理？護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理診療護(hù)理健康教育

心肌病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)【掌握】心肌疾病病人常見的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施?！臼煜ぁ?.病毒性心肌炎病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。

2.心肌病病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)?！玖私狻?.病毒性心肌炎的診斷和治療要點(diǎn)。

2.心肌病的分型及診斷、治療要點(diǎn)。

心肌疾?。菏侵赋酝獾囊孕募〔∽?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病心肌?。喊橛行墓δ苷系K的心肌疾病概述心肌疾病

特異性心肌病

心肌病（原發(fā)性）心肌炎

心肌炎：是指心肌本身的炎性疾病病因：感染性—病毒,細(xì)菌,霉菌,立克次體非感染性—過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性,

化學(xué)、物理或藥物性心肌炎一、病因柯薩奇A、B,ECHO,脊髓灰質(zhì)炎,流感,HIV病毒

二、致病方式

直接侵犯:病毒復(fù)制,受感染后6-7d

免疫損傷:T淋巴細(xì)胞、K細(xì)胞,2-4W后三、病理心肌細(xì)胞溶解、壞死、腫脹間質(zhì)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),

病灶可彌漫性或局限性病毒性心肌炎四、臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：表現(xiàn)輕重不一,病程長(zhǎng)短不一

癥狀：1.病毒感染癥狀

2.心臟受累癥狀

體征：與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速心律失常、雜音、心衰體征

病程：3月以內(nèi)—急性期

6月至1年—恢復(fù)期

1年以上—慢性期

90％左右的病人以心律失常就診

病毒性心肌炎五、輔助檢查1.血生化：血沉加快及血清肌鈣蛋白、

CK-MB、C反應(yīng)蛋白增高2.病原學(xué)：特異型IgMl:320以上病毒中和抗體升高,病毒分離3.心電圖：ST-T改變、各種心律失常4.胸部X線：心臟擴(kuò)大或正常肺淤血

病毒性心肌炎六、診斷要點(diǎn)

1.病史:病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)

2.ECG:病毒感染后新出現(xiàn)的心律失常

3.心肌損傷參考指標(biāo):TnT↑,TnI↑,CK-MB↑4.病原學(xué)依據(jù)病毒性心肌炎七、治療要點(diǎn)

1.急性期臥床休息、注意營(yíng)養(yǎng)

2.營(yíng)養(yǎng)心肌

3.并發(fā)癥治療：控制心衰、抗心律失常

4.抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根等病毒性心肌炎擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病右致室心心律肌失病常性限制型心肌病

未分類心肌病

原發(fā)性心肌病分類(1995年WHO/ISFC)正常心臟擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病病因病理病因不清,與病毒感染,酒精中毒等有關(guān)心腔大、室壁薄,纖維疤痕、附壁血栓染色體顯性遺傳，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素非對(duì)稱性室間隔肥厚一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大心肌收縮功能障礙心室腔變小左室血液充盈受阻舒張期順應(yīng)性下降臨床表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病癥狀：充血性心力衰竭體征：心臟擴(kuò)大，第三第四心音，左、右心功能不全并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心律失?；蜮?/p>

癥狀：心悸,胸痛,暈厥勞力性呼吸困難體征：心臟輕度增大，胸骨左緣第3～4肋間或心尖部聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音并發(fā)癥：猝死輔助檢查擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病X線:心胸比＞0.5,肺淤血EKG：心律失常UCG：心腔增大，以左心室為主，室壁運(yùn)動(dòng)減弱X線:心衰時(shí)心影增大EKG:左心室肥大,ST-T改變,T波倒置及病理性Q波UCG:室間隔的非對(duì)稱性肥厚,舒張期室間隔厚度與左心室后壁厚度之比大于或等于1.3,間隔運(yùn)動(dòng)低下治療要點(diǎn)擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病對(duì)癥治療控制心衰和心律失常洋地黃（慎用）限制體力活動(dòng)低鹽飲食β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑硝酸甘油洋地黃介入治療:化學(xué)消融術(shù)手術(shù)治療最常用禁用護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥疼痛有受傷的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力焦慮護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理避免誘因健康教育

病毒性心肌炎八、護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥焦慮知識(shí)缺乏護(hù)理措施休息與活動(dòng)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理觀察潛在并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥者臥床休息1月，重癥者臥床休息3月,直至癥狀消失,血液指標(biāo)正常課后思考1.簡(jiǎn)述感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)。2.簡(jiǎn)述病毒性心肌炎的健康教育內(nèi)容。本科《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第4版尤黎明主編