2-F病理課件-局部血液循環(huán)障礙

第三章

局部血液循環(huán)障礙病理教研室方茅局部血液循環(huán)障礙主要教學(xué)內(nèi)容1234充血和淤血出血血栓形成栓塞5水腫6梗死全身性：心力衰竭、休克、全身各器官的缺氧或淤血局部性:1.血管內(nèi)成分溢出血管外：出血、水腫、積液2.局部組織血液含量異常：瘀血、充血、缺血3.血管內(nèi)容物異常：血栓形成、栓塞、梗死血液循環(huán)障礙分類(lèi)概述：體液的組成：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞外液包括了細(xì)胞間液和血漿。2本章內(nèi)容①量少缺血；多充血、淤血；②質(zhì)

血栓形成栓塞梗死③壁水腫；出血肺栓塞重點(diǎn)講授內(nèi)容：瘀血、血栓形成、栓塞、梗死的病理變化及其對(duì)機(jī)體的影響。第一節(jié)充血和瘀血

動(dòng)脈性：充血（hyperemia)

靜脈性：瘀血（congestion)一動(dòng)脈性充血①生理性充血：神經(jīng)體液因素→細(xì)A擴(kuò)張，如胃腸道進(jìn)食后充血。②炎性充血：組織胺等血管活性物質(zhì)↑→細(xì)A擴(kuò)張。③減壓后充血：局部組織長(zhǎng)期受壓，血管張力突然解除，動(dòng)脈反射擴(kuò)張。病變：大體：輕度腫脹，發(fā)紅、發(fā)熱。光鏡：細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張。結(jié)局：①多數(shù)正常②少數(shù)可導(dǎo)致血管破裂

甲溝炎----炎性充血二靜脈性充血概念：器官或組織由于靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血，稱(chēng)靜脈性充血，簡(jiǎn)稱(chēng)瘀血。（一）原因1.靜脈受壓：妊娠子宮，腫瘤，肝硬化2.靜脈腔阻塞：血栓形成，腫瘤栓子3.心力衰竭：左心衰→肺瘀血；右心衰→肝、脾、大循環(huán)瘀血（二）病變和后果病變：大體：淤血的器官腫脹、紫紺(紫紅色)。局部溫度降低。光鏡：小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿(mǎn)紅細(xì)胞；間質(zhì)水腫、體腔積液；可伴漏出性出血（含鐵血黃素細(xì)胞）；實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、萎縮；間質(zhì)纖維組織增生。后果取決于淤血的范圍、淤血的程度、淤血發(fā)生的速度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況。長(zhǎng)期的淤血，可導(dǎo)致局部組織發(fā)生水腫，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生漏出性出血。實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性，萎縮，間質(zhì)纖維組織增生。(三)重要器官的瘀血1.肺瘀血2.肝瘀血1.肺淤血病因：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄→左心衰竭→肺靜脈回流障礙大體：肺體積腫脹飽滿(mǎn)，暗紅色，擠壓切面流出紅色泡沫狀液體。光鏡：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血；肺泡腔內(nèi)有水腫液、心衰細(xì)胞。肺褐色硬化肺瘀血心衰細(xì)胞概念：有些巨噬細(xì)胞吞噬了紅細(xì)胞并將其分解，胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素，此時(shí)這種細(xì)胞稱(chēng)為心力衰竭細(xì)胞。心衰細(xì)胞臨床：呼吸困難，紫紺，咯血，泡沫痰，水泡音；后果：長(zhǎng)期淤血→纖維化，變硬，含鐵血黃素沉積→肺褐色硬變。肺褐色硬化2.肝瘀血病因：右心衰竭右心腔壓力阻遏肝靜脈回流大體：檳榔肝光鏡：肝小葉中央靜脈及肝血竇擴(kuò)張充血；小葉中央?yún)^(qū)部分肝細(xì)胞萎縮→消失；周邊區(qū)肝細(xì)胞脂肪變。檳榔肝：長(zhǎng)期慢性肝淤血時(shí)，肝細(xì)胞萎縮和脂肪變，以致肝切面呈現(xiàn)檳榔狀花紋，稱(chēng)為檳榔肝肝瘀血慢性肝淤血鏡下肝內(nèi)血液循環(huán)門(mén)靜脈--〉小葉間靜脈--〉終末門(mén)微靜脈--〉肝血竇--〉中央靜脈--〉小葉下靜脈--〉肝靜脈--〉下腔靜脈--〉右心房臨床：肝腫大、壓痛、肝功能↓后果：長(zhǎng)期慢性肝淤血→淤血性肝硬化肝淤血時(shí)側(cè)支循環(huán)的建立及對(duì)機(jī)體的影響肝硬變時(shí)門(mén)靜脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)①經(jīng)胃冠狀靜脈→食管下靜脈→奇靜脈→上腔靜脈，食管下段靜脈曲張。圖

②經(jīng)重新開(kāi)放的臍靜脈→臍周腹壁靜脈→腹上靜脈→乳內(nèi)靜脈→上腔靜脈，患者臍周腹壁靜脈高度擴(kuò)張、彎曲，形成所謂“海蛇頭”圖③經(jīng)腸系膜下靜脈→痔靜脈叢→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈，痔靜脈叢高度擴(kuò)張，形成痔瘡。

