護理分級與患者自理能力評估課件

WS/T431-2013衛(wèi)生行業(yè)標準

護理分級與患者自理能力評估存在問題及建議護理分級與自理能力評估《護理分級》制定的背景主要內(nèi)容2013-11-14頒布2014-05-01實施行業(yè)標準：根據(jù)《中華人民共和國標準化法》的規(guī)定：由我國各主管部、委（局）批準發(fā)布，在該部門范圍內(nèi)統(tǒng)一使用的標準，稱為行業(yè)標準。每個行業(yè)都制定有行業(yè)標準。行業(yè)標準分為：強制性標準、推薦性標準

一、《護理分級》制定的背景

背景

1954年，由北京協(xié)和醫(yī)院兩位護理前輩提出，根據(jù)病人的病情分“輕、重、?！比壸o理，是護理分級的初始。1982年，衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院規(guī)章制度》，提出“按照病人病情的輕重緩急”制定護理級別，護理級別分為”特級、一、二、三4個等級”，并明確了不同護理級別所對應(yīng)的護理措施，這項制度也成為了護士實施臨床護理的重要依據(jù)。

背景

2009年，衛(wèi)生部印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，提出“依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的生活自理能力”，確定4個護理級別，首次將患者的自理能力作為依據(jù)之一提出，但如何確定患者的自理能力，則沒有統(tǒng)一的標準。2013年，國家衛(wèi)計委下發(fā)《護理分級》行業(yè)標準，提出“依據(jù)疾病的輕重緩急和/或患者的自理能力”，確定4個護理級別，重點提出了病人自理能力的評估依據(jù)及標準。文獻研究：

影響“護理時間”的重要因素

1.自理能力2.疾病嚴重程度

自理能力越低

病情越重所需的護理時間越多

護理級別越高

二、護理分級與自理能力評估

1.范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。標準解讀

2.術(shù)語和定義

2.1護理分級

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。解釋：“和”：病情+自理能力“或”：在特定情況下考慮其中一種情況

標準解讀

為什么定義“護理分級”而不是“分級護理”？

護理分級：重點規(guī)定的是病人需要提供護理服務(wù)的等級標準，所以規(guī)定的如何進行分級。

分級護理：重點是規(guī)定了臨床護士要根據(jù)病人的護理級別，為病人提供相應(yīng)級別的護理。標準解讀

2.2自理能力在生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(ADL)

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動。2.4Barthel指數(shù)對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0-100.

標準解讀

3.護理分級3.1護理級別

依據(jù)患者病情和/或自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。

標準解讀

2009版與2013版對比----護理分級定義

2009版

患者在住院期間醫(yī)護人員根據(jù)“患者病情和生活自理能力”，確定并實施不同級別的護理。確定患者的護理級別，應(yīng)以患者的病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。2013版

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。

1.根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力等級。3.依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4.醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。

生活中個體照料自己的行為能力明確自理能力等級的分級方法3.2分級方法

患者入院后醫(yī)生：根據(jù)病情嚴重程度確定病情等級護士：根據(jù)Barthel指數(shù)總分確定自理能力等級和或確定“護理分級”（四級）醫(yī)生/護士：根據(jù)患者病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級2009版與2013版對比----3.3護理分級依據(jù)

2009版

2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

符合以下情況之一，可確定為特級護理：1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

特級護理刪除4條2009版與2013版對比----護理分級依據(jù)

2009版

2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

符合以下情況之一，可確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者。

一級護理明確提出自理能力重度依賴2009版與2013版對比----護理分級依據(jù)

2009版

2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。

符合以下情況之一，可確定為二級護理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

二級護理明確提出自理能力中度、輕度依賴2009版與2013版對比----護理分級依據(jù)

2009版

2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。

三級護理明確提出自理能力輕度、無需依賴

護理分級：病情等級/自理能力護理分級病情等級自理能力等級特級護理特級一級護理一級重度依賴二級護理二級中度依賴輕度依賴三級護理三級輕度依賴無需依賴

4.自理能力分級4.1分級依據(jù)采用“Barthel指數(shù)評定量表”對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

4.自理能力分級4.1分級依據(jù)采用“Barthel指數(shù)評定量表”對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

4.自理能力分級4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為四個等級：重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴

自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護

Barthel指數(shù)（Bl）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：0-100分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目選擇對應(yīng)的分值

安康市中心醫(yī)院住院患者Barthel指數(shù)評定量表科別：床號：姓名：診斷：序號項目評分標準評估日期(日/月)////1進食10獨立進食

5需部分幫助

0需極大幫助或完全依賴或留置胃管

2洗澡5獨立完成洗澡過程（不包括準備過程）

0在洗澡過程中需他人幫助

3修飾5自理（包括洗臉，刷牙、梳頭、剃須等）

0需他人幫助

4穿衣10自理（能穿脫衣服鞋襪、系扣子鞋帶、拉拉鏈等）

5需部分幫助

0需極大幫助或完全依賴他人

5控制大便10可控制大便（完全控制大便或自護造口）

5偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示

0完全失控（失禁或昏迷）

6控制小便10可控制小便（完全控制小便或自護造口）

5偶爾失控（每日＜1次，每周＞1次）或需他人提示

0完全失控，（失禁或昏迷或留置導(dǎo)尿管）

7如廁10自理（去廁所/解衣褲/擦凈/整理衣褲/沖水等）

5需部分幫助（需他人攙扶或幫助）

0需極大幫助或完全依賴他人

8床椅轉(zhuǎn)移15獨立完成（從椅子到床上，從床上到椅子上）

10需部分幫助(1人幫助或提醒)

