護理安全案例分析(護本)課件

護理安全案例分析討論

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2學時LearningContents護理安全事件分析討論如何規(guī)避風險保障安全護理安全意義LearningObjectives1、體悟護理安全重要意義。2、掌握如何規(guī)避風險保障患者安全。3、強化責任意識和自我防護理念?；颊甙踩嚓P概念1、醫(yī)療相關損害(healthcare-associatedharm)：在指定醫(yī)療服務計劃或提供醫(yī)療服務期間由醫(yī)療服務直接引起或間接相關的損害。2、損害（harm)：指機體結構不完整或功能不正?；蚣膊　p傷、殘障或死亡等導致的對個體生、心社會的有害影響。程度分為5級。3、意外(incident)：指引起或可能引起的對患者的不必要傷害的事件或情境。包括潛在失誤、無損害意外等。4、失誤(error)：是指未能執(zhí)行事先計劃的正確就制措施，或者執(zhí)行了錯誤措施，導致患者受傷害的風險增加?；颊甙踩嚓P概念--review損害：指機體結構不完整或功能不正?；蚣膊?、損傷、殘障或死亡等導致的對個體生、心社會的有害影響。程度分為：無損害輕微損害中度損害嚴重損害死亡患者安全相關概念意外：可能的風險情境：如忙碌的ICU,門診輸液室潛在失誤：如備錯藥物無損害意外：如護士發(fā)錯藥，但藥物對患者無影響有損害意外（不良事件）是指意外事件發(fā)生并對患者造成了傷害如輸錯血型導致溶血反應。護理不良事件：因護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。案例

未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程

一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的針沒扎上，負責任的為女孩靜脈輸液。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪護皮膚和眼睛發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。分輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑→護士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液→責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間→護士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。事件4：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。分析原因:1、護士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。2、是未及時巡視病房。事件5、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。事件6、

2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。事件7、一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。事件8、醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒皮膚大面積燙傷后致死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。事件9、一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。事件10、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結果批評該名護士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監(jiān)督年資較淺護理人員。某婦女病人患子宮肌瘤需要手術切除，由某麻醉醫(yī)生帶領一進修醫(yī)生負責麻醉工作。術中病人血壓突然下降，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是失血過多所致,麻醉醫(yī)生即囑進修醫(yī)生持該病人的病歷和領血單到血庫領血。血庫檢驗士接過領血單，沒有按規(guī)定進行查對，又將進修醫(yī)生講的婦科聽成骨科，遂將為骨科病人準備的兩袋“B”型血交給進修醫(yī)生。進修醫(yī)生回到手術室后，將兩袋血和病人的配血檢驗單及病歷都交給麻醉醫(yī)生核對。未落實輸血查對制度麻醉醫(yī)生誤認為血庫人員和進修醫(yī)生已經(jīng)查對過，于是違反查對制度，自己看都沒看就將血液輸給了病人。該病人的血型為“O”型，在輸入80毫升時，病人出現(xiàn)血壓下降、寒顫、皮疹等異?，F(xiàn)象。麻醉醫(yī)生考慮為一般輸血反應，給病人注射了地塞米松抗過敏，并且暫停輸血。

經(jīng)過一段時間的觀察，發(fā)現(xiàn)病人的血壓仍降而不升。失血量已達1000毫升，故考慮為失血過多所致，于是再次給病人輸入了200毫升“B”型全血。

過一段時間，病人情況更嚴重，麻醉醫(yī)生囑進修醫(yī)生再去血庫取血，經(jīng)血庫另一值班人員的仔細查對，發(fā)現(xiàn)錯發(fā)、錯輸了血液。此時病人面然蒼白；血壓下降，已進入休克狀態(tài)。

未落實輸血查對制度醫(yī)院領導迅速組織搶救，但搶救無效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉醫(yī)生、進修醫(yī)生、血庫檢驗士均沒有執(zhí)行查對制度，這是一種對工作不負責任的過失，造成了非常嚴重的后果。交大一附院黨委副書記馬辛格在媒體面前，鞠躬向患者及其家屬道歉未落實輸血查對制度

案例未落實查對制度

某醫(yī)院護士，在執(zhí)行“氯化鈉灌腸”的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)定認真核查，將沒有標簽的試劑瓶中的液體順手取來，當作氯化鈉為病人灌腸。結果病人迅速出現(xiàn)窒息征象，沒來得及搶救即死亡。后經(jīng)查實，無簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種劇毒性化學試劑可使紅細胞喪失攜氧功能，導致機體各臟器嚴重缺氧而迅速死亡。該護士如果能執(zhí)行查對制度，不盲目使用沒有標簽的藥物，這起事故是完全可能避免的。某衛(wèi)生院值班醫(yī)生，收治了一名大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，第一瓶液體滴完，病人家屬找醫(yī)生接下一瓶液體。醫(yī)生睡眠惺松，在昏暗的房間中信手拿起一個葡“葡萄糖”液瓶，以為是那瓶已事先加入抗生素準備繼續(xù)給病人用的液體，換好輸液體，繼續(xù)給病人滴注。大約十分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的酒精誤輸給病人了。如果值班醫(yī)生稍加查對，這起嚴重的事故就不會發(fā)生了。