食管靜脈曲張腹壁靜脈曲張第二節(jié)出血（hemorrhage)一、概念

血液自心、血管管腔外出到體外、體腔或組織間隙。內(nèi)出血：體腔積血血腫皮膚出血鏡下出血灶外出血：咯血嘔血血便血尿機(jī)理上分：破裂性出血:心臟外傷、主動(dòng)脈瘤、結(jié)核等漏出性出血：毛細(xì)血管通透性增加（血管壁損害、血小板減少及功能障礙和凝血因子缺乏）甲下血腫皮下淤斑后果：

取決于部位、出血量和出血速度急性出血：腦出血、視網(wǎng)膜出血、心臟破裂慢性出血：貧血第三節(jié)血栓形成（thrombosis)一、概念活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固體質(zhì)塊的過(guò)程，稱(chēng)為血栓形成這個(gè)過(guò)程中形成的固體質(zhì)塊稱(chēng)為血栓。生理狀態(tài)：凝血抗凝（纖溶）動(dòng)態(tài)平衡病理狀態(tài)：促凝因素作用，打破平衡，觸發(fā)凝血形成血栓一血栓形成條件和機(jī)制（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷（二）血流狀態(tài)的改變（三）血液凝固性增高（一）心血管內(nèi)膜損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)裸露，血小板與細(xì)胞外基質(zhì)接觸而被激活和粘附，同時(shí)裸露的膠原纖維激活Ⅻ因子以及損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋出組織因子，啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，引起血液凝固。動(dòng)脈粥樣硬化并血栓形成（二）血流狀態(tài)的改變心衰、術(shù)后、久臥、血流緩慢，軸流消失→血小板易接觸血管壁；動(dòng)脈瘤、瓣膜病→旋渦→血小板入邊流、粘附、聚集。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍1靜脈有瓣，使血液緩慢，而且呈漩渦。2靜脈不似動(dòng)脈那樣隨心臟搏動(dòng)而舒張，其血流有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯。3靜脈壁較薄，容易受壓4血流通過(guò)毛細(xì)血管到靜脈后，血液的粘性有所增加。1遺傳性高凝狀態(tài)：第四因子突變2獲得性高凝狀態(tài)①妊娠，術(shù)后，產(chǎn)后→促凝固因子↑。②DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）：發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血凝血因子大量消耗并激發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合癥。（三）血液凝固性增高三、血栓形成的過(guò)程及血栓的形態(tài)1.血栓形成過(guò)程

血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋渦

血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼充滿(mǎn)紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固血栓類(lèi)型（1）白色血栓:發(fā)生：血流較速部位如心腔和動(dòng)脈內(nèi)或血栓形成時(shí)血流較速的時(shí)期（如靜脈混合性血栓的起始部）。鏡下：血小板梁+白細(xì)胞邊層大體：灰白，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連，不易脫落。白色血栓（2）紅色血栓發(fā)生：血流極度緩慢或停止后，延續(xù)血栓尾部鏡下：纖維素網(wǎng)+血細(xì)胞大體：暗紅色，新鮮時(shí)濕潤(rùn)，有彈性，陳舊時(shí)干燥，易碎，易脫落。

（3）混合性血栓（層狀血栓）發(fā)生：延續(xù)血栓的體部鏡下：白、紅血栓交替大體：紅色與白色條紋相間

在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球形血栓，動(dòng)脈瘤時(shí)可形成層狀血栓，兩者實(shí)質(zhì)上都是混合血栓?；旌涎ǎ?）透明血栓

發(fā)生：DIC，微循環(huán)小血管內(nèi)（微血栓）構(gòu)成：嗜酸性同質(zhì)性的纖維蛋白構(gòu)成。鏡下：纖維素透明血栓四、血栓的結(jié)局軟化、溶解、吸收

纖溶系統(tǒng)+白細(xì)胞的溶蛋白酶機(jī)化

長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞再通鈣化

不完全機(jī)化+鈣鹽沉著靜脈石再通：周?chē)律难軆?nèi)皮細(xì)胞張入并覆蓋于血栓于血管壁間的裂隙表面，形成新的血管，并相互吻合溝通，使被阻塞的血管部分重建血流。血栓機(jī)化再通五、血栓對(duì)機(jī)體的影響有利：堵塞破裂口，阻止出血有害：（1）阻塞血管（2）栓塞：敗血性梗死和膿腫（3）心瓣膜變形：反復(fù)形成的血栓發(fā)生機(jī)化，瓣膜粘連；增厚、卷縮，縮短。（4）廣泛性出血：DIC彌散性血管內(nèi)凝血

，消耗了太多的凝血因子第四節(jié)栓塞(embolism)概念：在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象稱(chēng)為栓塞。阻塞血管的異常物質(zhì)稱(chēng)為栓子，最常見(jiàn)者為血栓栓塞。一栓子的運(yùn)行途徑