5需極大幫助（2人幫助，能坐）

0完全依賴他人（不能坐）

9平地行走15平地行走45m（病房周圍，不走遠路，可用輔助器）

10需部分幫助（需1人體力或語言指導(dǎo)）

5需極大幫助

0完全依賴他人

10上下樓梯10獨立上下樓梯（上下一層樓梯，可用輔助器）

5需部分幫助（需要他人體力或言語指導(dǎo)）

0需極大幫助或完全依賴他人

Barthel總評分

自理能力分級（用A、B、C、D字母表示）

評估者簽字

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管

Barthel指數(shù)評定細則

1.進食

2.洗澡

5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分：在洗澡過程中需他人幫助

Barthel指數(shù)評定細則

3.修飾包括：洗臉，刷牙、梳頭、剃須等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助Barthel指數(shù)評定細則

4.穿衣包括：穿（脫）衣服/鞋襪系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等10分：可獨立完成5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定細則5.控制大便

10分：可控制大便5分：偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示0分：完全失控（失禁或昏迷）

Barthel指數(shù)評定細則

6.控制小便

10分：可控制小便5分：偶爾失控

（每日＜1次，每周＞1次）或需他人提示0分：完全失控（失禁或昏迷或留置導(dǎo)尿管）Barthel指數(shù)評定細則

7.如廁包括：去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定細則

8.床椅轉(zhuǎn)移床椅

15分：可獨立完成10分：需部分幫助5分：需極大幫助0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定細則

9.平地行走15分：可獨立在平地上行走45m

（病房周圍，不走遠路，可用輔助器）10分：部分幫助（需1人體力或語言指導(dǎo)）5分：需極大幫助0分：完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定細則

5分

10.上下樓梯10分：可獨立上下樓梯

（上下一層樓梯，可用輔助器）

5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人

Barthel指數(shù)評定細則

Barthel指數(shù)使用說明

1.應(yīng)記錄“患者能做什么”，而不是可能應(yīng)達到什么程度，其目的是確定在有無體力或智力幫助的情況下所獲得的自理程度，因此，如需提供任何人的幫助則表明患者不能自理；2.中度是指患者能提供所需力量的一部分；3.只要患者無需他人幫助，雖用輔助器也可納入自理類。思考題：評估自理能力等級患者趙大爺，可以自己吃飯、刷牙、洗臉、梳頭、刮胡子，可以控制大小便，拄拐可以平地行走45m，但需要家人幫助洗澡、穿衣、上廁所，稍微依賴家人幫忙床椅轉(zhuǎn)移，不可以上下樓梯。

barthel指數(shù)評估量表評估時間入院時、病情變化時、手術(shù)后所需時間約5-10分鐘評估方法

由評估者向患者發(fā)出動作指令，讓患者實際去做，直接觀察患者完成各項活動的能力。如洗漱、進餐等對某些不方便直接觀察的項目，可采用詢問方式進行了解和評估。如如廁、洗澡等直接觀察法間接詢問法barthel指數(shù)評估量表5.實施要求

臨床護士應(yīng)根據(jù)患者護理分級和醫(yī)生制定的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)應(yīng)根據(jù)患者的護理分級，安排具備相應(yīng)能力的護士

三、存在問題及建議問題一：護理分級由誰來制定？

調(diào)查：“目前你院的護理級別由誰制定？”醫(yī)生確定：占76%護士確定：4%醫(yī)護共同確定：20%

問題一：護理分級有誰來制定？

由醫(yī)生制定醫(yī)生更多的從患者病情考慮，缺乏對患者自理能力的評估；

由護士制定由于護士專業(yè)的相對局限性，存在對患者病情判斷不全面、不充分、甚至不正確的問題，對患者的安全存在一定隱患。

問題一：護理分級由誰來制定？

建議：

1.明確真正意義上護理分級的制定人。護理級別是醫(yī)生下達的醫(yī)囑，但一定是醫(yī)護人員共同參與的行為過程，無論誰制定都要以護理分級標準為依據(jù)。2.醫(yī)生必須掌握并重視“護理分級”標準。3.過渡期間做好醫(yī)護之間的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)生在制定及調(diào)整護理級別醫(yī)囑前，不僅重點考慮患者病情等級，同時應(yīng)參考護士對患者自理能力評估的等級護理人員應(yīng)及時做好對患者自理能力的評估及患者病情變化時的動態(tài)評估，并主動與醫(yī)生做好溝通。問題二：

護理級別的分類依據(jù)？調(diào)查：“目前你院護理級別的分類依據(jù)？”（多選）

以病情為依據(jù)：占100%以自理能力為