案例未落實查對制度

護理不良事件的發(fā)生原因：1、責任心不強，對病人關愛不夠。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素。海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心?！笆录钡慕梃b與警示意義

。300起未遂先兆1000起事故隱患29次輕微事故嚴重事故如何規(guī)避護理風險？患者存在的不安全因素及措施

墜床

床欄+家屬留陪

床欄保護性約束燙傷熱水袋的使用熱水瓶位置班班交接護士指導

水溫﹤50℃患者存在的不安全因素及措施患者存在的不安全因素及措施患者不安全因素及措施患者不安全因素及措施不請假外出或老年人出現(xiàn)意外或丟失??:???????安全宣教外出請假留取聯(lián)系方式巡視陪護安全管理患者不安全因素及措施?靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、

疼痛的危險對靜脈輸液患者應加強巡視，防止液體外滲告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應及時按呼叫器（護士應加強巡視）輸液過程中出現(xiàn)輸液反應，應及時停止輸液，并根據(jù)病情配合醫(yī)生進行觀察處理。必要時留存液體和輸液器送檢驗科檢驗。認真查對05六月202338護理安全的自我保護如何實現(xiàn)自我保護：1.高度的責任意識2.遵守規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程3.不斷學習有扎實的護理專業(yè)知識4.精湛而嫻熟的技術操作5.寫好臨床護理記錄6.掌握原則7.忠誠老實、實事求是8.科學的工作態(tài)度05六月202339護理安全的自我保護

護理工作面對著“人”這一特殊的服務對象，護理差錯事故直接關系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)事故，差錯造成的損失將是無法換回和彌補的。高度的責任意識05六月202340:

不認真交接班,不執(zhí)行查對制度,而打錯針,發(fā)錯藥,發(fā)生褥瘡等這些都是極不應該發(fā)生的責任錯誤。

護理安全的自我保護遵守規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程05六月202341

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，護士不僅要受過專業(yè)正規(guī)的學習和訓練，還要在實踐中，勤奮學習，不斷提高和更新自己的專業(yè)知識以適應發(fā)展中的工作需要。護理安全的自我保護不斷學習擁有扎的護理專業(yè)知識05六月202342

護理工作很多具體工作都是由護士親手操作完成的，達到治療目的。

護理安全的自我保護精湛而嫻熟的技術操作05六月202343

臨床護理記錄它不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，在法律上有不容忽視的重要性。護理安全的自我保護寫好臨床護理記錄05六月202344

護士要明確自己的職業(yè)功能范圍，對疑難問題，及時請教、匯報、不擅自盲目處理。護理安全的自我保護掌握原則05六月202345

一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)生護士長或在場護士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。護理安全的自我保護忠誠老實、實事求是05六月202346

嚴格遵守科學的方法，保持科學的工作作風,不接受病人或家屬的無理要求,不受病人或家屬的封建迷信干擾。護理安全的自我保護科學的工作態(tài)度保障患者安全的舉措

采取一切能夠降低患者在住院過程中發(fā)生不良事件危險的措施和過程遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守學習法律法規(guī)，提高法律意識加強三基訓練，提高服務能力嚴格執(zhí)行制度，杜絕不良事件注重安全督查，落實患者安全目標加強防范，健全預警報告機制（一）加強職業(yè)道德教育，履行職業(yè)操守

醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育是一項長期而持久的經(jīng)常性工作，醫(yī)、護人員須具有以下特殊人格，即：