體靜脈→右心栓子→肺A及分支。（肺栓塞）左心栓子→大循環(huán)→小動(dòng)脈及其分支。（腦、腎）腸系膜靜脈→肝內(nèi)門(mén)靜脈。房缺、室缺：靜脈、右心→左心、大循環(huán)動(dòng)脈(交叉性栓塞)逆行性栓塞：下腔靜脈→下腔靜脈小分支(肝\腎\髂靜脈)二栓塞的類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞，占99％（二）氣體栓塞（三）羊水栓塞（四）脂肪栓塞（五）其他栓塞：瘤細(xì)胞栓塞、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌栓塞（一）血栓栓塞（thromboembolism)1肺動(dòng)脈栓塞2體循環(huán)動(dòng)脈栓塞1肺動(dòng)脈栓塞來(lái)源：95%栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈.結(jié)果：①出血性梗死(中\(zhòng)小栓子)②猝死(騎跨性栓塞/廣泛小分支栓塞)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓肺動(dòng)脈內(nèi)血栓2體循環(huán)動(dòng)脈栓塞來(lái)源：

1.多來(lái)自左心（贅生物、附壁血栓）

2.少數(shù)來(lái)自動(dòng)脈（附壁血栓）

3.交叉性栓塞（血栓來(lái)自腔靜脈）結(jié)果：梗死(下肢、腦、腸、腎、脾)

上肢和肝臟較少梗死右心（房/室缺）左心（亞細(xì)、二尖瓣狹窄、心梗）下肢、腦、脾、腎梗死大循環(huán)動(dòng)脈的栓塞

腔靜脈（二）氣體栓塞（gasembolism)1空氣栓塞：分娩、頭頸手術(shù)、胸肺創(chuàng)傷、靜脈破裂→空氣入血→多發(fā)性栓塞/猝死。2減壓病：沉箱作業(yè)、潛水→氮?dú)庥坞x→氣泡→局部缺血梗死（關(guān)節(jié)、肌肉疼痛）。（三）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)來(lái)源：早破水→羊水(角化上皮、胎毛、胎糞、粘液)入血→栓塞。結(jié)果：羊水栓塞→肺多發(fā)性栓塞、DIC→死亡。角化上皮（四）脂肪栓塞(fatembolism)①長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織挫傷、脂肪肝受擠壓→脂滴入血管→肺A栓塞、體循環(huán)栓塞（腦水腫，出血）②糖尿病、慢性胰腺炎→應(yīng)激狀態(tài)→血脂入血↑后果：大量（9-20g）短期入肺，窒息/右心衰。肺血管內(nèi)的脂肪（蘇丹Ⅲ染色紅色）（五）其它栓塞腫瘤細(xì)胞栓塞；寄生蟲(chóng)栓塞；細(xì)菌栓塞。第五節(jié)梗死(infarction)概念：器官或局部組織由于血管阻塞（A/V）、血流停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死稱(chēng)為梗死。一梗死的病因和形成的條件（一）病因（二）梗死形成的條件（一）病因①血栓形成：最常見(jiàn)，冠心病(腦、心肌梗死)，血栓閉塞性脈管炎②動(dòng)脈栓塞：腎、脾、腦多見(jiàn)③動(dòng)脈痙攣：冠心?、苎苁軌洪]塞：腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。臍帶打結(jié)（二）梗死形成的條件

1供血血管的類(lèi)型：雙重血供、側(cè)枝循環(huán)2組織對(duì)缺血缺氧的耐受性：大腦3-4分鐘；心肌20-30分鐘。二梗死的病變和類(lèi)型梗死灶的形態(tài)，與受阻動(dòng)脈的供血范圍一致。梗死的質(zhì)地與部位有關(guān)：凝固性壞死、壞疽、液化性壞死。梗死灶的顏色，根據(jù)含血量的多少，梗死可分為貧血性梗死和出血性梗死。（一）貧血性梗死(anemicinfarct)①條件：發(fā)生于組織致密、側(cè)枝循環(huán)不豐富的實(shí)質(zhì)器官，如脾、腎、心、腦。②病變大體：灰白、硬、干燥、邊界清，漿膜纖維性滲出物披覆。光鏡：呈凝固性壞死，壞死區(qū)邊緣有充血、出血帶→均質(zhì)性結(jié)構(gòu)。腦液化性壞死。脾貧血性梗死梗死區(qū)脾貧血性梗死影響及結(jié)局③影響：A腎梗死→腰痛、血尿；B心肌梗死→心衰④結(jié)局：肉芽組織取代→機(jī)化、包裹、鈣化；腦→囊腔（二）出血性梗死(hemorrhagicinfarct)條件：A雙重血液供應(yīng)或血管吻合支豐富B組織結(jié)構(gòu)疏松C高度淤血(常為先決條件)1肺原因：左心衰，肺淤血時(shí)，肺動(dòng)脈分支栓塞大體：暗紅，（肺）錐形病灶，肺膜表面有纖維素性滲出。后期肉芽組織機(jī)化，變灰白。鏡下：組織壞死＋彌漫性出血肺出血性梗死2腸病因：