生理及心理的健康；高度的警覺性；熟練的技能；優(yōu)雅的風度；對病人體貼；工作合作；令人愉快的態(tài)度；良好的文化背景滿足于所任的工作牢固的職業(yè)責任。護理工作是藝術、文化、科學的結合做好護理工作要有：藝術家的手科學家的腦運動員的腿慈母的眼教師的口才博愛的胸懷（二）加強法律知識教育，提高法律意識安全護理與法律有密切的關系，因此對護理人員經(jīng)常進行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質(zhì)量第一”，依法施護的觀念和自我保護意識。定期組織護士進行護理安全管理的專題講座，學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《護理核心制度》、《護理差錯標準及處理方法》、及《各種意外事件的應急預案》等與護理安全管理有關的法律法規(guī)。反復灌輸，讓護理人員在認識上提高、思想上統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，為病人提供安全的護理。（三）加強三基訓練，提高服務能力定期組織科室業(yè)務學習、護理查房，對護理人員進行“三基理論”考試，不斷拓寬知識面，更新觀念；對護理操作技能進行考核，讓每位護士均能準確、熟練、規(guī)范的完成護理操作，及時了解專業(yè)發(fā)展動態(tài)，不斷更新自我，不斷積累豐富臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)敏銳的觀察力，及時預測和發(fā)現(xiàn)病情變化，從根本上保證護理安全的落實。（四）強化制度建設，杜絕不良事件護理基本制度護理核心制度分級護理制度值班交接班制度查對制度給藥注射“三查八對一注意”醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對、每周總查對搶救制度┅┅牢記并執(zhí)行制度

●交接班制度●查對制度：▼電腦醫(yī)囑查對制度▼服藥、注射、輸液查對制度▼輸血查對制度▼手術查對制度▼新生兒查對制度

護理風險管理制度●病房管理制度●護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度●一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理與措施●護理缺陷登記報告制度護理風險管理制度●搶救工作制度●科室藥品與設備保管制度●護理會診制度●安全護理查房制度●護士長夜間值班制度●無菌操作與消毒隔離制度●醫(yī)療事故、意外事件處理與報告制度、●無菌操作與消毒隔離制度。護理風險管理制度05六月202358護理緊急風險預案與程序1.患者自殺后的應急預案2.患者墜床/摔倒時的應急預案3.患者外出或外出不歸時的應急預案4.患者突然發(fā)生猝死時應急程序05六月202359意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急預案與程序1.停水和突然停水的應急程序2.停電和突然停電的應急程序3.失竊的應急預案程序4.遭遇暴徒的應急程序5.火災的應急程序

加強醫(yī)患溝通。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患溝通在整個診療過程中越來越重要。如何解決好患者在住院過程中出現(xiàn)的各種負面情緒及心理問題，起到藥物治療而起不到的作用，就需要醫(yī)護人員在工作中做大量的心理疏導。護理工作中普遍存在著護士就是服藥、打針、測血壓、測體溫。俗話說“三分治療，七分護理”，其中很重要的一部分是患者的心理護理，至于如何做好患者的心理護理，怎樣與患者溝通可有可無，沒有得到充分的重視。因此我們需要轉(zhuǎn)變觀念，重視患者的心理護理。態(tài)度真誠，做到心靈溝通最重要的是以誠待人。對待患者要平等，不能說謊話、譏笑、鄙視或華而不實、高高在上。醫(yī)護人員的眼睛、手勢等一切言行都表達內(nèi)心活動，患者是很敏感的，在無聲中就會與醫(yī)護人員進行溝通。因此醫(yī)護人員一言一行、一舉一動對患者的影響是非常大的。醫(yī)、護人員的情緒穩(wěn)定對患者起著潛移默化的作用，熱情微笑、舉止文靜、談吐不俗、操作認真無形之中給患者一種溫馨、圣潔和心理安慰，這本身就是一種良好的溝通。創(chuàng)造良好的環(huán)境和選擇適當?shù)臅r間良好的環(huán)境和適當?shù)臅r間都是醫(yī)、護人員與患者溝通的重要因素，要掌握患者的心理狀態(tài)與時間節(jié)律的關系，選擇最佳時機與患者溝通，必將起到事半功倍的效果。如有的患者喜歡在談笑中進行溝通，有的患者人喜歡安靜的環(huán)境與人交談，調(diào)動患者的積極性還有的患者不愿在別人面前談論自己的疾病，對于這些患者醫(yī)、護人員在工作中應隨機應變，不一定非要專門拿出一定時間與患者交談。在整個診療、護理過程中，隨時隨地了解患者的思想變化和對疾病的態(tài)度，在適當?shù)沫h(huán)境時間，有

針對性的進行溝通。（五）加強防范，健全預警報告機制安全_預防為主作為管理者凡事有預見性，努力作到“三預”、“四抓”，即：預查、預想、預防和抓容易出差錯的人、時間、環(huán)節(jié)、部門，這樣才能有針對性的進行超前教育和超前監(jiān)督。積極倡導，鼓勵護理人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，及時糾偏糾錯，持續(xù)改進和提高，讓大家在別人的教訓中積累經(jīng)驗，不斷成長。2023/6/565差錯發(fā)生以后，護理管理者不要把問題只推給個人，應該系統(tǒng)地分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消除護理安全系統(tǒng)疏漏，提高護士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)。標本兼治護理質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線如臨深